Febra și hipertermia (2)

Să continuăm mica introducere la "temperatură"...

Ştiinţa şi arta medicinei se îmbină în diagnosticul unei boli febrile, în nici o situaţie clinică o anamneză mai meticuloasă nu este mai importantă.

Din start trebuie acordată o atenţie extremă cronologiei simptomelor în relaţie cu utilizarea medicamentelor (incluzând medicamentele ce au putut fi administrate fără prescripţia medicului, care se constituie într-o practică curentă a pacienţilor) sau tratamente cum ar fi procedurile chirurgicale sau stomatologice.

Suplimentar, este necesară evaluarea exactă a naturii oricărui material protetic şi/ sau implant. O anamneză ocupaţională atentă trebuie să includă expunerea la animale, gaze toxice, agenţi infecţioşi şi potenţiali, posibili antigeni sau contact cu alţi indivizi febrili sau infectaţi acasă, la locul de muncă sau la şcoală. Un istoric al zonelor geografice în care pacientul a locuit şi un istoric al călătoriilor trebuie să includă deplasările în timpul serviciului militar.

Trebuie determinate obiceiurile neobişnuite, particularităţi ale dietei (precum carne crudă sau "în sânge", peşte crud, lapte sau brânzeturi nepasteurizate) sau contactul cu animale de casă, trebuie stabilite şi practicile şi orientarea sexuală, inclusiv precauţiile utilizate sau omise.

Atenţia trebuie îndreptată spre utilizarea de tutun, marijuana, droguri intravenoase sau alcool, traumatisme, muşcături de animale, muşcături de căpuşă sau alte insecte, transfuzii anterioare, imunizări, alergii medicamentoase sau hipersensibilităţi.

Un istoric familial atent trebuie să cuprindă date despre membri ai familiei care au contactat tuberculoză, alte boli febrile şi infecţioase, artrită sau boli de colagen, sau simptomatologie familială neobişnuită, cum ar fi surditate, urticarie, febră şi poliserozite, dureri osoase sau anemie. La fel, originea etnică poate fi esenţială.

De exemplu, negrii au un risc mai mare decât persoanele de alte rase de a prezenta hemoglobinopatii, turcii, arabii, armenii şi evreii au risc mare de a avea febră familială mediteraneană, etc.

Febra poate fi susţinută, intermitentă, remitentă şi recurentă. O febră susţinută este cea în care creşterea de temperatură este persistentă, cu variaţii minime.

În febra remitentă există o exagerare a ritmului circadian normal şi când această variaţie este extrem de accentuată, febra este denumită hectică sau septică. Tipurile intermitent, hectic şi septic sunt frecvente în infecţiile profunde sau sistemice, în stări maligne şi febre medicamentoase. Când febra hectică apare zilnic, se utilizează uneori termenul de "cotidiană". Febra remitentă, în care temperatura scade în fiecare zi, dar nu până la valori normale, este tipică tuberculozei, bolilor virale, multor infecţii bacteriene şi unor stări febrile neinfecţioase.

La nou-născuţi, bătrâni, pacienţi cu insuficienţă renală sau hepatită cronică, pacienţii aflaţi în tratament cu glucocorticoizi sau cu şoc bacteriemic, hipotermia poate fi un semn de infecţie severă, aceste persoane nereuşind să genereze febră.

În febra recurentă, episoadele febrile sunt separate de intervale de temperatură normală şi când paroxismele apar în prima şi a treia zi, febra se numeşte terţiară. Plasmodium vivax (una din cele şase "surse" ale malariei) produce febră terţiară.

Febra cuaternară este asociată cu paroxisme în prima şi a patra zi şi se întâlneşte în infecţii cu Plasmodium malarie (principala "sursă" a malariei). Alte stări febrile recurente apar în infecţiile cu Borrelia şi în febra dată de muşcătura de şobolan, ambele fiind asociate cu perioade de febră, urmate de perioade febrile de mai multe zile şi apoi de reapariţia zilelor febrile. Febra Pel-Ebstein, cu perioade febrile de 3 - 10 zile, urmate de perioade afebrile de 3 - 10 zile, este clasică pentru boala Hodkin şi alte limfoame. Alt tip de febră este cea din neutropenia ciclică, în care febra apare la fiecare 21 de zile şi este însoţită de neutropenie.

În ceea ce priveşte tipurile de febră, utilizarea largă a antipireticelor, glucocorticoizilor şi antibioticelor poate complica identificarea, inclusiv se ajunge ca "febra clasică" să fie greu observabilă. Cu toate acestea, unele tipuri sunt clinic utile. În timp ce variaţia circadiană a temperaturii este păstrată şi accentuată în cele mai multe stări febrile, o inversare a acestei variaţii poate fi observată în febra tifoidă şi în tuberculoza diseminată.

Disocierea temperatură-puls (bradicardie relativă) este întâlnită în febra tifoidă, ca şi în bruceloză, leptospiroză, unele stări febrile medicamentoase şi multe stări febrile provocate. Bradicardia în prezenţa febrei poate semnifica, de asemenea, tulburări de conducere cardiacă, ca în cazul reumatismului articular acut, bolii Lyme, miocarditei virale sau abceselor inelelor valvulare ce pot complica endocardita bacteriană.

În ceea ce priveşte examenul fizic, acesta trebuie repetat, meticulos, la intervale regulate, toate semnele vitale fiind relevante. Temperatura poate fi măsurată oral sau rectal, dar trebuie menţinut acelaşi loc de măsurare. Temperatura axilară este cunoscută ca fiind înşelătoare, la fel ca temperatura orală după ingestia de băuturi calde sau reci, fumat sau hiperventilaţie.

În unele cazuri, pacienţii sunt examinaţi cu atenţie în momentul evaluării iniţiale, dar apoi accentul este deplasat spre datele de laborator şi alte proceduri diagnostice. Trebuie acordată o atenţie particulară unei examinări fizice zilnice (uneori chiar frecvent), până când diagnosticul este cert şi răspunsul anticipat a fost obţinut.

Trebuie acordată o atenţie specială a tegumentelor, ganglionilor limfatici, ochilor, paturilor unghiale, aparatului cardiovascular, toracelui, abdomenului, aparatului musculo-scheletic şi sistemului nervos. Examinarea rectală este obligatorie. Penisul, prostata, scrotul şi testiculele trebuie examinate atent, iar prepuţul, dacă există, trebuie retractat. Examinarea pelvină trebuie să fie parte a oricărui examen fizic complet în cazul femeilor.

Din punct de vedere al investigaţiilor de laborator, există puţine semne şi simptome în medicină care să ridice atâtea posibilităţi diagnostice ca febra. Dacă anamneza, circumstanţele epidemiologice sau examenul fizic sugerează mai mult decât o simplă infecţie virală sau o faringită streptococică, fiind recomandate investigaţii de laborator.

Ritmul şi complexitatea testelor cerute vor fi influenţate de evoluţia afecţiunii, considerentele diagnostice şi statusul imun al gazdei. Dacă semnele sunt focale sau dacă anamneza, datele epidemiologice şi examenul clinic sugerează un anumit diagnostic, atunci investigaţiile de laborator pot fi ţintite. Dacă febra este nediferenţiată, "plaja diagnostică" trebuie lărgită şi este necesară urmărirea anumitor recomandări, prezentate în continuare.

Este îngrijorător cât de frecvent se apelează la prescripţii "de rutină", "obişnuite" pentru antipiretice (cum ar fi acetaminofen), în cazul unei temperaturi ce depăşeşte un nivel arbitrar, întâlnindu-se, de asemenea, frecvent, pacienţi conştienţi, alerţi, dar cu disconfort accentuat şi cu frisoane puternice. Astfel de terapii au indicaţiile lor adecvate, dar sunt frecvent utilizate fără un raţionament terapeutic. Astfel că, prima decizie ce trebuie luată este aceea de a stabili dacă o temperatură ridicată este febră sau hipertermie.

Hipertermia este o creştere a temperaturii centrale, fără creşterea pragului de reglare hipotalamică. Hipotermia este datorată cel mai frecvent disipării inadecvate a căldurii, deşi mult mai rar cauza primară este producţia excesivă de căldură, cu o disipare inadecvată pentru a o compensa.

Atacul de căldură, cauzat de insuficienţa termoreglării, în asociere cu un mediu înconjurător cald, poate fi constatat în efort sau fără efort. Atacul de căldură de efort apare la indivizii tineri, care fac eforturi la temperaturi ambiante şi/ sau la umidităţi care sunt mai mari decât cele normale.

Chiar la indivizii normali, deshidratarea sau folosirea medicamentelor obişnuite (de exemplu, antihistaminice în exces cu efecte secundare anticolinergice) pot ajuta la precipitarea atacului de căldură de efort. Atacul de căldură clasic în lipsa efortului apare tipic la indivizii în vârstă, în special în timpul valurilor de căldură.

Persoanele vârstnice, cele ţintuite la pat, cele ce iau medicamente anticolinergice, antiparkinsoniene sau diuretice şi indivizii cu o ventilaţie deficitară sau cei din mediile cu aer condiţionat sunt cei mai susceptibili.

Hipertermia indusă de medicamente a devenit din ce în ce mai obişnuită ca rezultat al folosirii crescute a medicamentelor psihotrope prescrise sau a celor ilegale. Hipertemia indusă de medicamente poate fi cauzată de inhibitorii de monoaminooxidază, antidepresivele triciclice, de amfetamine şi de folosirea în afara legii a fenciclidinei, acidului lisergic dietilamidic (LSD), sau a cocainei. Hipertermia malignă este o anomalie moştenită a reticulului sarcoplasmic din muşchiul scheletic, care duce la o creştere rapidă a nivelurilor calciului intracelular, ca răspuns la halotan şi alte anestezice inhalatorii sau la succinilcolină.

Temperatura ridicată, metabolismul muscular crescut, rigiditatea, rabdomioliza, acidoza şi instabilitatea cardiovasculară apar rapid. Încetarea anesteziei şi administrarea de dantrolen sodic sunt terapiile cu indicaţie imediată.

Sindromul neuroleptic malign poate apărea la administrarea de fenotiazine şi alte medicamente, cum ar fi haloperidol, şi se caracterizează prin rigiditate musculară, disfuncţie autonomă şi hipertermie. Această tulburare pare să se datoreze inhibiţiei receptorilor centrali dopaminergici din hipotalamus, ducând la creşterea producerii de căldură şi la scăderea disipării de căldură. Tireotoxicoza şi feocromocitomul pot, de asemenea, determina creşterea termogenezei.

O temperatură centrală crescută la un pacient cu risc de hipertermie (datorată expunerii în mediu sau tratamentului cu medicamente anticolinergice sau neuroleptice, antidepresive triciclice, succinilcolină sau halotan), împreună cu semne clinice adecvate (tegumente uscate, halucinaţii, delir, dilataţie pupilară, rigiditate musculară şi/ sau creşteri ale nivelurilor de creatin fosfokinază) este caracteristică pentru hipertermie. Încercarea de a coborî pragul de reglare deja normal al hipotalamusului are o eficienţă mică.

Răcirea fizică prin udare, frecţii, pături umede şi reci şi chiar băi de gheaţă trebuie realizată imediat, împreună cu administrarea de agenţi farmacologici adecvaţi (cum ar fi dantrolen în cazul hipertermiei maligne sau a sindromului neuroleptic malign sau fiziostigmină pentru supradozele de antidepresivele triciclice).

Dacă răcirea prin mijloace externe este insuficientă, răcirea internă poate fi obţinută prin lavaj gastric sau peritoneal cu soluţii saline de gheaţă. În circumstanţe extreme, se poate face hemodializă sau chiar bypass cardiopulmonar, cu răcirea sângelui.

În hiperpirexie (temperatură mai mare de 41 grade Celsius), tratamentul cu antipiretice este clar indicat şi răcirea fizică în timpul restabilirii pragului de reglaj hipotalamic prin antipiretice va accelera procesul. Antipireticele suprimă, de asemenea, şi simptomele constituţionale care însoţesc febra (mialgii, frisoane, cefalee).

Cu toate acestea, pentru febra mică sau moderată, există puţine date care să arate că este dăunătoare sau că terapia antipiretică este benefică, cu excepţiile menţionate legate de copiii cu crize convulsive febrile, femeilor gravide şi pacienţilor cu funcţie cardiacă, pulmonară sau cerebrală alterată.

Temperatura este de multe ori scăzută inutil şi prescripţiile antipiretice "de rutină" pot masca informaţiile clinice importante obţinute din urmărirea variaţiei curbei febrile a pacientului. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) şi glucocorticoizii pot masca caracterele inflamatorii ale unei infecţii localizate, împiedicând astfel detectarea ei şi chiar provocând diseminarea. În plus, medicamentele însele pot da reacţii adverse.

Şi, pentru a finaliza, mai am câte ceva de spus despre starea septică. Ea se defineşte ca dovada unei infecţii cu un răspuns sistemic. Sindromul septic se referă la un răspuns sistemic suficient pentru a produce disfuncţia unui organ, iar şocul septic este sindromul septic asociat cu hipotensiune. În aceste cazuri instituirea terapiei medicale are caracter de urgenţă, cauzele de producere a acestora fiind multiple şi consecinţele fiind din cele mai grave.

Nu există o zi a celor "trei ceasuri rele"! Pentru mine, zilele de marţi mi-au adus multe daruri remarcabile! Aşadar, vă urez să aveţi o zi plină de daruri remarcabile!

Dorin, Merticaru