Febra și erupțiile/ Eritemul

Pacientul cu boală acută cu febră şi erupţiile/ eritemul/ rash-ul reprezintă o provocare diagnosticată pentru medici. Apariţia distinctă a unei erupţii în concordanţă cu un sindrom clinic poate facilita o diagnosticare promptă şi instituirea unei terapii salvatoare sau a unor intervenţii pentru controlul infecţiilor.

O anamneză amănunţită a pacienţilor cu febră şi erupţii/ eritem/ rash include următoarele informaţii importante: statusul imun, medicamentele luate în cursul lunii precedente, istoricul detaliat al călătoriilor, starea de imunizare, contactul cu animalele de casă sau cu alte animale, muşcături de animale sau artropode în antecedente, existenţa anomaliilor cardiace, prezenţa materialelor protetice, contactul recent cu indivizi bolnavi şi expunerea la boli cu transmitere sexuală.

Anamneza trebuie să includă, de asemenea, locul de debut al rash-ului, direcţia lui şi viteza de răspândire. O examinare fizică minuţioasă acordă atenţie sporită rash-ului, cu evaluarea şi definirea precisă a trăsăturilor lui caracteristice.

Întâi este decisiv să se determine tipul leziunilor care formează erupţia. Maculele sunt leziuni netede, definite ca o zonă de culoare modificată (adică un eritem ce dispare prin vitropresiune). Papulele sunt leziuni reliefate, solide, cu un diametru mai mic de 5 milimetri, plăcile sunt leziune mai mari de 5 milimetri în diametru, cu o suprafaţă netedă, în platou, iar nodulii sunt leziuni mai mari de 5 milimetri în diametru, cu o configuraţie relativ rotundă.

Plăcile (urticaria, "blânda") sunt leziuni de tip papule roz-pal şi pot apărea rotunde (ca un inel), pe măsură ce se măresc (plăcile clasice, nevasculare, fiind tranzitorii, persistând doar 24-48 de ore în orice zonă ar apărea). Veziculele (mai mici de 5 milimetri) şi bulele (mai mari de 5 milimetri) sunt leziuni circumscrise, reliefate, ce conţin lichid.

Pustulele sunt leziuni reliefate conţinând exudat purulent, infecţiile veziculare precum varicela sau herpes-ul simplex putând evolua spre pustule. Purpura nepalpabilă este o leziune netedă, care este datorată sângerării din interiorul tegumentului şi se clasifică în peteşii, leziuni purpurice cu diametrul este mai mic de 3 milimetri, şi echimoze, dacă diametrul este mai mare de 3 milimetri.

Purpura palpabilă este o leziune reliefată, care se datorează inflamaţiei peretelui vascular (vasculită) cu hemoragie ulterioară. Alte trăsături caracteristice ale rash-urilor includ forma lor (respectiv inelară sau în ţintă), dispunerea leziunilor şi distribuţia lor (respectiv central sau periferic).

Vom trece acum în revistă erupţiile/ rash-urile care reflectă boli sistemice, fără a include erupţiile tegumentare localizate (cum ar fi celulita, impetigo) care pot fi, de asemenea, asociate cu febră, ele urmând a fi clasificate pe baza morfologiei şi distribuţiei leziunilor. În scopuri practice, acest sistem de clasificare se bazează pe aspectele clinice ale celor mai tipice boli.

Cu toate acestea morfologia poate varia pe măsură ce rash-urile evoluează şi aspectul bolilor cu rash-uri este supus multor modificări. Bolile febrile cu rash pot fi clasificate după tipul erupţiei: maculopapular distribuită central, eritematoasă descuamativă confluentă, veziculobuboasă, urticariană, nodulară şi purpurică distribuite periferic.

Vom aborda mai întâi erupţiile maculopapulare distribuite central. Rash-urile distribuite central, în care leziunile apar în primul rând pe trunchi, sunt cele mai obişnuite tipuri de erupţie. Rash-ul din pojar (rujeola) începe la linia de demarcaţie a părului după 2 - 3 zile de boală şi se extinde inferior pe tot corpul, evitând palmele şi plantele.

Iniţial apar leziuni discrete eritematoase, care devin confluente pe măsură ce rash-ul se extinde. Petele lui Koplik (leziuni albe sau albăstrui de 1 - 2 mm cu un halou eritematos ce apar pe mucoasa bucală) sunt patognomonice pentru pojar şi sunt în general observate în timpul primelor 2 zile de simptome.

Ele nu trebuie confundate cu petele lui Fordyce (glande sebacee ectopice), care nu au halouri eritematoase şi se găsesc în cavităţile bucale ale indivizilor sănătoşi. Petele lui Koplik pot fi acoperite parţial de exantemul din pojar. Rubeola se extinde inferior de la limita de demarcaţie a părului.

Totuşi, spre deosebire de pojar, rash-ul rubeolei tinde să dispară din zonele afectate iniţial pe măsură ce migrează şi poate fi pruriginos. Petele lui Forchheimer (peteşii palatine) pot apărea, dar sunt nespecifice, deoarece ele pot apărea şi în mononucleoză şi în scarlatină. Adenopatia retroauriculară şi suboccipitală şi artrita apar frecvent la adulţii cu rubeolă.

Contactul femeilor gravide cu indivizii bolnavi trebuie evitat, întrucât rubeola determină malformaţii congenitale severe. Numeroase tulpini de enterovirusuri, în principal echovirusuri şi coxsackievirusuri, determină sindroame nespecifice cu febră şi erupţii, care pot mima rubeola şi pojarul.

Atât mononucleoza infecţioasă, cauzată de virusul Epstein-Barr, cât şi infecţia primară cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) pot prezenta, de asemenea, faringită, limfadenopatie, şi un examen nespecific maculopapular.

Rash-ul din eritemul infecţios (determinat de parvovirusul uman B19) afectează în primul rând copiii în vârstă de 3 până la 12 ani. El apare după rezoluţia febrei ca un eritem decolorabil strălucitor pe obraji ("obraji pălmuiţi"), cu paloare periorală.

Un rash mai difuz (adesea pruriginos) apare în ziua următoare pe trunchi şi extremităţi şi apoi se transformă rapid într-o erupţie reticulară dantelată, care se poate mări sau micşora (în special cu variaţia temperaturii) mai mult de 3 săptămâni. Adulţii cu această infectare au frecvent artrită iar hidropsul fetal poate apărea în asociere cu această condiţie la femeile gravide.

Exantemul subit (roseola) este foarte frecvent printre copiii cu vârste sub 3 ani. Ca în eritemul infecţios, rash-ul apare de obicei după ce febra a scăzut. El constă din macule roz-trandafirii de 2 - 3 mm şi din papula care rar fuzionează, apărând iniţial pe trunchi şi uneori la extremităţi (ocolind faţa) şi care se decolorează în 2 zile.

Deşi reacţiile la medicamente au multe manifestări, inclusiv urticarie, erupţiile exantematoase induse medicamentos sunt foarte frecvente şu uneori dificil de diferenţiat de exantemele virale. Erupţiile provocate de medicamente sunt de obicei mai intens eritematoase şi pruriginoase decât exantemele virale, dar nu se poate pune bază pe această diferenţiere.

O anamneză menţionând medicaţii noi şi absenţa prostraţiei poate ajuta la distingerea rash-ului medicamentos de o erupţie sau altă etiologie. Rash-ul poate persista până la 2 săptămâni după ce administrarea agentului cauzator este întreruptă.

Anumite populaţii sunt mai predispuse la dezvoltarea rash-urilor decât altele. Dintre pacienţii infectaţi cu HIV, 50 până la 60% dezvoltă un rash ca răspuns la medicamentele cu sulf, sau 50 până la 100% din pacienţii cu mononucleoză cauzată de virusul Epstein-Barr dezvoltă rash la administrarea ampicilinei.

Bolile cauzate de rickettsii trebuie luate în considerare la evaluarea indivizilor cu erupţii maculopapulare distribuite central. Contextul obişnuit pentru tifosul epidemic este o zonă de război sau de dezastru natural, în care oamenii sunt expuşi păduchilor.

Tifosul endemic sau leptospiroza (cauzată de o spirochetă) poate fi întâlnit în mediile urbane, unde se înmulţesc rozătoarele. Unele erupţii maculopapulare distribuite central au caracteristici distinctive.

Eritemul cronic migrator (ECM), rash-ul din boala Lyme, se manifestă tipic ca plăci inelare singulare sau multiple. Leziunile netratate de ECM de obicei dispar într-o lună, dar pot persista mai mult de un an. Eritemul marginat, rash-ul reumatismului articular acut are o evoluţie distinctivă cu mărirea şi mutarea leziunilor inelare tranzitorii.

Bolile vasculare de colagen pot determina febră şi rash. Pacienţii cu lupus eritematos dezvoltă în mod tipic o erupţie eritematoasă, bine conturată cu o distribuţie în fluture pe obraji (rash malar), precum şi multe manifestări tegumentare. Boala Still se manifestă ca un rash trecător de culoare roz-portocalie pe torace, care coincide cu vârfurile febrile.

Erupţiile periferice seamănă prin aceea că sunt mai proeminente la periferie sau încep în zonele periferice (sacrale) înainte de a se extinde centripet. Rash-ul din sifilisul secundar, care poate fi difuz dar este proeminent pe palme şi plante, trebuie luat în considerare ca diagnostic diferenţial cu pitiriazis-ul rozat, în special la pacienţii activi sexual.

Pojarul atipic este observat la indivizii cu pojar, care au primit vaccinul cu virus mort. Leziunile clasice în ţintă ale eritemului multiform apar simetric pe coate, genunchi, palme şi plante. În cazuri relativ severe, aceste leziuni se pot extinde difuz şi pot implica suprafeţe mucoase. Leziunile pot apărea pe mâini şi picioare în endocardită.

Eritemele descuamative confluente constau din eritem difuz, frecvent urmat de descuamare. Erupţiile cauzate de Streptoccocus grup A sau de Staphylococcus aureus sunt mediate de toxine. Anumite trăsături ale bolii pot fi sugestive pentru diagnostic. Scarlatina de obicei urmează faringitei, pacienţii au faţa roşie, limba zmeurie şi peteşii accentuate în plicile corpului (liniile Pastia).

Boala Kawasaki se prezintă la populaţia pediatrică cu fisuri ale limbii, limbă zmeurie, conjunctivită, adenopatie şi uneori anomalii cardiace. Sindromul de şoc toxic streptococic se manifestă cu hipotensiune, insuficienţă pluriorganică şi, frecvent, cu o infecţie severă streptococică de grup A (de exemplu, fasceita necrozantă).

Sindromul de şoc toxic stafilococic se prezintă de asemenea cu hipotensiune şi insuficienţă pluriorganică, dar se înregistrează de obicei numai o colonizare cu Streptoccocus aureus şi nu cu o infecţie severă. Sindromul stafilococic al pielii opărite este observat în primul rând la copii şi la adulţii imunocompromişi.

Eritemul generalizat este adeseori evident în timpul prodromului de febră şi indispoziţie, sensibilitatea profundă a pielii este păstrată. În stadiul exfoliativ, pe piele poate fi introdusă formarea bulelor prin presiune laterală uşoară (semnul Nikolski).

Într-o formă uşoară, o erupţie scarlatiniformă imită scarlatina, dar pacientul nu prezintă limbă zmeurie sau paloare periorală. În contrast cu sindromul stafilococic al pielii oprite, în care planul de clivare este superficial în epiderm, necroliza epidermică toxică implică descuamarea întregului epiderm, rezultând o boală severă.

Această boală este neobişnuită printre copii şi relativ frecventă printre pacienţii infectaţi cu HIV. Sindromul eritrodermic exfoliativ este o reacţie serioasă asociată cu toxicitate sistemică, care este adeseori cauzată de eczeme, psoriazis, micoză fungoidă sau o reacţie medicamentoasă severă.

Urmează erupţiile veziculobuboase. Varicela este foarte contagioasă, apărând frecvent iarna sau primăvara. Leziunile de varicelă sunt în diferite stadii de dezvoltare, la un anumit moment, într-o anumită regiune a corpului. La gazdele imunodeprimate, veziculelor de varicelă le poate lipsi baza eritematoasă caracteristică sau pot apărea hemoragice.

Erupţia dată de rickettsii este frecvent întâlnită în aşezările urbane şi se caracterizează prin vezicule şi pustule. Poate fi deosebită de varicelă printr-o escară la locul muşcăturii căpuşei de şoarece. Infecţia diseminată cu Vibrio vulnificus sau ectima gangrenosum cauzată de Pseudomonas aeruginosa trebuie luate în considerare la indivizii imunodeprimaţi cu sepsis şi bule hemoragice.

Erupţiile urticariene, în prezenţa febrei, sunt de obicei datorate vasculitei urticariene (indivizii cu urticarie clasică, blândă, având de obicei o reacţie de hipersensibilitate fără febră asociată, care dispar în 48 de ore), leziuni ce pot dura până la 5 zile.

Etiologiile includ boala serului (frecvent indusă de medicamente precum peniciline, sulfaţi, salicilaţi sau barbiturice), boli ale ţesutului conjunctiv (de exemplu, lupus eritematos sau sindrom Sjogren) şi infecţii (de exemplu, virusul hepatitic B, paraziţi, etc.). Stările maligne pot fi asociate cu febră şi urticarie cronică.

Erupţiile nodulare reprezintă frecvent o infecţie diseminată, la persoanele imunodeprimate. Pacienţii cu candidoză diseminată (frecvent cauzată de Candida tropicalis) pot prezenta o triadă cu febră, mialgii şi noduli eruptivi. Şi pot fi date şi alte exemple.

Erupţiile purpurice cum ar fi cea din meningococemia acută se prezintă clasic la copii ca o erupţie peteşială, dar leziunile iniţiale pot apărea sub formă de macule albicioase sau de urticarie. Zone echimotice mari de purpura fulminans reflectă o coagulare diseminată intravasculară severă, care poate fi datorată unor cauze infecţioase sau neinfecţioase. Purpura trombotică trombocitopenică este o cauză neinfecţioasă a febrei şi peteşiilor.

Şi exemplele pot continua... Dar cred că este bine să mă opresc aici...

Rezistaţi! Mulţi dintre voi (cei ce aţi parcurs postările mele) solicită să trec la elemente concrete noii medicine dar este necesar să se înţeleagă mecanismele ce le voi descrie ulterior tocmai plecând de la descoperirile "de ultimă oră" ale medicinei actuale, clasice, alopate.

În mare, tot ceea ce prezint aici veţi vedea că are legătură directă şi susţine tot ceea ce voi insera. Offf, pentru cei care nu sunt interesaţi de toate aceste date medicale, vă rog să reveniţi în a citi postările mele în luna aprilie, după ce voi fi terminat cu toată această medicină clasică!

Bunăcredinţă şi înţelegere în tot ceea ce faceţi!

Dorin, Merticaru