Slăbiciunea musculară, mișcările anormale și dezechilibrul (4)

Voi continua cu disfuncţii ale mişcării abordând patogeneza acestora.

Disfuncţiile de mişcare rezultă din boala nucleilor bazali, structuri pereche subcorticale de substanţă cenuşie, care formează grupuri nucleare distincte anatomic. Ei sunt formaţi din nucleul caudal şi putamen (care împreună sunt denumiţi corpul striat), din segmentele intern şi extern ale globului palid, din nucleul subtalamic şi din substanţa neagră.

Interconexiunile majore şi neurotransmiţătorii implicaţi în circuitele nucleilor bazali au o mare importanţă. Mişcarea iniţiată cortical este facilitată şi mişcările concurente sunt inhibate prin influenţa nucleilor bazali. Striatul primeşte impulsuri somatotropic organizate de la mai multe arii corticale.

Acestea constau din circuitele paralele multiple separate, care includ impulsuri din cortexul frontal, senzorial şi motor şi de la ariile parietotemporooccipitale asociate (totuşi, numai proiecţiile motorii precentrale şi somatosenzoriale postcentrale par a fi direct legate de mişcare.

Aceste proiecţii sunt glutamatergice şi excitatorii). Striatul are proiecţii directe şi indirecte în nucleii eferenţi majori ai nucleilor bazali, pars reticulata a substanţei negre şi în globul palid intern (de asemenea denumit globul palid medial). Aceşti nuclei proiectează la rândul lor, către nucleii ventral anterior şi ventral lateral ai talamusului, prin neurotransmitere inhibitorie GABA.

Nucleii talamici au proiecţii glutamatergice excitatorii în neuronii corticali. Astfel, inhibarea părţii reticulate a substanţei negre şi a globului palid intern dezinhibă proiecţiile talamocorticale care reconsolidează activitatea iniţiată cortical şi excitarea acestor căi eferente inhibă proiecţiile talamocorticale pentru răspunsuri motorii competitive. Nucleii bazali nu se proiectează direct către măduva spinării.

Calea directă de la pars reticulata a substanţei negre şi la globul palid intern este GABA-ergică şi inhibitoare. Această cale directă funcţionează apoi pentru a facilita proiecţiile talamocorticale care reconsolidează mişcarea iniţiată cortical. Calea indirectă este mai complexă şi funcţionează pentru a inhiba proiecţiile talamocorticale către alte arii ale cortexului motor. Prima conexiune a căii indirecte este GABA-ergică, ea inhibând activitatea în globul palid extern, denumit, de asemenea, şi globul palid lateral. Globul palid extern transmite impulsuri GABA-ergice inhibitorii la nucleul subtalamic.

Nucleul subtalamic exercită feed-back excitator glutamatergic asupra globului palid extern şi impulsuri excitatorii glutamatergice asupra pars reticulata a substanţei negre şi asupra globului palid intern. Astfel, activarea căii indirecte creşte eferenţele de la pars reticulata a substanţei negre şi de la globul palid intern, în contrast cu scăderea eferenţelor care se produc prin activarea căii directe.

Căile directe şi indirecte sunt influenţate de asemenea de impulsuri de la pars reticulata a substanţei negre. Această aferenţă dopaminergică asupra striatului are un efect inhibitor net asupra neuronilor căii directe care expun predominant receptorii dopaminergici D1 şi are un efect excitator net asupra neuronilor dopaminergici D2.

Strictul are de asemenea conexiuni GABA-ergice inhibitorii de tip feed-back cu pars compacta. Activitatea striatală este modulată suplimentar de interneuronii colinergici din cadrul striatului, care sunt antagonişti funcţionali ai fasciculelor dopaminergice. Iată, am terminat cât de cât cu aceste descrieri...

Să trec acum la disfuncţiile hipokinetice ale mişcării. Modelul descris explică bine disfuncţiile hipokinetice ale mişcării. Anomalia fundamentală din boala Parkinson constă în pierderea neuronilor dopaminergici din pars compacta a substanţei negre. Aceasta cauzează pierderea excitării neuronilor striatali D1 din calea directă şi pierderea inhibării neuronilor striatali D2 din calea indirectă.

Această combinaţie de modificări creşte eferenţele de la pars reticulata a substanţei negre şi de la globul palid intern, care creşte inhibiţia proiecţiilor talamocorticale şi determină pierderea facilităţii mişcării iniţiate cortical. Tremorul de repaus din boala Parkinson este mai puţin explicat prin acest model, dar poate rezulta din efectele pe interneuronii colinergici din striat.

Acum, câte ceva despre disfuncţiile hiperkinetice ale mişcării. Patogeneza coreei în boala Huntington constă dintr-o pierdere iniţială a neuronilor striatali care expun receptorii D2 şi o proiecţie normală inhibitorie GABA-ergică prin calea indirectă. Aceasta dezinhibă globul palid extern care, la rândul lui, creşte inhibarea nucleului subtalamic.

Deoarece impulsurile glutamatergice de la nucleul subtalamic reprezintă sursa primară de excitare a pars reticulata a substanţei negre şi a globului palid intern, pierderea acestei excitaţii reduce inhibiţia talamusului şi mişcările iniţiate cortical sunt facilitate fără un control feedback normal. Patogeneza hemibalismului este similară, dar mai puţin complicată, o leziune directă a neuronilor glutamatergici din nucleul subtalamic duce la dezinhibarea proiecţiilor talamocorticale.

Unele disfuncţii ale mişcării, de exemplu parkinsonismul şi coreea, pot rezulta din modificări ale populaţiilor discrete de neuroni care folosesc un neurotransmiţător specific. Astfel de vulnerabilitate selectivă este frecvent prezentă în bolile degenerative neurologice, atât ereditare cât şi sporadice, şi în condiţii toxice, nutriţionale şi inflamatorii.

Boala structurală, care afectează mai mult de un tip celular, este frecventă doar în hemibalism, în care este aproape întotdeauna găsită o leziune a nucleului subtalamic, de obicei un accident vascular.

Abordarea diagnostică şi diagnosticul diferenţial pentru prezentările clinice frecvente ale disfuncţiilor mişcării are la bază diferiţi algoritmi dar, majoritatea încep cu a determina dacă disfuncţia mişcării este datorată unui exces sau unei lipse a mişcării (de exemplu, o disfuncţie hiperkinetică sau hipokinetică a mişcării).

Din punct de vedre al disfuncţiilor hiperkinetice ale mişcării, mişcările anormale involuntare sunt împărţite în cele care sunt ritmice şi acelea care sunt neregulate. Acelea care sunt ritmice sunt denumite tremor. Tremorul este împărţit în trei tipuri: tremor de repaus, tremor postural şi tremor intenţional. Tremorul de repaus este maximal în repaus şi devine mai puţin accentuat cu mişcarea.

Este caracteristic parkinsonismului, o disfuncţie hipokinetică a mişcării, şi prin urmare este frecvent asociat cu bradikinezia şi rigiditatea în roată dinţată. Un tremor de repaus care se dezvoltă acut este de obicei datorat toxinelor sau medicamentelor blocante ale dopaminei (precum fenotiazinele). Dacă debutul este insidios, abordarea diagnostică este la fel ca pentru boala Parkinson.

Tremorul postural este maximal când poziţia membrelor este menţinută activ împotriva gravitaţiei, el fiind micşorat prin repaus şi nu se accentuează marcat în timpul mişcării voluntare către o ţintă. Tremorul postural este maximal când poziţia membrelor este menţinută activ împotriva gravitaţiei, el fiind micşorat de repaus şi nu se accentuează marcat în timpul mişcării voluntare către o ţintă.

Tremorul postural care se dezvoltă acut este de obicei datorat factorilor toxici sau metabolici (de exemplu, hipertiroidism) sau stresului. Debutul insidios al unui tremor postural sugerează un tremor benign sau familial esenţial. Un tremor intenţional este mai pregnant în timpul mişcării voluntare către o ţintă şi nu este prezent în timpul menţinerii posturii sau în repaus. Este un semn de boală cerebeloasă.

Asterixis-ul, care poate să semene la o primă vedere cu tremorul, este o inhibiţie intermitentă a contracţiei musculare care apare în encefalopatia metabolică. Aceasta duce, de exemplu, la o flexie parţială momentană şi repetitivă a încheieturii mâinii în timpul în care se încearcă extensia susţinută a încheieturii mâinii.

Mişcările involuntare anormale care sunt neregulate sunt caracterizate suplimentar prin viteza lor şi locul apariţiei şi prin posibilitatea de a putea fi suprimate voluntar. Cele mai lente sunt atetoza şi distonia. Atetoza este o contorsionare lentă, o mişcare sinuoasă care apare aproape continuu în muşchii distali.

Distonia este o deviere a posturii variind lent, dar aproape continuu, implicând una sau mai multe articulaţii (poate apărea în membrele proximale sau distale sau în structurile axiale). Distonia este o deviere a posturii mai susţinută decât atetoza, deşi aceste două fenomene se suprapun considerabil. Printre mişcările rapide neregulate, ticurile nervoase sunt controlate cu efort voluntar, în timp ce celelalte nu.

Ticurile nervoase apar frecvent repetitiv într-un singur loc, dar sunt uneori multifocale. Coreea, hemibalismul şi mioclonia sunt convulsii rapide, neregulate, care nu pot fi în consecinţă suprimate. Hemibalismul este cel mai distinctiv dintre ele. El se manifestă ca o mişcare de aruncare bruscă şi adeseori violentă a membrului proximal, de obicei un braţ.

Hemibalismul apare de obicei acut, datorită infarctizării nucleului subtalamic contralateral, dar ocazional apare subacut sau cronic, datorită altor leziuni ale acestui nucleu. Coreea este o mişcare rapidă, spastică, neregulată, care tinde să apară în membrele distale sau la nivelul feţei, dar poate de asemenea apărea în membrele proximale şi structurile axiale. Debutul acut este de obicei toxic, datorat terapiei în exces cu levodopa şi agonişti de dopamină.

La copii ea poate fi asociată cu reumatismul articular acut şi, în astfel de cazuri este desemnată drept coreea Sydenham. Debutul progresiv din coree este tipic pentru bolile degenerative neurologice, precum coreea Huntington.

Mioclonia este o mişcare rapidă, scurtă, neregulată, care este de obicei multifocală. Mioclonia poate apărea spontan în repaus, ca răspuns la stimuli senzoriali, sau cu mişcările voluntare. Este un simptom care apare într-o mare varietate de boli metabolice şi neurologice. Mioclonia intenţională posthipoxică este un tip special de sindrom mioclonic care apare ca sechelă a anoxiei cerebrale tranzitorii.

Mioclonia poate rezulta din boli cu depozitare de lipide, encefalita, boala Creutzfeldt-Jakob sau encefalopatii metabolice datorate insuficienţei respiratorii, insuficienţei renale cronice, insuficienţei hepatice sau dezechilibrului electrolitic. Mioclonia este de asemenea o caracteristică a anumitor tipuri de epilepsie.

Ar mai fi câte ceva de spus despre afecţiunile hipokinetice ale mişcării. Aceste sindroame se manifestă ca bradikinezie, cu un aspect de mască ci inexpresivitate facială, pierderea mişcărilor asociate ale membrelor din timpul mersului şi întoarcere rigidă "în bloc".

Dacă bradikinezia este asociată numai cu un tremor de repaus, cu rigiditate în roată dinţată sau afectarea reflexelor posturale (în special cu o tendinţă de cădere pe spate), este luată în considerare boala Parkinson. Dacă semnele cognitive, de limbaj, de neuron motor superior, senzoriale sau autonome sunt de asemenea prezente, există o boală degenerativă neurologică multisistemică.

Vom continua, mâine, cu tot ceea ce este legat de dezechilibru şi afecţiunile mersului.

Week-end plăcut, liniştitor sau plin de petreceri şi voie bună... Fiecare după posibilităţi...

Dorin, Merticaru