Slăbiciunea musculară, mișcările anormale și dezechilibrul (5)

Iată că am ajuns şi la dezechilibrul şi afecţiunile mersului. Voi începe cu o parte plicticoasă, adresată în special cunoscătorilor şi practicienilor dar, tot în acest post, vor fi şi "chestii" interesante pentru oricare dintre cititori.

Dezechilibrul este imposibilitatea de a menţine orientarea intenţionată a corpului în spaţiu. Se manifestă în general ca o dificultate în menţinerea posturii verticale în timpul statului în picioare sau al mersului, un dezechilibru sever putând de asemenea afecta capacitatea de a menţine postura în timpul statului jos. Pacienţii cu dezechilibru acuză frecvent senzaţii de nesiguranţă sau instabilitate.

În timp ce dezechilibrul sau nesiguranţa sunt sinonime, instabilitatea implică componenta adiţională a afectării orientării spaţiale chiar în timp ce pacientul stă întins. Pacienţii cu instabilitate au de asemenea frecvent vertij, definit ca o halucinaţie de mişcare rotatorie.

Dezechilibrul rezultă din afectarea impulsurilor spinocerebeloase sau vestibulare senzoriale, din integrarea acestor impulsuri în trunchiul cerebral sau cerebel sau din eferenţele motorii către neuronii spinali care controlează muşchii axiali şi proximali. Poziţia capului în spaţiu este în mod normal detectată de urechea internă.

Utricula şi sacula sunt sensibile la poziţia statică a capului şi la accelerare prin detectarea direcţiei de mişcare gravitaţională şi a modificărilor acesteia. Canalele semicirculare sunt sensibile la mişcarea rotatorie. Aceste senzaţii pentru poziţia statică a capului şi pentru mişcare sunt transmise prin nervul vestibular către nucleii vestibulari din puntea inferioară şi măduva superioară.

Impulsuri excitatorii de la nucleii vestibular sunt transmise nucleului fastigial profund pe linia mediană a cerebelului şi pe calea fibrelor glutamatergice muşchioase către celulele din stratul granular corespunzător ipsilateral al cortexului cerebelos floculonodular. Poziţia capului faţă de membre şi trunchi este detectată de receptori care sunt responsabili de poziţia articulaţiilor, mişcarea articulaţiilor şi scurtarea sau alungirea fusurilor musculare din muşchii axiali şi proximali ai membrelor.

Acest impuls senzorial este transmis atât de-a lungul cordonului posterior, cât şi prin căile lemniscale mediale către cortex şi prin căile spinocerebeloase către cerebel. Pentru menţinerea automată a echilibrului, influxul senzorial proprioceptiv ascensionează măduva spinării în tracturile spinocerebeloase ventral şi dorsal şi, pentru poziţia capului, în tracturile cuneocerebeloase.

Acestea intră în cerebel ca influxuri excitatorii prin fibrele glutamatergice muşchioase către celulele granulare din linia mediană a vermix-ului ipsilateral al cortexului cerebelos şi nucleului fastigial ipsilateral. Impulsul vizual, pe calea tectumului mezencefalic, este transmis la cerebel prin fibre similare, excitatorii muşchioase.

Linia mediană a cortexului cerebelos şi nucleii sunt de importanţă extremă în integrarea acestor impulsuri şi în controlul răspunsurilor motorii corespunzătoare necesare pentru menţinerea unui echilibru normal. În ambele cortexuri cerebeloase, pe linie mediană şi lateral, câteva tipuri de celule neuronale mediază aceste interacţiuni complexe.

Celulele Purkinje ale stratului mijlociu cortical sunt principalii neuroni de eferenţă ai activităţii corticale cerebeloase. Ei au proiecţii inhibitoare GABA-ergice către nucleii profunzi cerebeloşi. Celulele granulare ale stratului celular intern proiectează o reţea extensivă de axoni către stratul molecular extern ca fibre paralele, care merg (paralel) cu axul lung al foliei.

Fibrele paralele produc o influenţă slab excitatorie, glutamatergică asupra dendritelor multor celule Purkinje din stratul molecular şi asupra celulelor coşuleţ şi stelate, care sunt interneuronii stratului molecular. Atât celulele în coşuleţ, cât şi cele stelate, trimit proiecţii inhibitorii asupra celulelor Purkinje.

Axonii celulelor în coşuleţ merg perpendicular către fibrele paralele şi produc inhibiţiile GABA-ergice pe corpii celulelor Purkinje chiar în afara benzii de excitaţie a fibrelor paralele. Astfel, celulele în coşuleţ asigură un antagonism de vecinătate în cortexul cerebelos.

Un al treilea neuron inhibitor care acţionează în cortexul cerebelos este celula Golgi, care se găseşte la limita externă a stratului granular. Dendritele Golgi se proiectează către stratul molecular, unde primesc influx prin fibrele excitatorii paralele. Celulele Golgi exercită inhibiţie GABA-ergică pe celulele granulare.

Eferenţa majoră a cortexului cerebelos este inhibiţia nucleilor cerebeloşi profunzi de către celulele Purkinje. Nucleii cerebeloşi profunzi primesc influx excitator de la fibrele muşchioase. Eferenţa cerebeloasă majoră pentru echilibru provine de la nucleii fastigiali către nucleii vestibulari şi formaţiunea reticulată şi în măsură mai mică, direct de la celulele Purkinje ale liniei mediane către nucleii vestibulari.

Nucleii vestibulari şi formaţiunea reticulată proiectează aferenţe descendente vestibulospinale şi reticulospinale pe calea fasciculelor ventromediale pentru a controla muşchii axiali şi proximali ai membrelor şi trunchiului.

Viteza, fluenţa şi integrarea mişcărilor membrelor sunt de asemenea controlate de cerebel. Feed-back-ul spinicerebelos proprioceptiv de la nivelul membrelor se proiectează pe celulele granulare din cortexul cerebelos ipsilateral şi din nucleii ipsilaterali interpuşi (globos şi emboliform) ca influxuri prin fibre glutamatergice muşchioase.

Sistemul eferent major de la nucleii interpuşi este către porţiunea magnocelulară a nucleului roşu contralateral şi apoi către tractul rubrospinal descendent, care este calea bulbospinală ventrolaterală majoră care facilitează mişcările membrelor, parţial prin activarea neuronilor motori gama. Emisferele cerebeloase laterale coordonează un circuit complex de feed-back, care modulează cortical mişcarea iniţiată a membrelor.

Comenzile corticale motorii influenţează emisferele cerebeloase indirect prin fibrele muşchioase pontocerebeloase şi fibrele ascendente olivocerebeloase. Fibrele descendente corticopontine excită nucleii pontini ipsilaterali. Fibrele pontocerebeloase se încrucişează în punte, se proiectează către cerebel prin pedunculul cerebelos mijlociu, şi excită celulele granulare şi nucleul dinţat al emisferei cerebeloase contralaterale.

Nucleul olivar inferior din bulb primeşte influx de la cortex ca şi colaterale de la axonii corticospinali şi de la ganglionii bazali, nucleul roşu şi formaţiunea reticulată. Fibrele ascendente excitatorii de la nucleii olivari inferiori se încrucişează, trec prin pedunculul cerebelos inferior şi stimulează celulele Purkinje din emisferele cerebeloase laterale şi nucleii dinţaţi.

Fibrele ascendente excitatorii folosesc aspartatul ca neurotransmiţător. Eferenţa de la emisferele cerebeloase se transmite predominant pe calea nucleilor dinţaţi către componenta parvocelulară a nucleului roşu contralateral, către nucleul ventrolateral al talamusului şi către cortexul cerebral motor şi premotor.

Leziunile de-a lungul acestui circuit determină ataxie cerebeloasă a membrelor. Ataxia senzorială este cauzată de leziuni care afectează fibrele senzoriale periferice, celulele ganglionare din rădăcina dorsală, cordoanele posterioare ale măduvei spinării, sistemul lemniscal din trunchiul cerebral, talamusul sau cortexul parietal.

Afectarea feedback-ului senzorial proprioceptiv către cerebel, ganglionii bazali şi cortex produce ataxie senzorială. Ataxia senzorială determină dezechilibru şi afectează fluenţa şi integrarea mişcărilor care pot fi parţial ameliorate de feedback-ul vizual.

Gata cu "tehnicităţile" descriptive... O să trec acum la descrierea afecţiunilor mersului.

Mersul este una dintre cele mai complicate şi mai frecvente activităţi motorii ale vieţii de zi cu zi. În mod esenţial, toate structurile despre care am amintit mai sus, participă la mersul normal. Mişcările ciclice în trepte produse de centrii lombosacraţi ai măduvei spinării sunt modificate de influenţe corticale, din ganglionii bazali, trunchiul cerebral şi cerebel pe baza mecanismelor de feedback proprioceptive, vestibulare şi vizuale.

Vom aborda diagnosticul şi diagnosticul diferenţial pentru prezentările clinice cele mai frecvente ale dezechilibrului şi mersului anormal, startând cu examinarea pentru dezechilibru, incoordonare şi mers anormal.

Examinările neurologice pentru coordonare, echilibru şi mers sunt în mod tipic realizate împreună. Pacientul realizează diferite manevre cu fiecare membru în timp ce este evaluată coordonarea. Manevrele deget-nas-deget şi călcâi-genunchi-tibie sunt luate în observaţie pentru semne de incoordonare în general şi dismetrie în particular.

Dismetria constă din greşeli neregulate ca distanţă şi forţă ale mişcărilor membrelor. Aceasta este accentuată lângă ţinta sau locul intenţiei şi, de aici, este denumită tremor intenţional. Pacientul este de asemenea rugat să-şi menţină braţele întinse împotriva unei rezistenţe care este îndepărtată brusc (destinderea excesivă indicând o disfuncţie cerebeloasă).

Abilitatea pacientului de a-şi lovi mâinile şi picioarele în mod rapid şi repetitiv este evaluată pentru viteză şi ritmicitate. Mişcările lente, grosiere, dar ritmice indică incoordonare interesând neuronul motor superior. Erori de ritm şi viteză neregulată indică boală cerebeloasă, aceasta fiind cel mai evident demonstrată rugând pacientul să realizeze mişcări rapid alternative. În timpul încercărilor de a lovi alternativ suprafeţele dorsală şi palmară ale mâinii atât de rapid pe cât este posibil, dacă rata, ritmul şi regularitatea forţei nu pot fi menţinute avem de a face cu un semn denumit disdiadocokinezie.

Pacientul este rugat să demonstreze cum îşi piaptănă părul sau îşi spală dinţii cu scopul de a evalua capacitatea de a iniţia şi executa o simplă secvenţă dintr-o activitate. Echilibrul este examinat punându-l pe pacient în ortostatism în repaus, cu picioarele lipite. Se va observa dacă această poziţie poate fi menţinută, ochii fiind închişi pentru 5 până la 10 secunde.

Accentuarea balansului sau pierderea efectivă a echilibrului sunt şi ele evaluate. Dacă echilibrul este pierdut pe moment, pot fi necesare câteva probe pentru a determina dacă pierderea este constant în aceeaşi direcţie. Mersul de-a lungul unui spaţiu neaglomerat, precum un coridor, este observat pe distanţa a 20 de metri sau mai mult. Sunt observate simetria balansării braţelor şi diferite faze ale ciclului mersului. Mersul este apoi realizat pe călcâie pentru câţiva paşi, apoi pe vârfuri, apoi în tandem.

Dezechilibrul are mai multe "manifestări". Ataxia cerebeloasă rezultă din dereglări ale cerebelului sau ale impulsurilor sale aferente sau proiecţiilor eferente. Examinarea ajută frecvent la localizarea zonei anatomice responsabilă pentru ataxie.

Anomaliile vermix-ului cerebelos de linie mediană sau ale lobului floculonodular sunt de obicei relevate în timpul procesului de ridicare de pe un scaun, realizând poziţia verticală cu picioarele lipite, sau realizarea unor alte activităţi în timpul ortostatismului. Odată ce este realizată poziţia dorită, dezechilibrul poate fi surprinzător de blând. Pe măsură ce mersul debutează, dezechilibrul se repetă.

Pacienţii învaţă de obicei să-şi micşoreze dezechilibrul mergând cu picioarele larg depărtate. Dezechilibrul nu este de obicei lateralizat şi poate fi însoţit de nistagmus simetric, dacă este afectat lobul floculonodular sau conexiunile lui. Aceste anomalii ale vermixului de linie mediană produc în mod caracteristic ataxie tronculară (dismetria membrelor inferioare cu tremor intenţional poate fi, de asemenea, prezentă).

Anomaliile porţiunilor intermediară şi laterală ale cerebelului produc tipic afectarea mişcărilor membrelor mai degrabă decât ataxie tronculară. Facă interesarea este asimetrică, este frecvent dezechilibrul lateralizat, de obicei asociat cu nistagmus asimetric.

Semnele clinice ale ataxiei cerebeloase a membrelor includ dismetrie, tremor intenţional, disdiadocokinezie şi destindere anormală. Tonusul muscular este frecvent redus modest, aceasta contribuind la destinderea anormală datorată activităţii scăzute a reflexelor segmentare ale măduvei spinării şi, de asemenea, a reflexelor pendulare, adică o tendinţă a unui reflex tendinos de a produce balansări înainte şi înapoi după o singură mişcare.

Offf, am obosit... Continuăm mâine cu dezechilibrul cu disfuncţie vestibulară.

Duminică odihnitoare şi energizantă care să vă pregătească pentru săptămâna ce vine! Nu uitaţi de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru