Stări confuzionale acute și coma (1)

Stările confuzionale şi coma sunt printre cele mai frecvente probleme ale medicinei generale. Se estimează că mai mult de 5% din prezentările la camerele de gardă ale marilor spitale municipale se datorează unor afecţiuni care determină alterarea conştienţei.

Deoarece afectarea minoră a conştienţei (confuzie) nu poate fi separată uşor de scăderea nivelului de conştienţă (somnolenţă, stupor şi comă) şi acestea două sunt produse de multe afecţiuni medicale similare.

Deşi interpretarea conştienţei este o problemă psihologică şi filozofică, distincţia dintre nivelul conştienţei sau starea de veghe şi conţinutul conştienţei sau conştiinţa prezintă o semnificaţie neurologică. Starea de veghe/ alertă este menţinută de un sistem de neuroni situaţi la nivelul trunchiului cerebral şi la nivelul talamusului, sistemul reticulat activator (SRA) superior şi de către conexiunile sale întinse cu emisferele cerebrale.

De aceea, reducerea stării de veghe rezultă din depresia activităţii neuronale fie la nivelul emisferelor cerebrale, fie la nivelul SRA. Conştienţa şi gândirea sunt dependente de ideile integrate şi organizate, de experienţa subiectivă, emoţii şi procese mentale, fiecare dintre ele situându-se într-o oarecare măsură în regiuni anatomic definite ale creierului.

Autoconştiinţa necesită ca organismul să simtă acest curent personal de gânduri şi experienţe emoţionale. Incapacitatea de a menţine secvenţa coerentă a ideilor, acompaniată frecvent de neatenţie sau dezorientare, este cea mai bună definiţie pentru confuzie, iar aceasta este o afecţiune a conţinutului conştienţei.

Voi începe cu stările de reducere a vigilenţei. Situaţia nefiziologică de reducere a vigilenţei şi de reactivitate diminuată este un continuum care în formă extremă caracterizează starea asemănătoare somnului profund din care pacientul nu poate fi trezit, denumit comă.

Somnolenţa este o afecţiune care simulează somnul superficial, din care pacientul poate fi uşor trezit prin atingere sau zgomot şi îşi poate menţine vigilenţa pentru câtva timp. Stupoarea defineşte o stare din care pacientul poate fi trezit doar prin stimuli viguroşi şi face un efort pentru a evita stimularea disconfortabilă sau agravantă.

Aşa cum am menţionat deja, atât somnolenţa cât şi stupoarea sunt de aşteptat odată cu instalarea unui oarecare grad de confuzie mentală. De aceea, în aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire.

Coma indică o stare din care pacientul nu poate fi trezit prin stimulare şi nu există nici un gest pentru a evita stimulii dureroşi. În practica clinică, aceşti termeni trebuie suplimentaţi de o descriere narativă a stării de comportament a pacientului şi a responsivităţii evocate prin diverşi stimuli precişi, aşa cum sunt observaţi la patul pacientului. Asemenea descrieri sunt preferabile faţă de termenii ambigui, sumari, cum ar fi semicoma sau obnubilaţia, ale căror definiţii diferă în funcţie de clinician.

Starea confuzională, confuzia, este o stare comportamentală de reducere a stabilităţii mentale, a coerenţei, a capacităţii de înţelegere şi a motivaţiei. Neatenţia şi dezorientarea sunt semnele precoce principale. Oricum, odată cu agravarea stării confuzionale acute există o deteriorare a memoriei, percepţiei, înţelegerii, capacităţii de soluţionare a problemelor, limbajului, praxisului, funcţiei vizuale spaţiale şi a unor variate aspecte ale comportamentului emoţional, fiecare din acestea fiind identificate într-o regiune specifică a creierului.

În timpul afectării precoce, este dificil de stabilit dacă aceste funcţii mentale complexe sunt reduse numai ca rezultat al unui defect predominant al atenţiei, dar disfuncţia corticală globală este aşteptată în cazul bolilor metabolice şi al agenţilor farmacologici, care sunt sursele cele mai frecvente ale stării confuzionale acute. Se spune despre pacient că are encefalopatie atunci când pe lângă confuzie prezintă şi elemente de somnolenţă.

Confuzia poate fi o caracteristică a demenţei, caz în care cronicizarea procesului şi uneori efectul disproporţionat asupra memoriei o disting de confuzia acută. Starea confuzională poate rezulta, de asemenea, dintr-un deficit al unei singure funcţii corticale mentale superioare, cum ar fi afectarea înţelegerii limbajului, pierderea memoriei sau pierderea aprecierii spaţiale, caz în care fiecare stare este definită prin modificarea comportamentală dominantă (şi anume, afazia, demenţa, agnozia) mai degrabă decât caracterizând starea drept confuzie.

Somnolenţa determinată de modificările metabolice sistemice sau de leziunile cerebrale este în mod caracteristic acompaniată de confuzie (encefalopatie). În aceste situaţii, problema principală care determină scăderea nivelului de conştienţă trebuie stabilită. O circumstanţă dificilă apare când procesul care conduce în final la somnolenţă sau la stupoare debutează cu confuzie sau delir la pacientul în stare de veghe completă. Pacientul confuz este de obicei liniştit, nu înclină spre dialog şi este psihic inactiv.

În anumite cazuri confuzia este acompaniată de iluzii (percepţii ambientale eronate ale vederii, sunetului sau simţului tactil) sau de halucinaţii (percepţii endogene spontane). În timp ce psihiatrii folosesc termenul de delir interschimbabil cu confuzia, neurologii preferă să-l rezerve ca descriere pentru agitaţia hipersimpatotonică halucinatorie, cel mai adesea datorată alcoolului sau stopării drogurilor sau medicamentelor halucinatorii.

Să trecem acum la sindroamele asemănătoare comei şi stărilor asociate. Coma este caracterizată de o totală imposibilitate de trezire. Multe alte sindroame descriu pacienţii ca aparent insensibili sau fără răspuns, dar sunt considerate separat datorită semnificaţiei lor speciale. Starea vegetativă, un termen total nefericit, descrie pacienţii care anterior au fost comatoşi, dar ale căror pleoape s-au deschis, lăsând impresia că sunt în stare de vigilenţă.

La aceştia se poate observa prezenţa căscatului, mormăitului şi mişcărilor dezordonate ale membrelor şi capului, dar şi o incapacitate totală de a răspunde la comenzi sau de a comunica, în esenţă fiind vorba despre o "comă vigilă". Există semne asociate de lezare extinsă a ambelor emisfere cerebrale, de exemplu, semnele Babinski, poziţionarea membrelor în starea de decorticare sau decerebrare şi absenţa răspunsului la stimuli vizuali.

Funcţiile sistemului nervos autonom, cum  ar fi controlul cardiovascular, termoreglator şi neuroendocrin, sunt conservate şi pot prezenta perioade de hiperactivitate. Starea vegetativă rezultă din vătămarea globală a cortexului cerebral, cel mai adesea prin stop cardiac sau injurie cranio-cerebrală. Mutismul akinetic se referă la un pacient treaz complet sau parţial care rămâne imobil şi tăcut când este nestimulat.

Starea poate fi determinată de hidrocefalie, de mase tumorale în regiunea ventriculului al treilea sau de leziuni mari bilaterale în girusul cingulat sau alte zone ale ambilor lobi frontali. Leziunile periductale sau din regiunile diencefalice inferioare pot determina o stare similară. Abulia poate fi privită ca o formă uşoară de mutism akinetic cu aceleaşi origini anatomice. pacientul abulic este hipokinetic şi lent în răspunsuri dar, în general, dă răspunsuri corecte. În mod caracteristic se opreşte în timp ce recită numere sau calcule secvenţiale şi, cu întârziere, reia şirul corect.

Starea de blocaj interior descrie o pseudocomă în care pacienţii sunt treji, dar dezaferenţi, respectiv, nu au dorinţa de a vorbi sau de a efectua mişcări ale membrelor, feţei sau faringiene. Cauzele frecvente sunt infarctul sau hemoragia punţii anterioare care secţionează toate căile descendente corticospinale şi corticobulbare.

Activarea SRA, mişcările verticale ale ochiului şi ridicarea pleoapelor rămân neafectate. Asemenea mişcări ale ochiului pot fi folosite de pacient pentru a semnaliza examinatorului. O stare similară de trezire simulând neresponsivitatea poate apare ca rezultat al paraliziei totale a musculaturii membrelor, a celei oculare şi orofaringiene în cazurile severe de sindrom acut Guillain-Barre (o boală a nervului periferic).

Spre deosebire de ictusul trunchiului cerebral, mişcările verticale ale ochiului nu sunt selectiv cruţate. Anumite afecţiuni psihiatrice mimează coma, producând op lipsă aparentă de răspuns. Catatonia este un termen pentru un sindrom specific hipomobil, asociat cu psihoze majore. În forma tipică, pacienţii catatonici par conştienţi, au ochii deschişi, dar nu fac mişcări voluntare sau responsive, deşi clipesc spontan şi nu par tulburaţi.

Poate fi asociată şi "flexibilitatea ceroasă", în care membrele rămân în poziţia lor atunci când sunt ridicate de examinator. După ce îţi revin, aceşti pacienţi îţi amintesc ceva de cele petrecute cu ei în timpul stuporii catatonice. Pacienţii în stare de conversie pseudocomatoasă sau cu isterie manifestă semne ce indică încercarea de a părea comatoşi, deşi este nevoie de oarecare ingeniozitate din partea examinatorului pentru a demonstra acest lucru. Ei pot opune rezistenţă la ridicarea pleoapelor, clipesc la pericole virtuale când pleoapele sunt menţinute deschise, toate aceste semne dezminţind leziunea craniană.

Ar fi ceva de spus şi despre corelările anatomice ale conştienţei. Un nivel normal de conştienţă (stare de veghe) depinde de activarea emisferelor cerebrale de către grupuri de neuroni localizaţi în SRA al trunchiului cerebral. Toate aceste componente şi legăturile dintre ele trebuie să fie păstrate pentru menţinerea unei conştienţe normale.

De aceea, cauzele principale ale comei sunt 1. vătămarea (lezarea) întinsă emisferică bilaterală prin ischemie, traumatism sau alte afecţiuni cerebrale mai rare, 2. suprimarea funcţiei cerebrale prin medicamente, toxine sau hipoxie sau prin tulburări metabolice interne cum ar fi hipoglicemia, azotemia, insuficienţa hepatică sau hipercalcemia şi 3. leziunile trunchiului cerebral care determină afectarea proximală a SRA.

SRA este un sistem fiziologic conţinut în partea rostrală a formaţiunii reticulate şi constă din neuroni localizaţi bilateral, în materia cenuşie tegmentală a trunchiului cerebral şi care se întinde de la bulb la diencefal. Experimentele pe animale şi observaţiile clinice şi anatomopatologice au stabilit faptul că regiunea din formaţiunea reticulară care are o importanţă primordială în menţinerea stării de veghe se întinde de la puntea rostrală la diencefalul caudal. Se deduce o importanţă practică, anume că, leziunile distructive care produc comă afectează, de asemenea, structurile adiacente trunchiului cerebral ale punţii superioare, ale mezencefalului şi diencefalului, care sunt implicate în funcţia pupilară şi în mişcările ochiului.

Anormalităţile constatate în aceste sisteme oferă indicii corespunzătoare, deşi indirecte, ale lezării directe a trunchiului cerebral ca sursă a comei. Leziunile la nivelul emisferelor cerebrale nu afectează direct SRA al trunchiului cerebral, deşi o disfuncţie secundară a trunchiului cerebral superior rezultă adeseori din compresia determinată de o masă aflată într-o emisferă cerebrală (cum ar fi cazul hernierii transtentoriale).

Neuronii SRA al trunchiului cerebral se proiectează rostral pe cortex, în primul rând prin nucleii de releu talamici care exercită o influenţă tonică asupra cortexului cerebral. Experimentele pe primate sugerează că SRA al trunchiului afectează nivelul stării de conştienţă prin suprimarea activităţii nucleilor nespecifici care, în schimb, prezintă un efect predominant inhibitor asupra cortexului, dar aceasta este o suprasimplificare.

Se crede că ritmurile de înaltă frecvenţă (30-40 Hz) sincronizează neuronii corticali şi talamici în timpul stării de veghe. Baza răspunsului comportamental la stimuli de mediu (somestezic, auditiv şi vizual) depinde de inervaţia bogată de care SAR o primeşte de la aceste sisteme senzoriale. Retransmisia între SRA şi zonele talamice şi corticale este realizată prin neurotransmiţători. Dintre aceştia, cel mai mult au fost studiate influenţele acetilcolinei şi aminelor biogene asupra trezirii.

Fibrele colinergice leagă mezencefalul de alte zone ale trunchiului cerebral superior, ale talamusului şi cortexului. Şi serotonina şi norepinefrina au funcţii importante în reglarea ciclului somn-veghe. Rolul lor în trezire şi comă nu a fost clar stabilit, cu toate că efectele de punere în stare de alarmă ale amfetaminelor este posibil să fie mediate de eliberarea de catecolamine.

Voi continua în postul de mâine!

Week-end plăcut!

Dorin, Merticaru