Pierderea memoriei și demența (2)

Să continuăm cea ce am startat ieri!

Lezarea unor căi corticale-subcorticale relativ specifice poate avea efecte semnificative asupra comportamentului. Cortexul dorsolateral prefrontal are conexiuni în nucleul caudat dorsolateral, cu globus pallidus şi talamusul. Lezarea acestor căi duce la scăderea capacităţii de organizare şi planificare, perseverare şi reducerea flexibilităţii cognitive cu tulburarea judecăţii.

Cortexul frontal orbital lateral se conectează cu nucleul caudat anteromedial, globus pallidus şi talamusul. Lezarea acestor conexiuni determină iritabilitate, impulsivitate şi distractibilitate. Cortexul cingulat anterior este conectat cu nucleul accumbens, globus pallidus şi talamusul. Întreruperea acestor conexiuni produce apatie şi sărăcirea discursului sau chiar mutism akinetic.

Cel mai puternic factor de risc pentru demenţă este înaintarea în vârstă. Prevalenţa pierderilor de memorie incapacitante creşte cu fiecare decadă peste 50 de ani şi este asociată cel mai frecvent cu modificări microscopice de BA la autopsie. Se presupune că acumularea lentă a mutaţiilor în mitocondriile neuronale contribuie la creşterea prevalenţei demenţei cu vârsta. Totuşi, multe persoane cu vârste de şi peste 100 de ani au memoria intactă şi nici un semn clinic semnificativ de demenţă. Ipoteza că demenţa este o consecinţă inevitabilă a îmbătrânirii rămâne controversată.

Să trecem la diagnosticul diferenţial. Demenţa are numeroase cauze, cele mai "importante" fiind reprezentate de: alcoolism, BA şi intoxicaţii diverse (cu medicamente, droguri). Frecvenţa fiecărei boli depinde de vârsta studiată, ţara de origine şi, poate, de variaţiile rasiale şi etnice. BA este cea mai comună etiologie a demenţei în ţările vestice, reprezentând mai mult de jumătate din pacienţii cu demenţă.

Bolile vasculare sunt pe locul doi ca frecvenţă, reprezentând 20 - 25% dar este mai rar întâlnită faţă de BA în ţările asiatice. Demenţa este asociată cu alcoolismul cronic şi boala Parkinson (BP) sunt următoarele etiologii în ordinea frecvenţei. Intoxicaţiile cronice, inclusiv cele rezultate din prescripţiile medicale, sunt o cauză importantă, potenţial curabilă, de demenţă. Alte boli sunt rare dar importante deoarece multe sunt reversibile. Clasificarea bolilor asociate cu demenţa în două categorii, curabile şi incurabile, este o abordare utilă în diagnosticul diferenţial al demenţei.

Pierderea de memorie subtilă, cumulativă, este o componentă naturală a îmbătrânirii. Această experienţă frustrantă, deseori sursă de glume, este denumită "uitarea benignă a vârstnicilor". Benignă înseamnă că nu este atât de progresivă sau gravă încât să tulbure activităţile zilnice probabil finalizate şi productive, deşi distincţia dintre pierderea de memorie benignă şi cea severă poate fi greu de făcut. O parte din persoanele cu pierdere de memorie benignă evoluează spre demenţă francă, cauzată de obicei de BA.

Nu este clar de ce la unii indivizi boala evoluează iar la alţii nu. În trecut se presupunea că pierderea cumulativă de neuroni hipocampici, odată cu înaintarea în vârstă, poate determina această uitare, însă determinările neuronale cantitative recente indică faptul că această pierdere "naturală" de neuroni poate să nu apară.

Boala Alzheimer (BA) este un sindrom de demenţă ce progresează încet, asociat cu atrofia corticală difuză şi elemente neuropatologice specifice (plăci de amiloid şi degenerescenţă neurofibrilară). Deşi este destul de frecventă la vârstnici, BA rămâne un diagnostic de excludere ce poate fi confirmat definitiv numai prin autopsiere. Diagnosticul clinic al BA, stabilit de neurologi cu experienţă se dovedeşte a fi corect la autopsiere în aproximativ 85 - 90% din cazuri.

Pot fi identificate două tipuri majore de demenţă vasculară. Prima, deseori numită demenţa multi-infarct, rezultă din acumularea de mici accidente vasculare cerebrale ce produc deficite incapacitante ale memoriei, comportamentului şi altor funcţii cognitive. Pacienţii descriu de obicei un istoric de episoade ischemice neaşteptate, separate, cu deteriorare treptată a stării mentale.

La examinare, deficitele neurologice focale, precum hemipareza, reflexul Babinski unilateral, afazia sau alte alterări ale câmpului vizual, sunt frecvente. Examenul imagistic al creierului arată multiple zone de accidente vasculare, care pot fi ischemice sau hemoragice.

Un al doilea tip de demenţă vasculară, mai subtil şi insidios, boala Binswanger, este un sindrom demenţial asociat cu alterări difuze subcorticale ale substanţei albe, ce apar frecvent la pacienţii cu hipertensiune arterială cronică şi/ sau arterioscleroză severă. Modificările substanţei albe sunt vizualizate cel mai exact prin RMN. patogeneza bolii Binswanger este necunoscută. Deoarece BA şi demenţa vasculară sunt frecvente, uneori pacienţii pot prezenta ambele stări patologice.

Demenţa acompaniază în mod obişnuit alcoolismul cronic. Ea poate fi rezultatul malnutriţiei asociate, în special a insuficienţei vitaminelor B şi, în mod particular, a tiaminei. Totuşi, şi alte aspecte ale aportului cronic de alcool, incomplet cunoscute, pot produce leziuni şi distrofie cerebrală.

Un sindrom idiopatic, cu demenţă şi convulsii, întâlnit rareori şi însoţit de degenerescenţa corpului calos, a fost raportat prima dată de consumatorii de sex masculin italieni de vin roşu (boala Marchiafava-Bignami).

Deficitul de tiamină (vitamina B1) produce encefalopatia Wernicke. Pacientul este malnutrit (frecvent, dar nu în mod necesar alcoolic) şi prezintă confuzie, ataxie şi diplopie prin oftalmoplegie (triada Charcot).

Deficitul de tiamină determină leziuni în talamus, corpii mamilari, cerebelul mijlociu, substanţa cenuşie periventriculară a mezencefalului şi nervii periferici. Lezarea regiunii talamice mediale se corelează strâns cu pierderea de memorie. Administrarea promptă de tiamină parenteral poate ameliora boala, dacă se face în primele zile după debutul simptomatologiei. Totuşi, deficitul de tiamină prelungit, netratat, duce la demenţă/ sindrom amnezic ireversibile (psihoza Korsakoff) sau chiar la deces.

În sindromul Korsakoff, pacientul nu poate rememora informaţii recente, în ciuda memoriei imediate, atenţiei şi nivelului de conştienţă normale. Memorizarea evenimentelor recente este grav afectată, în timp ce memoria pentru informaţiile dobândite înainte de debutul bolii este relativ intactă. Pacienţii sunt uşor confuzi, dezorientaţi, incapabili să-şi amintească informaţiile recente pentru mai mult de o scurtă perioadă de timp. La prima vedere ei pot fi volubili, amuzanţi, capabili să îndeplinească cerinţe simple şi să urmeze imediat comenzile. Confabulaţia este frecventă, deşi nu întotdeauna prezentă, şi poate duce la elaborări şi fraze în mod evident eronate. Nu există tratament specific deoarece deficitul de tiamină anterior a produs leziuni ireversibile în nucleii talamici mediali şi copii mamilari. Atrofia corpilor mamilari poate fi vizualizată prin RMN de înaltă rezoluţie.

Deficitul de vitamină B12, întâlnit în anemia pernicioasă, produce o amnezie macrocitară şi de asemenea poate determina leziuni ale sistemului nervos. Din punct de vedere neurologic, cel mai frecvent produce un sindrom medular (mielopatie), afectând cordoanele posterioare (pierderea sensibilităţii vibratorii şi proprioceptive) şi căile corticospinale laterale (reflexe tendinoase vii şi reflex Babinski prezent).

De asemenea, pot produce leziuni în neuronii periferici, ceea ce duce la pierderea sensibilităţii cu reflexe tendinoase atenuate. Şi lezarea firelor mielinizate cerebrale poate cauza demenţă. Mecanismul alterării neurologice este neclar, dar se pare că este legat de deficitul de S-adenozilmetionină (necesară metilării fosfolipidelor mielinice), datorat scăderii sintezei de metionină sau acumulării de propionat şi metilmalonat, ce furnizează substraturi anormale sintezei de acizi graşi în mielină.

Semnele neurologice ale deficitului de vitamină B12 sunt de obicei asociate cu anemia macrocitară, dar uneori pot apărea în absenţa acesteia. Tratamentul cu vitamina B12 administrată parenteral opreşte evoluţia bolii dacă este instituită prompt, dar nu se obţine recuperarea leziunilor avansate ale sistemului nervos.

Deficitul de acid nicotinic (pelagra) este asociat cu rash tegumentar în zonele expuse la soare, glosită şi stomatită angulară. Deficitul alimentar sever de acid nicotinic şi alte vitamine B, cum este piridoxina, poate duce la parapareză spastică, neuropatie periferică, fatigabilitate, iritabilitate şi demenţă. Acest sindrom a fost întâlnit la prizonierii de război şi în taberele de concentrare. Un indicator grosier al malnutriţiei pare să fie nivelul seric de fosfaţi scăzut, dar nu s-a demonstrat că deficitul izolat de fosfaţi este o cauză specifică a demenţei.

Aproximativ 20% din pacienţii cu BP dezvoltă, în cele din urmă, demenţă. Unii pacienţi cu BP şi demenţă au incluzii citoplasmatice neuronale (corpi Lewy) sau modificări specifice BA în cortexul cerebral, dar alţii nu au leziuni cerebrale patologice specifice, identificabile.

Infecţiile sistemului nervos central (SNC) determină în general delir şi alte sindroame neurologice acute. Totuşi, unele infecţii cronice ale SNC, precum tuberculoza şi criptococoza pot produce demenţă. Între 20 - 30% din pacienţii în stadii avansate SIDA devin demenţi.

Principalele manifestări sunt retardul psihomotor, apatia şi tulburările de memorie. Acestea pot fi rezultatul unor infecţii secundare oportuniste, dar pot fi produse direct şi de infectarea neuronilor SNC cu HIV, în acest caz existând encefalita cu celule gigante multinucleate şi paloarea difuză a substanţei albe. Encefalita cu herpes simplex are o predilecţie pentru lobii temporali inferiori şi se poate prezenta cu dezorientare şi confuzie subacută, dar mult mai frecvent ca sindrom acut decât ca demenţă cronică. TC, RMN şi EEG pot detecta localizarea leziunilor în lobul temporal.

LCR prezintă de obicei pleiocitoză limfocitară şi o concentraţie crescută de proteine. Sifilisul SNC era o cauză comună a demenţei în era preantibiotică, acum fiind rar prezent, dar poate fi întâlnit încă în grupul de populaţie cu parteneri sexuali multipli. Modificările caracteristice ale LCR sunt pleiocitoza, creşterea concentraţiei de proteine şi testul VDRL pozitiv.

Afecţiunile prionice, ca boala Creutzfeldt-Jakob (BCJ), sunt stări patologice foarte rare (1 persoană la un milion) care produc, în mod obişnuit, demenţa. BCJ este de obicei rapid progresivă, asociată cu demenţă, rigiditate şi mioclonii, determinând decesul în mai puţin de 1 - 2 ani. Aceste manifestări clinice pot fi rareori întâlnite şi în BA, diagnosticul diferenţial bazându-se de obicei pe evoluţia lentă a BA şi pe descărcările EEG marcat anormale, periodice, întâlnite şi în BA, diagnosticul diferenţial bazându-se de obicei pe evoluţia lentă a BA şi pe descărcările EEG marcat anormale, periodice, întâlnite în BCJ.

Mai am aproximativ două posturi până ce să termin cu tulburările de memorie şi demenţiala mea descriere, aşa că, înarmaţi-vă cu răbdare şi curiozitate!

O zi bună, însorită, plină de percepţia vieţii!

Dorin, Merticaru