Tulburări de somn și de ritm circadian (5)

A venit rândul sindroamelor apneice în somn. Disfuncţia respiratorie în timpul somnului este o cauză obişnuită şi serioasă a somnolenţei excesive în timpul zilei, precum şi a tulburărilor de somn nocturn. Estimativ, până la 0,4% din populaţie încetează să respire pentru 10 - 150 secunde, de la 30 de ori la câteva sute de ori în fiecare noapte în timpul somnului.

Aceste opriri ale respiraţiei pot fi datorate unei ocluzii a căilor aeriene (apnee de somn obstructivă), absenţei efortului respirator (apnee de somn centrală) sau combinaţiei acestor factori (apnee de somn mixtă). A nu recunoaşte şi a nu trata adecvat aceste situaţii poate duce la complicaţii cardiovasculare severe şi o creştere a mortalităţii.

Problema aceasta se pune cu deosebire în cazul bărbaţilor supraponderali şi a vârstnicilor şi este adesea asociată cu hipertensiunea. Tulburările de respiraţie oculte în somn pot duce la tulburări importante ale stării de veghe în timpul zilei şi la alterări ale funcţiilor la persoane vârstnice, altfel sănătoase.

Dissomnia asociată cu mişcarea membrelor are mai multe forme de manifestare. Cea mai întâlnită ar fi sindromul picioarelor neliniştite. Pacienţii care prezintă dissomnii asociate cu sindromul picioarelor neliniștite (SPN) resimt o senzaţie irezistibilă de a-şi mişca picioarele la trezire sau în stare de inactivitate, în mod deosebit când sunt culcaţi în pat în perioada premergătoare apariţiei somnului.

Această situaţie interferă cu capacitatea de a adormi. Ei raportează o senzaţie de târâre sau agăţare profundă în călcâie sau coapse, câteodată prezentă şi în membrele superioare şi de care se pot elibera doar prin mişcare sau mers pe jos. În contrast, parestezia secundară neuropatiei periferice persistă în timpul activităţii.

Severitatea acestei tulburări cronice idiopatice se poate mări sau micşora în timp şi poate fi exacerbată de cofeină şi sarcină. Anemia prin deficit de fier sau acid folic şi insuficienţa renală pot, în fapt, să determine SPN care, în acest caz, este considerat SPN secundar. Aproape toţi pacienţii cu picioare neliniştite prezintă de asemenea tulburarea periodică a mişcării membrelor în timpul somnului, deşi viceversa nu este o regulă.

Tulburarea cu mişcarea periodică a membrelor, cunoscută ca mioclonia nocturnă, este principalul rezultat polisomnografic obiectiv la 17% dintre pacienţii cu insomnie şi la 11% dintre cei ce manifestă somnolenţă excesivă în timpul zilei. Această situaţie poate fi documentată la o şesime din pacienţii cu insomnie.

Extensiile stereotipe, ritmice, de la 0,5 până la 5 secunde ale degetului mare de la picior şi dorsoflexia labei piciorului au loc la fiecare 20 până la 40 secunde în timpul stadiilor 1 şi 2 ale somnului NREM în episoade ce durează de la 10 minute până la câteva ore. Majoritatea acestor episoade au loc în prima jumătate a nopţii.

Tulburările apar într-o mare varietate de tulburări ale somnului (inclusiv narcolepsie, apnee de somn, diferite forme de insomnie) şi sunt asociate cu treziri frecvente şi un număr crescut de tranziţii în stadiile de somn. Cu toate acestea, nu a fost demonstrat faptul că aceste tulburări ale somnului duc întotdeauna la insomnie.

De fapt, mişcările periodice ale membrelor pot fi mai degrabă secundare unei tulburări cronice somn-veghe decât să fie cauza acestora. Incidenţa creşte odată cu vârsta, 44% din subiecţii sănătoşi în vârstă de peste 65 de ani fără tulburări de somn şi aproape toţi pacienţii cu sindrom al picioarelor agitate prezintă periodic mişcări ale membrelor. Fiziopatologia nu este bine înţeleasă.

Polisomnografia cu înregistrări RMG bilaterale ale muşchiului tibial anterior, extensor radial al capului, triceps şi/ sau biceps este folosită pentru a stabili diagnosticul. Opţiunile de tratament sunt limitate, unii pacienţi putând să răspundă unei combinaţii de carbidopa şi levodopa, clonazepam sau doar levodopa.

Să trecem acum la parasomnii. Termenul de parasomnie are în vedere tulburările de comportament în timpul somnului asociate cu treziri scurte sau parţiale, dar nu cu întreruperi semnificative de somn sau modificări ale stării de veghe în timpul zilei. Tulburarea cu care se prezintă pacientul este de obicei legată de comportamentul în sine. majoritatea se manifestă cu precădere la copii, dar pot apărea şi la adulţi, atunci când prezenţa lor are o semnificaţie mai mult patologică.

Cea mai cunoscută formă de parasomnie este mersul în somn (somnambulismul). Pacienţii afectaţi de somnambulism îndeplinesc activităţi motorii automate care variază de la cele minore la cele complexe. Subiecţii pot părăsi patul, pot merge, pot urina în locuri nepotrivite sau pot ieşi din casă în timp ce rămân inconştienţi sau necomunicativi.

Trezirea este dificilă şi pot avea loc chiar activităţi periculoase sau fatale. Somnambulismul se petrece în stadiile 3 şi 4 ale somnului NREM. Este obişnuit la copii şi adolescenţi. Episoadele sunt adesea izolate, dar pot fi recurente la 1 - 6% din pacienţi. Cauza este necunoscută.

Visele terifiante, tulburare cunoscută sub numele de "pavor nocturn", se manifestă în principal la copiii mici în primele ore de la debutul somnului, în stadiile 3 şi 4 ale somnului NREM. Copilul ţipă brusc, manifestând o trezire automată cu transpiraţie, tahicardie şi hiperventilaţie. Este posibil ca subiectul să fie greu de trezit şi acesta rareori evocă episoadele la trezire dimineaţa.

Atacurile recurente sunt rare, iar tratamentul este de obicei reprezentat de prezenţa părinţilor. Atât visele terifiante, cât şi somnambulismul reprezintă anomalii ale trezirii. Prin contrast, coşmarurile (atacurile de anxietate în vis) au loc în somnul REM şi duc la trezire deplină, cu amintirea visului asociat cu episodul neplăcut.

Tulburările de comportament în somnul REM sunt un tip de parasomnie rară care apare în somnul REM şi nu în somnul cu unde lente, aşa cum se întâmplă la multe parasomnii obişnuite. Afectează în principal bărbaţii de vârstă medie sau mai vârstnici, mulţi dintre ei prezentând un istoric de boli neurologice anterioare (de exemplu, boli degenerative, sindrom Guillain-Barre, demenţă, hemoragie subarahnoidiană, apoplexie).

Simptomele prezente se manifestă printr-un comportament violent în somn, relatat de partenerul de pat. Spre deosebire de somnambulismul tipic, rănirea pacientului sau a celui de alături este ceva obişnuit şi, la trezire, pacientul relatează imagini din vis, care i se par reale şi adesea neplăcute. Diagnosticul referenţial principal se face cu criza epileptică nocturnă şi aceasta poate fi exclusă prin polisomnografie.

În tulburările de comportament în somnul REM, crizele convulsivante sunt absente şi tiparul EEG/ EOG al somnului REM evidenţiază un EMG de înaltă amplitudine. Comportamentul motor complex, intenţional, apare în timpul episoadelor de somn REM. Patogeneza este neclară, dar boala neurologică preexistentă poate implica ariile de trunchi cerebral responsabile pentru inhibiţia motorie descendentă în timpul somnului REM.

În sprijinul acestei ipoteze se aduc similarităţile remarcabile între tulburările de comportament în somnul REM cu somnul la animalele cu leziuni bilaterale ale tegmentului pontin în ariile ce controlează inhibiţia motorie în somnul REM. Tratamentul cu clonazepam asigură ameliorarea susţinută în aproape toate cazurile raportate.

Bruxismul în somn este o încleştare involuntară, puternică, a dinţilor în somn, care afectează 10-20% din populaţie. De obicei, pacientul nu este conştient de această problemă, iar amănunte legate de această parasomnie sunt oferite de colegii de cameră sau partenerul de pat, alarmaţi de zgomotul specific şi de stomatologii care observă urmele distrugerii smalţului şi a dentinei. Vârsta tipică a debutului este de 17 - 20 ani şi remisii spontane apar de obicei în jurul vârstei de 40 de ani. Distribuţia pe sexe este egală.

Ipotezele legate de fiziopatologie sugerează rolul predispozant al anomaliilor dentare, de exemplu, malocluzia dentară şi al mecanismelor nervoase centrale. factorii psihologici pot juca de asemenea un rol, în sensul că stresul exacerbează tulburarea. Tratamentul este dictat de riscul leziunii dentare. În multe cazuri, diagnosticul este stabilit în timpul examinării dentare, dacă leziunea este mică nu este indicat tratamentul.

În cazuri mai severe, este indicat tratamentul cu o proteză dentară de cauciuc, pentru a evita distrugerea desfigurantă şi permanentă a danturii. Controlul stresului sau, în unele cazuri, biofeedback-ul poate fi folositor atunci când bruxismul este o manifestare a unui stres puternic. Nu a fost descrisă, până acum, o terapie medicamentoasă utilă.

Enurezisul nocturn, sau urinarea în pat, întocmai ca somnambulismul şi agitaţia în somn, este o altă formă de parasomnie care are loc în timpul somnului cu unde lente, la tineri. Înaintea vârstei de 5 sau 6 ani, enurezisul nocturn ar trebui probabil considerat ca o trăsătură normală în dezvoltarea copilului.

Această situaţie se îmbunătăţeşte spontan la pubertate, la adolescenţi apare în procent de 1 - 3% şi este rară la adulţi. Pragul de vârstă pentru iniţierea tratamentului depinde de îngrijorarea părintească şi a pacientului faţă de această problemă. Persistenţa enurezisului la adolescenţi sau adult poate reflecta o varietate de condiţii care stau la baza acestuia. La pacienţii vârstnici cu enurezis nocturn trebuie făcută diferenţierea între enurezisul primar şi secundar, cel secundar fiind definit prin urinarea în pat în cazul pacienţilor care au fost pe deplin continenţi timp de 6 - 12 luni.

Tratamentul enurezisului primar este rezervat pacienţilor de vârstă potrivită (mai mari de 5 - 6 ani) şi constă în exerciţii pentru vezică şi în terapie comportamentală. Anomaliile urologice sunt mai obişnuite în caz de enurezis primar şi trebuie constatate la examenul urologic. Cauze importante de enurezis secundar includ tulburările emoţionale, infecţii ale tractului urinar, leziuni ale cozii de cal, epilepsie, apnee de somn şi malformaţii ale tractului urinar.

La pacienţii pentru care enurezisul poate fi o sursă de stres semnificativ, terapia medicamentoasă simptomatică poate fi adecvată şi se va acorda de asemenea o atenţie deosebită cauzelor de bază. Tratamentul de elecţie este de obicei cu oxibutinină clorid şi imipramină. Desmopresina administrată sub formă de picături nazale a fost folosită în unele cazuri.

Alte entităţi clinice întregesc definiţia parasomniei, în sensul că ele au loc selectiv în timpul somnului şi sunt asociate într-o oarecare măsură cu întreruperea somnului. Exemplele includ "jactatio capitis nocturna" (balansarea capului în somn), vorbitul în somn şi crampe ale picioarelor în timpul somnului. Dar, despre aceste parasomnii diverse, datele sunt puţine şi destul de controversate.

O zi bună!

Dorin, Merticaru