Tulburări ale mirosului

Voi începe cu câteva lucruri generale despre olfacţie: Simţul olfactiv determină aroma şi palatabilitatea alimentelor şi băuturilor. Împreună cu sistemul trigeminal serveşte la monitorizarea substanţelor chimice inhalate, inclusiv a celor periculoase, cum sunt gazele naturale, fumul şi poluanţii din aer, etc.

Deşi calitatea senzaţiilor olfactive este determinată de neuroepiteliul olfactiv, multe substanţe sunt capabile să producă senzaţii somatice de rece, cald şi iritaţie prin intermediul aferenţelor trigeminale, glosofaringiene şi vagale din nas, cavitatea bucală, limbă, faringe şi laringe. Simţul olfactiv trebuie inclus în cadrul sistemelor chemosenzoriale, deoarece majoritatea substanţelor chimice iniţiază percepţii olfactive, trigeminale şi gustative.

Neuroepiteliul olfactiv este situat în partea superioară a cavităţii nazale şi conţine un aranjament ordonat de celule olfactive bipolare receptoare, celule cu microvili, celule de susţinere şi celule bazale. Procesul dendritic al celulelor bipolare prezintă la capătul lui un buton în formă de bulb care pătrunde în stratul mucos şi care posedă 6 până la 9 cili. Situsurile receptoare pentru moleculele odorante sunt localizate pe cili.

Celulele cu microvili sunt localizate adiacent celulelor receptoare pe suprafaţa neuroepiteliului. Celulele de susţinere, spre deosebire de celulele omologe din epiteliul respirator, nu secretă mucus. Funcţia lor este necunoscută. Celulele bazale generează alte tipuri de celule din neuroepiteliul olfactiv, inclusiv celulele receptoare bipolare.

Există un turnover regulat al celulelor bipolare receptoare, care au rolul de neuroni senzoriali primari. În plus, lezarea corpului celular sau axonului duce la înlocuirea celulei receptoare cu o celulă bazală diferenţiată, care restabileşte conexiunea neurală centrală. De aceea, aceşti neuroni senzoriali primari sunt unici printre sistemele senzoriale prin faptul că sunt înlocuiţi regulat şi se regenerează după lezare.

Axonii nemielinizaţi ai celulelor receptoare formează filetele nervului olfactiv, trec prin lama ciuruită a osului etmoid şi se termină prin formaţiunile sferice ale neuropililor, numite glomeruli, în bulbul olfactiv. Glomerulii sunt sediul unui înalt grad de convergenţă a informaţiilor, aferenţele fiind mult mai numeroase ca eferenţele.

Al doilea neuron principal este reprezentat de celula mitrală. Dendrita primară a fiecărei celule mitrale se conectează cu un singur glomerul. Axonii celulelor mitrale se proiectează împreună cu axonii celulelor ciliate adiacente în sistemul limbic, inclusiv nucleul olfactiv anterior, cortexul prepiriform, cortexul periamigdalian, tuberculul olfactiv, nucleul tractului olfactiv lateral şi nucleul corticomedial al amigdalei. Conştientizarea senzaţiilor olfactive necesită stimularea cortexului prepiriform sau a nucleilor amigdalieni.

Substanţele odorante sunt absorbite de către mucusul care acoperă neuroepiteliul olfactiv, difuzează către cili şi se leagă în mod reversibil de situsurile receptoare ale membranei. Acest proces duce la modificări ale conformaţiei proteinelor receptoare, care induc un lanţ de evenimente biochimice ce au ca rezultat generarea potenţialelor de acţiune în neuronii primari. Transducţia depinde de activarea mesagerilor secunzi cuplaţi cu proteina G. Intensitatea pare să fie codificată de cantitatea impulsurilor sosite de la neuronii aferenţi.

Într-adevăr, la om, există o corelaţie clară între parametrii psihofizici ai intensităţii şi amplitudinea potenţialelor evocate de la nivelul neuroepiteliului olfactiv. Descoperirea unei familii vaste de gene pentru receptori sugerează existenţa unor receptori specifici pentru fiecare substanţă odorantă. Un singur neuron receptor exprimă numai un subtip receptor al unei familii de multigene. Toţi neuronii receptori care exprimă un anumit subtip receptor îşi proiectează axonii către unul sau doi glomeruli din bulbul olfactiv.

Tulburările simţului olfactiv sunt produse de afecţiuni care interferă cu accesul substanţei odorante către neuroepiteliul olfactiv (afectarea transportului), care lezează regiunea receptoare (afectare senzorială) sau care deteriorează căile olfactive centrale (afectare neurală).

Pierderea transportului olfactiv poate fi rezultatul inflamării membranei mucoase nazale din infecţiile virale acute ale tractului respirator superior, rinitele şi sinuzitele bacteriene, rinitele alergice şi modificările structurale ale cavităţii nazale, cum sunt deviaţiile de sept, polipii şi neoplasmele. De asemenea, este posibil ca anomaliile secreţiei mucusului, în care se află în imersie cilii olfactivi, să conducă la pierderea sensibilităţii olfactive.

Pierderile senzoriale olfactive sunt produse de distrugerea neuroepiteliului olfactiv de către infecţiile virale, neoplasme, inhalarea de substanţe chimice toxice, medicamente care afectează turnover-ul celular şi radioterapia craniană. Pierderile neurale olfactive apar în traumatisme craniene, cu sau fără fractură a bazei fosei craniene anterioare sau a lamei ciuruite a etmoidului (BP, BA, psihoza Korsakoff şi deficitul de vitamină B12, neoplasme ale fosei craniene anterioare, intervenţii neurochirurgicale, administrare de agenţi neurotoxici cum ar fi etanol, amfetamine, cocaină topic, aminoglicozide, tetraciclină, fum de ţigară, şi în unele boli congenitale cum ar fi sindromul Kallmann). Alte afecţiuni endocrine, inclusiv sindromul Cushing, hipotiroidismul şi diabetul zaharat pot afecta percepţia mirosului.

Din punct de vedere psihofizic, tulburările simţului olfactiv pot fi clasificate fie după acuzele pacientului, fie după determinările senzoriale obiective, în: anosmie totală (anosmie generală) - incapacitatea de a detecta calitativ orice senzaţie olfactivă; anosmie parţială - capacitatea de a detecta calitativ unele, dar nu toate, senzaţiile olfactive; anosmie specifică - pierderea capacităţii de a detecta una sau un număr foarte limitat de substanţe odorante; hiposmie totală (hiposmie generală) - sensibilitatea redusă faţă de toate substanţele odorante; hiposmie parţială - sensibilitatea redusă faţă de anumite substanţe odorante; disosmie (cacosmie sau paraosmie) - distorsionarea percepţiei unui miros, ca de exemplu, perceperea unui miros neplăcut în prezenţa unuia plăcut sau perceperea unor mirosuri care nu există în mediul respectiv; hiperosmie totală (hiperosmie generală) - creşterea sensibilităţii faţă de toate substanţele odorante; hiperosmie parţială - creşterea sensibilităţii faţă de anumite substanţe odorante; agnozie - incapacitatea de a clasifica, diferenţia sau identifica verbal senzaţiile olfactive, deşi capacitatea de a distinge sau de a recunoaşte substanţele odorante poate fi normală.

Să trecem la evaluarea clinică! Istoricul debutului şi progresiunii afecţiunii olfactive poate fi de importanţă capitală în stabilirea diagnosticului etiologic. Anosmia unilaterală este rareori o acuză. poate fi depistată numai prin testarea separată a percepţiei olfactive a fiecărei cavităţi nazale. Pe de altă parte, anosmia bilaterală determină pacienţii să se prezinte la medic. De obicei, pacienţii cu anosmie acuză pierdere a senzaţiilor gustative, deşi pragurile lor gustative pot fi în limite normale. De fapt, ei acuză pierderea depistării aromelor, aceasta fiind în principal o funcţie olfactivă. Aprecierea aromelor depinde de detectarea olfactivă a substanţelor volatile din alimentele solide şi lichide precum şi de simţul gustativ.

Examenul fizic va cuprinde un examen complet al urechilor, tractului respirator superior, al capului şi gâtului. Examenul neurologic cu accent pe nervii cranieni este esenţial. Tomografia computerizată (TC) craniană cu amplificare este necesară pentru excluderea neoplasmelor fosei craniene anterioare, a fracturilor nesuspicionate ale fosei craniene anterioare, a sinuzitei paranazale şi a neoplasmelor cavităţii nazale şi ale sinusurilor paranazale.

Evaluarea senzorială a funcţiei olfactive este necesară pentru coroborarea acuzelor pacientului, evaluarea eficacităţii tratamentului şi determinarea gradului afectării permanente. Primul pas în evaluarea senzorială este determinarea gradului în care sunt prezente senzaţiile calitative. Pentru această evaluare se foloseşte un set de identificare a mirosului care cuprinde 40 de substanţe odorante microcapsulate, alese forţat (paradigma zgârietură şi adulmecare).

De exemplu, la una din probe, pacientului i se pune următoarea problemă: "Această substanţă odorantă miroase cel mai probabil: a. ciocolată, b. banană, c. ceapă, d. fructe", iar pacientul este instruit să răspundă cu una din variante. Testul are o foarte mare acurateţe şi este sensibil la diferenţele datorate vârstei şi sexului. El reprezintă o determinare cantitativă precisă a gradului relativ al deficitului olfactiv. Persoanele cu pierderea totală a funcţiei olfactive au un scor situat între 7-19 din 40. Scorul mediu pentru anosmia totală este puţin mai mare decât era de aşteptat, deoarece sunt incluse substanţe care acţionează prin stimulare trigeminală.

Al doilea pas este reprezentat de stabilirea pragului olfactiv pentru alcoolul feniletilenic odorant, utilizând o stimulare gradată. Sensibilitatea fiecărei fose nazale este determinată prin detectarea pragului pentru fenil-etil-metil-etil carinol. Rezistenţa nazală se măsoară prin rinomanometrie anterioară pentru fiecare fosă nazală. Deşi au fost elaborate tehnici de biopsiere a neuroepiteliului olfactiv, având în vedere larga răspândire a degenerării neuroepiteliului olfactiv şi a intercalării de epiteliu respirator în zonele olfactive la adulţi fără disfuncţii olfactive manifeste, materialul biopsic trebuie interpretat cu mare precauţie.

Pentru diagnosticul diferenţial, în momentul de faţă nu există metode psihofizice pentru diferenţierea cauzelor senzoriale ale pierderilor olfactive de cele neurale. Din fericire, anamneza furnizează indicii importante pentru elucidarea etiologiei. Principalele cauze ale tulburărilor olfactive sunt traumatismele craniene şi infecţiile virale.

Traumatismele craniene reprezintă o cauză mai frecventă de anosmie la copii şi la adulţii tineri, iar infecţiile virale sunt cauze mai importante de anosmie la adulţii mai vârstnici. Traumatismele craniene sunt urmate în 5-10% din cazuri de afectarea uni sau bilaterală a olfacţiei. Leziunile şi fracturile frontale fragmentează lama ciuruită a osului etmoid şi lezează axonii olfactivi care o străbat. Uneori se asociază o rinoree cu lichid cefalorahidian (LCR), rezultată prin ruperea durei mater care acoperă lama ciuruită a osului etmoid şi sinusurile paranazale.

De asemenea, anosmia poate fi consecutivă unor lovituri în regiunea occipitală. Odată apărută, anosmia traumatică este de obicei definitivă, numai 10% din pacienţi prezentând ameliorări sau vindecări. Pervertirea simţului olfactiv poate apare ca o fază a procesului de vindecare. Infecţiile virale distrug neuroepiteliul olfactiv, care este înlocuit de epiteliu respirator.

Anosmiile congenitale sunt rare, dar importante. Sindromul Kallmann este un defect de migrare neuronală, pentru care a fost clonată gena X-legată (KAL). Se caracterizează prin anosmie congenitală şi hipogonadism hipogonadotropic. Afecţiunile hipotalamice şi ale bulbului olfactiv se datorează lipsei migrării de la nivelul placodei olfactive a neuronilor olfactivi receptori şi a neuronilor sintetizatori de hormon eliberator de gonadotropină. De asemenea, anosmia poate apare şi în cazul albinismului. Celulele receptoare există, dar sunt hipoplazice, nu au cili şi nu proemină deasupra celulelor înconjurătoare de susţinere.

Meniniomul regiunii frontale inferioare este cea mai frecventă cauză neoplazică de anosmie (rareori, anosmia poate apărea în cadrul gliomului lobului frontal). Ocazional, adenoamele hipofizare, craniofaringioamenele, meningioamele supraselare şi anevrismele părţii inferioare a poligonului Willis, se extind anterior şi afectează structurile olfactive. Aceste tumori şi hematoamele pot induce de asemenea epilepsie cu halucinaţii olfactive, indicând afectarea uncusului lobului temporal.

Disosmia, distorsionarea subiectivă a percepţiei olfactive, poate surveni în boli intranazale care afectează parţial simţul olfactiv sau poate reprezenta o fază a recuperării unei anosmii neurologice. Majoritatea tulburărilor disosmice constau în perceperea unor senzaţii olfactive dezagreabile sau inexistente şi pot fi asociate de modificări ale simţului gustativ. Disosmia se asociază cu sindromul depresiv.

Tratamentul pacienţilor cu pierderi olfactive de transport datorate rinitei alergice, rinitelor bacteriene şi sinuzitelor, polipilor, neoplasmelor şi anomaliilor structurale ale foselor nazale, poate fi abordat în mod raţional, cu o mare şansă de ameliorare. Tratamentul fenomenelor alergice, antibioterapia, terapia glucocorticoidă topică şi sistemică, intervenţiile chirurgicale pentru polipi nazali, deviaţiile de sept nazal şi sinuzitele cronice hiperplazice sunt frecvent eficiente în reabilitarea sau restabilirea percepţiei olfactive.

Pentru pierderile senzoriale şi neuronale ale olfacţiei nu există un tratament eficace. Din fericire, deseori se produc vindecări spontane. Unii medici se pronunţă în favoarea tratamentului cu zinc şi vitamine. Deficitul sever de zinc poate conduce, cu siguranţă, la pierderea şi distorsionarea simţului olfactiv, dar nu pune probleme din punct de vedere clinic, cu excepţia unor zone geografice foarte restrânse, Vitaminoterapia constă în principal în administrarea vitaminei A. Degenerarea epitelială asociată deficitului de vitamină A poate produce anosmie, dar nu reprezintă o problemă obişnuită din punct de vedere clinic.

Pe mâine, cu tulburările gustului!

O săptămână dintre cele mai bune cu putinţă drumului vostru!

Dorin, Merticaru