Tulburări ale gustului

Mulţi pacienţi care şi-au pierdut simţul olfactiv acuză şi pierderea celui gustativ. La testele psihofizice cei mai mulţi dintre aceşti pacienţi prezintă praguri normale de detecţie pentru senzaţiile gustative. Tulburările gustative sunt mult mai rare decât cele olfactive.

Receptorii gustativi sunt localizaţi în mugurii gustativi, grupuri sferice de celule, dispuse similar segmentelor unui fruct citric. La suprafaţă, mugurele gustativ prezintă un por prin care proemină microvilii celulelor receptoare. Mugurii gustativi au acelaşi aspect, indiferent unde sunt localizaţi.

Spre deosebire de analizatorul olfactiv, celula receptoare gustativă nu este protoneuronul. În schimb, fibrele nervoase gustative aferente intră în contact cu receptorii gustativi individuali. Transmiterea mesajului depinde de activitatea mesagerilor secunzi cuplaţi cu proteina G, dar diferă ca detalii pentru fiecare senzaţie gustativă în parte. Simţul gustativ este mediat prin nervii facial, glosofaringian şi vag.

Analizatorul gustativ constă în cel puţin cinci populaţii de celule receptoare. Mugurii gustativi sunt localizaţi în papilele foliate pe marginile laterale ale limbii, în papilele fungiforme de pe faţa dorsală a limbii, în papilele circumvalate situate la joncţiunea dintre faţa dorsală şi baza limbii şi în palat, epiglotă, laringe şi esofag.

Coarda timpanului, ramură a nervului facial, deserveşte senzaţiile gustative provenite din cele două treimi anterioare ale limbii. Treimea posterioară a limbii este inervată de ramura linguală a nervului glosofaringian. Aferenţele palatine ajung prin nervul pietros mare superficial la ganglionul geniculat şi apoi, prin nervul facial, la trunchiul cerebral. Ramura internă a nervului laringian superior (ramură din nervul vag) conţine aferenţe gustative provenite din laringe, inclusiv epiglota şi de la esofag.

Conexiunile centrale ale nervilor se termină în trunchiul cerebral, în nucleul tractului solitar. Fibrele corzii timpanice şi ale nervilor pietroşi mari superficiali ajung în porţiunea cefalică a nucleului. Fibrele gustative glosofaringiene se termină în porţiunea mijlocie a nucleului şi fibrele nervului laringian superior ajung în porţiunea caudală a nucleului.

De la nucleul tractului solitar, calea centrală se proiectează în nucleii pontini parabrahiali ipsilaterali. De la nucleii parabrahiali pleacă două căi divergente. Una dintre ele are traiect ascendent spre releul gustativ din talamusul dorsal, unde face sinapsă, apoi se continuă spre cortexul insulei. De asemenea, există o cale directă care leagă nucleii parabrahiali de cortex.

Simţul olfactiv şi cel gustativ par să fie unici printre analizatori, prin faptul că, cel puţin unele fibre şuntează talamusul. Cealaltă cale care pleacă de la nucleii parabrahiali ajunge în partea ventrală a encefalului, inclusiv hipotalamusul lateral, substanţa nenumită, nucleul central al amigdalei şi stria terminalis.

Stimulii gustativi ajung la celulele receptoare prin porii gustativi. Se cunosc patru tipuri de gusturi: dulce, sărat, acru şi amar. Fibrele aferente gustative individuale răspund aproape întotdeauna la un număr de substanţe chimice diferite. Modelele răspunsurilor axonilor gustativi aferenţi pot fi grupate în mai multe categorii pe baza stimulului chimic care produce cel mai puternic răspuns.

De exemplu, pentru neuronii care răspund cel mai bine la sucroză, al doilea stimul din punct de vedere al sensibilităţii este aproape întotdeauna clorura de sodiu. Faptul că fibrele aferente gustative individuale răspund la un număr mare de substanţe chimice diferite a generat teoria "răspunsului încrucişat" pentru codificarea stimulilor gustului, în timp ce analiza stimulului cel mai puternic a generat conceptul aferenţelor "etichetate".

Se pare că fibrele etichetate joacă un rol important în determinarea grosieră a calităţii, dar, pentru discriminarea din punct de vedere calitativ a substanţelor chimice, sunt necesare fibrele cu răspuns încrucişat şi cu o sensibilitate maximă la o anumită categorie de stimuli.

De exemplu, gustul dulce poate fi transportat de către neuronii cu sensibilitate maximă la sucroză, dar diferenţierea între sucroză şi fructoză poate necesita o comparaţie între activităţile relative ale neuronilor cu sensibilitate maximă la sucroză, sare sau chinină. Ca şi în cazul analizatorului olfactiv şi al altor analizatori, intensitatea pare să fie codificată prin amplitudinea activităţii neuronale.

Tulburările simţului gustativ sunt produse de afecţiuni care interferă cu accesul stimulilor gustativi la celulele receptoare din mugurele gustativ (pierderi ale transportului), lezează celulele receptoare (pierdere senzorială) sau afectează nervii gustativi şi căile gustative centrale (pierdere neuronală).

Pierderile gustative de transport sunt determinate de xerostomia datorată mai multor cauze, printre care sindromul Sjogren, intoxicaţia cu metale grele şi colonizarea bacteriană a porului gustativ. Mediul salivar în care se găsesc receptorii poate fi important pentru diversele cauze ale pierderilor gustative.

Pierderile gustative senzoriale sunt produse de afecţiuni inflamatorii şi degenerative ale cavităţii bucale, un număr mare de medicamente, în special cele care interferă cu turn-over-ul celular, ca de exemplu antitiroidienele şi agenţii antineoplazici, radioterapia cavităţii bucale şi a faringelui, infecţiile virale, tulburări endocrine, neoplazii, procesul de îmbătrânire.

Pierderile gustative neuronale se produc în cadrul neoplaziilor, traumatismelor şi intervenţiilor chirurgicale în care sunt lezate aferenţele gustative. Mugurii gustativi degenerează când le sunt secţionate aferenţele gustative dar rămân nemodificate în cazul în care aferenţele lor somatosenzitive sunt secţionate.

Să trecem la manifestările clinice. Din punct de vedere psihic şi fizic, tulburările gustative pot fi clasificate fie pe baza acuzelor pacienţilor, fie pe baza determinărilor senzoriale obiective în ageuzia totală (incapacitatea de a detecta calitativ gusturile de dulce, sărat, amar sau acru), ageuzia parţială (incapacitatea de a detecta calitativ gustul anumitor substanţe), hipogeuzie totală (sensibilitate scăzută faţă de toţi stimulii gustativi), hipogeuzie parţială (sensibilitate scăzută faţă de unii stimuli gustativi) şi disgeuzie (distorsionarea percepţiei unui stimul gustativ, adică, percepţia eronată a calităţii unui stimul gustativ existent sau percepţia unui stimul gustativ în absenţa ingestiei substanţelor cu gust).

Confuziile între gustul acru şi cel amar sunt frecvente şi uneori pot rezulta erori de natură semantică. Totuşi, deseori, aceste confuzii au baze fiziologice sau fiziopatologice. Există posibilitatea diferenţierii lipsei recunoaşterii aromelor la pacienţii cu pierderi olfactive care acuză şi pierderi ale gustului şi ale mirosului, întrebându-i dacă pot simţi gustul dulce al băuturilor carbonatate, gustul sărat al cartofilor prăjiţi, etc.

Pacienţii care acuză pierderi gustative trebuie evaluaţi psihic şi fizic pentru aprecierea funcţiei gustative şi a funcţiei olfactive. Primul pas constă în determinarea percepţiei pentru întreaga cavitate bucală a pragului gustativ superior calitativ şi al senzaţiei de plăcere utilizând sucroză, acid citric, cofeină şi clorură de sodiu. Pentru cuantificarea simţului gustului, pragurile de sensibilitate se obţin prin aplicarea progresivă de diluţii pe cadranele limbii sau în întreaga cavitate bucală. În final, estimarea amplitudinii suprapragului poate fi utilizată pentru o mai bună înţelegere a acuzelor pacientului.

Testarea electrică a gustului (electrogustometria) este utilizată în clinică pentru identificarea deficitelor gustative ale diferitelor cadrane ale limbii. Biopsia papilelor foliate sau fungiforme pentru studiul histopatologic al mugurilor gustativi se află în stadiul experimental, dar este promiţătoare în ceea ce priveşte clasificarea tulburărilor gustative.

A venit rândul diagnosticului diferenţial. La fel ca şi în cazul olfacţiei, nu sunt disponibile metode psihice şi fizice pentru diferenţierea pierderilor gustative de transport de cele senzoriale sau neuronale. Odată ce se evidenţiază obiectiv o tulburare gustativă, este important să se stabilească, la fel ca şi în cazul altor deficite neurologice, un diagnostic anatomic înaintea celui etiologic. Istoricul afecţiunii furnizează deseori indicii importante pentru diagnosticul etiologic.

De exemplu, absenţa sensibilităţii gustative în cele două treimi anterioare ale limbii, asociată cu paralizia facială, indică faptul că leziunea este situată proximal de punctul joncţiunii ramurii corzii timpanului cu nervul facial, în mastoidă.

Terapia pierderilor gustative rămâne limitată. Unii pacienţi cu tulburări salivare beneficiază de tratamentul cu salivă artificială. Tratamentul infecţiilor bacteriene şi fungice ale cavităţii orale este indicat şi poate fi de ajutor. Întreruperea medicaţiei care afectează turnover-ul celular este de obicei utilă, în situaţia în care starea generală a pacientului o permite. Unii medici se pronunţă în favoarea terapiei cu zinc şi vitamine a pierderilor gustative, dar eficacitatea acesteia nu a fost demonstrată. Nu există strategii terapeutice pentru tulburările gustative neurosenzoriale.

O zi bună!

Dorin, Merticaru