Tulburări ale auzului (3)

Voi finaliza (momentan) cu postările despre tulburările auditive.

Zeci (poate sute) de milioane de oameni prezintă hipoacuzie indusă de zgomot din care o mare parte sunt expuşi unor zgomote nocive la locul de muncă. Hipoacuzia indusă de zgomote rezultă atât în urma activităţilor recreative, cât şi a celor ocupaţionale şi debutează în adolescenţă, în special în rândul băieţilor, pe măsură ce ei încep să se implice în activităţi cu risc crescut (din punctul de vedere al expunerii la zgomot), cum ar fi prelucrarea lemnului şi metalului cu echipament electric, trasul la ţintă şi vânătoarea cu mici arme de foc, etc.

Utilizarea tuturor motoarelor cu combustie internă şi electrice, inclusiv maşinile pentru curăţat zăpadă şi frunze, săniile electrice, bărcile cu motor exterior şi fierăstraiele cu lanţ necesită protecţia utilizatorului cu dispozitive de protecţie de tipul dopurilor auriculare sau a manşoanelor auriculare umplute cu fluide. Teoretic, toate hipoacuziile induse prin zgomot pot fi prevenite prin educaţie, care trebuie începută înainte de adolescenţă.

Programele pentru protejarea auzului în industrie sunt necesare în situaţia în care expunerea pe timp de 8 ore este în medie de 85 dB pe scala A. Muncitorii din aceste medii zgomotoase pot fi protejaţi prin efectuarea unui examen audiologic înaintea angajării, folosirea obligatorie a echipamentelor de producţie auditivă şi realizarea de examene audiologice anuale.

Din punct de vedere al evaluării clinice a hipoacuziei, pentru evaluarea pacienţilor care acuză hipoacuzie, simptomele asociate de tip tinitus, vertij, dificultăţi de echilibru, de otoree şi senzaţia de plenitudine otică trebuie analizate atent împreună cu istoricul evoluţiei deficitului auditiv. Debutul brusc al unei hipoacuzii unilaterale, cu sau fără tinitus, poate semnala o infecţie virală la nivelul urechii interne.

Progresiunea gradată a unui deficit auditiv este frecventă în otoscleroză, hipoacuzie indusă de zgomot, schwannomul vestibular sau boala Meniere. În ultimul caz, tinitusul şi vertijul intermitent sunt întâlnite în mod obişnuit. Hipoacuzia se poate produce în cadrul leziunilor demielinizate ale trunchiului cerebral.

Baza genetică a deficitului auditiv este evidentă în familiile în care deficitul auditiv apare la mai multe generaţii. Deficitul auditiv este de asemenea predeterminat genetic în cazurile în care există factori de mediu evidenţi. De exemplu, în anumite familii asiatice sensibilitatea faţă de ototoxicitatea aminoglicozidelor este transmisă printr-o mutaţie mitocondrială.

Variaţiile susceptibilităţii individuale şi familiale faţă de hipoacuzia indusă de zgomot şi faţă de prezbiacuzie sunt probabil, de asemenea, determinate genetic. Unul din 1000 de sugari se naşte cu deficit auditiv serios şi cel puţin 50% din surdităţile congenitale au o bază genetică. Un număr mare de indivizi dezvoltă deficit auditiv ereditar în copilărie şi mai târziu în cursul vieţii. Între 70 şi 80% din deficitele auditive ereditare sunt transmise autosomal recesiv şi 15 - 20% autosomal dominant. Mai puţin de 5% sunt transmise X-legat.

Deficitele auditive ereditare apar şi în cadrul unor sindroame în care sunt afectate alte organe. Datorită uşurinţei cu care se poate determina baza ereditară a deficitului auditiv s-au realizat progrese deosebite în identificarea genelor responsabile de sindroamele surdităţii ereditare.

Genele responsabile de sindromul Waardenburg (lipsa migrării melanocitelor din creasta neurală, cu surditate şi modificări pigmentare şi intrategumentare) au fost localizate la nivelul cromozomului 2 (tipul 1) şi 3 (tipul 2), iar genele responsabile de sindromul Uscher (surditate, deficit vestibular şi cecitate prin retinită pigmentară) au fost localizate la nivelul cromozomului 1 (tipul 2) şi cromozomului 2 (tipul 1).

Genele responsabile pentru una din formele sindromului Alport (surditate şi glomerulonefrită ce duce la insuficienţa renală), genele implicate în albinism şi neurofibromatoză tip 2 (neurinoame acustice bilaterale) au fost de asemenea identificate. Prima genă care determină surditate izolată a fost depistată pe braţul lung al cromozomului 5 (acolo unde există deficit autosomal dominant). Au fost identificate mai multe gene responsabile pentru deficitele auditive ereditare recesive izolate la familii izolate, consanguine.

Între 30 şi 35% din indivizii peste 65 de ani prezintă o hipoacuzie suficient de importantă pentru a necesita protezare auditivă. Prezbiacuzia se caracterizează prin pierderea discriminării fonemelor, întărire sonoră (creşterea anormală a intensităţii) şi dificultate deosebită în înţelegerea limbajului vorbit în medii zgomotoase.

Tinitusul se defineşte ca percepţie a unui sunet inexistent. Poate fi asemănător unui zumzăit, şuierat sau ţiuit şi poate fi pulsatil (sincron cu bătăile inimii). Tinitusul este de obicei asociat cu o hipoacuzie de transmisie sau neurosenzorială. Fiziopatologia tinitusului nu este bine înţeleasă.

Cauza tinitusului poate fi de obicei determinată prin identificarea cauzei deficitului auditiv asociat. Tinitusul poate fi primul simptom al unei afecţiuni severe cum este schwannomul vestibular. Tinitusul pulsatil necesită evaluarea sistemului vascular în scopul excluderii tumorilor vasculare de genul glomusului jugular, anevrismelor şi leziunilor stenotice.

Să trecem acum la diagnosticul diferenţial! Mulţi pacienţi cu hipoacuzie neurosenzorială trebuie supuşi evaluării sistemului vestibular prin electronistagmografie şi teste calorice. Majoritatea pacienţilor cu hipoacuzie de transmisie trebuie examinaţi prin TC la nivelul oaselor temporale. Pacienţii cu hipoacuzie neurosenzorială unilaterală sau asimetrică trebuie examinaţi prin RMN cranian cu amplificare cu gadolinium.

Din punct de vedere profilactic, hipoacuziile de transmisie pot fi prevenite prin administrarea promptă şi corectă a unei antibioterapii de durată adecvată pentru otitele medii acute şi prin reventilarea urechii medii cu tuburi de timpanostomie în cazul revărsatelor la nivelul urechii medii, care durează şase săptămâni sau mai mult. Deficitul funcţiei vestibulare şi surditatea datorate antibioticelor aminoglicozidice pot fi în mare măsură prevenite prin monitorizarea atentă a concentraţiilor lor maxime şi minime în ser.

Hipoacuzia indusă de zgomote poate fi prevenită prin evitarea expunerii la zgomote puternice sau prin utilizarea regulată de dopuri auriculare sau manşoane umplute cu fluide, pentru atenuarea sunetelor intense. Vaccinarea sugarilor împotriva meningitei cu Haemophilus influenzae tip B va preveni o cauză majoră a surdităţii dobândite, aşa cum s-a realizat şi în cazul imunizării cu rujeolă, parotidită epidemică şi rubeolă.

Iată-ne ajunşi la tratament... La majoritatea pacienţilor cu hipoacuzie de transmisie se poate realiza reconstrucţia urechii medii prin proceduri ca timpanoplastia după otite medii cronice şi traumatisme şi stapedectomia pentru otoscleroză.

Tuburile de timpanoplastie permit revenirea promptă la normal a auzului la copii şi adulţi cu revărsate la nivelul urechii medii. Protezele auditive sunt eficiente şi bine tolerate la pacienţii cu hipoacuzie de transmisie. Pacienţii cu hipoacuzie neurosenzorială uşoară, moderată sau severă sunt de obicei reabilitaţi cu ajutorul  unor proteze auditive cu configuraţie şi puteri variate.

Totuşi, în cazul protezelor auditive persistă problema înţelegerii unei conversaţii pe fond de zgomot. Protezele auditive au fost îmbunătăţite pentru obţinerea unei fidelităţi mai mari şi au fost miniaturizate. Accentuarea frecvenţelor înalte, necesară în multe hipoacuzii neurosenzoriale, a fost obţinută în principal pentru ventilarea structurilor urechii şi prin filtre.

S-a realizat amplificarea sunetelor slabe şi lipsa amplificării sunetelor intense. Protezele auditive digitale pot fi programate de pacient, iar microfoanele multiple şi direcţionale de la nivelul urechii ajută unele persoane purtătoare de proteze auditive, care totuşi întâmpină dificultăţi în perceperea sunetelor în medii zgomotoase.

Deoarece toate protezele auditive amplifică atât conversaţia cât şi zgomotele, unica soluţie absolută găsită până în prezent pentru această problemă constă în plasarea microfonului mai aproape de vorbitor decât de sursa de zgomot. Acest lucru nu este posibil în cazul protezelor de sine-stătătoare, acceptabile din punct de vedere estetic. Ele sunt incomode şi necesită un mediu înconjurător favorabil utilizatorului.

În multe situaţii, inclusiv conferinţe şi reprezentaţii de teatru, persoanele hipoacuzice beneficiază de dispozitive ajutătoare care se bazează pe principiul apropierii microfonului de vorbitor, nu de sursele de zgomot. Dispozitivele ajutătoare implică transmisia prin infraroşii şi FM, precum şi o buclă electromagnetică ce înconjoară încăperea pentru transmisia către protezele auditive individuale.

Protezele auditive cu telecablu pot fi de asemenea utilizate, în acelaşi mod, cu telefoane adecvat echipate.

Implanturile cohleare sunt proteze neuronale care convertesc energia sonoră în energie electrică şi pot fi utilizate pentru stimularea directă a ramurii acustice a nervului VIII. implanturile cohleare constau din electrozi care sunt introduşi în cohlee, procesoare ale vorbirii care extrag elementele acustice ale vorbirii pentru conversia în curenţi electrici şi un mijloc de transmitere a energiei electrice print tegument.

Cel mai frecvent, pentru acest scop, se plasează o spirală de inducţie deasupra altei spirale de inducţie implantate, cu magneţi în fiecare spirală. În majoritatea cazurilor de deficite auditive profunde, celulele ciliate auditive sunt distruse, dar celulele ganglionare ale ramurii auditive ale nervului VIII nu sunt lezate.

Implanturile cohleare sunt adecvate pentru copiii cu deficienţe auditive severe congenitale şi dobândite şi pentru adulţii cu deficite auditive atât de severe încât nu pot înţelege decât sub 30% din conversaţii, chiar în condiţiile purtării unei proteze auditive şi în condiţii ideale de audiţie.

La acest moment, în lume, peste 14000 de persoane cu surditate, dintre care 2000 sunt copii, au implante cohleare (numărul fiind în continuă creştere). Ei percep sunetele care îi ajută la cititul buzelor şi permit recunoaşterea unor seturi de cuvinte.

Se anticipează că îmbunătăţirea designului electrozilor şi a procesoarelor verbale vor permite realizarea unor noi progrese în înţelegerea limbajului vorbit, Implantul permite de asemenea auzirea şi identificarea sunetelor din mediul înconjurător şi distingerea între vocile masculine şi feminine, fiind de asemenea util în modelarea vocii persoanei care-l poartă.

Pentru persoanele cu ambii nervi VIII distruşi prin traumatisme sau schwannoame vestibulare bilaterale, s-a plasat experimental un implant auditiv în trunchiul cerebral prezintă beneficii similare celor cu implante cohleare. Tratamentul tinitusului este destul de problematic. Intervalul de frecvenţă şi intensitatea tinitusului pot fi de multe ori determinate cu ajutorul audiometrului.

Ameliorarea tinitusului poate fi obţinută prin mascarea sa printr-un fond muzical. Protezele auditive sunt de asemenea utile în suprimarea tinitusului, la fel ca şi diapozitivele care maschează tinitusul, prin faptul că emit la nivelul urechii afectate un sunet care este mai plăcut decât tinitusul. Utilizarea unui dispozitiv de mascare a tinitusului este deseori urmată de câteva ore de inhibiţie a tinitusului.

De mâine trecem la semnele respiratorii...

O zi bună tuturor!

Dorin, Merticaru