Infecții auriculare și mastoidiene

Voi începe cu celulita auriculară şi pericondrita. În celulita auriculară urechea este de obicei tumefiată, eritematoasă, caldă şi moderat dureroasă. Lobul auricular este extrem de tumefiat şi hiperemic. În antecedentele pacientului poate exista un traumatism minor auricular (de exemplu, datorat cerceilor, beţişoarelor cu vată sau scărpinatului în ureche).

Tratamentul constă în aplicarea de comprese calde şi administrarea intravenoasă de antibiotice active împotriva S. aureus şi altor streptococi. Pericondrita, infecţie a pericondrului auricular, este frecvent acompaniată de infecţia cartilajului urechii externe (condrită). Întreruperea asociată aportului sanguin către cartilaj poate duce la deformarea urechii. Pavilionul auricular este tumefiat, cald, hiperemic şi extrem de sensibil, lobul auricular fiind de obicei cruţat.

Cele mai frecvente antecedente sunt reprezentate de arsuri, degerături sau traumatisme importante la nivelul urechii (de exemplu, după box). Pseudomonas aeruginosa şi S. aureus sunt cei mai frecvenţi agenţi patogeni. Pericondrita trebuie tratată cu antibiotice de tipul ticarcilină/ acid clavulanic pe cale intravenoasă cu ciprofloxacină pe cale orală, timp de cel puţin 4 săptămâni. Incizia şi drenajul pot fi utile pentru realizarea culturilor şi pentru rezoluţia infecţiei, care deseori este lentă. Această infecţie trebuie deosebită de pericondrita recidivantă care este o afecţiune reumatologică.

Să trecem la otita externă. Conductul auditiv extern are o lungime de aproximativ 2,5 cm şi este căptuşit de tegument. Subiacent tegumentului, în jumătate laterală a conductului există cartilaj, iar în jumătatea medială, os temporal. Tegumentul din porţiunea osoasă a conductului nu are strat subcutanat şi este ataşat direct de periost, fapt ce constituie o trăsătură importantă pentru patogenia otitei externe invazive.

Cerumenul secretat de glande acidifiază conductul şi suprimă multiplicarea bacteriilor. Totuşi, tegumentul descuamat şi umezeala în conduct îl fac extrem de sensibil faţă de P. aeruginosa, organism hidrofil. Otita externă acută sau urechea înotătorului apare cel mai frecvent în timpul verii şi poate fi datorată scăderii acidităţii conductului auditiv, cu supradezvoltare bacteriană consecutivă. Urechea este pruriginoasă şi dureroasă, iar conductul auditiv este tumefiat şi hiperemic. Cei mai frecvenţi agenţi patogeni sunt P. aeruginosa, S. aureus sau alţi streptococi.

Tratamentul constă în curăţarea urechii cu mixturi de alcool-acid acetic şi în administrarea topică de antibiotice sub formă de picături auriculare cu polimixină-neomicină. Herpesul zoster la nivelul conductului auditiv produce otalgie severă şi este deseori acompaniat de paralizie facială ipsilaterală datorată afectării ganglionului geniculat al nervului cranian VII (sindromul Ramsay Hunt).

Date recente sugerează faptul că tratamentul cu aciclovir pe cale intravenoasă reduce incidenţa paraliziei faciale permanente, dar nu au fost publicate rezultate ale unor studii clinice relevante în acest sens. Otita externă conică determină prurit în măsură mai mare decât otalgie şi este deseori datorată iritaţiei prin traumatisme minore repetate ale conductului (de exemplu, scărpinatul în ureche sau utilizarea de beţişoare de vată) sau prin drenarea unei infecţii cronice de la nivelul urechii medii.

În ultimul caz, tratarea otitei medii cronice cu antibiotice va rezolva şi problema otitei externe. Otita externă invazivă ("malignă") este o infecţie potenţial ameninţătoare de viaţă, produsă de obicei de P. aeruginosa care, pornind de la nivelul conductului auditiv extern, invadează lent ţesuturile moi adiacente, mastoida, osul temporal şi se extinde eventual şi la nivelul bazei craniului. Survine în principal la pacienţii diabetici al căror diabet, spre deosebire de cel al pacienţilor cu mucormicoză, este de obicei bine controlat.

Deseori există antecedente de otalgie şi otoree cu durata de câteva luni. Examenul fizic evidenţiază un conduct edemaţiat, cu ţesut de granulaţie în peretele posterior (la nivelul joncţiunii cartilaj-os). În unele cazuri pacienţii prezintă trimus sau pareză facială parţială (nervul cranian VII). De asemenea, uneori sunt afectaţi şi nervii cranieni IX, X şi XI. Semnele afectării intradurale, cum ar fi meningita, infecţia lobului temporal sau abcesul cerebral sunt rar întâlnite. Febra este rar întâlnită în otita externă malignă. iar când apare are de obicei valori mici.

Analizele de laborator evidenţiază de obicei un număr normal de leucocite, dar o valoare ridicată a VSH. Examenele TC şi RMN sunt esenţiale pentru stabilirea gradului de extensie a afectării osoase şi a ţesuturilor moi, ajutând chirurgul otorinolaringolog (ORL) să decidă asupra localizării optime a biopsiei.

Culturile din secreţia conductului auditiv extern nu sunt întotdeauna elocvente şi aproape în toate cazurile, terapia antibiotică nu trebuie începută înainte de examinarea histopatologică şi prin culturi a unui specimen de ţesut din profunzime. După ce acest specimen a fost prelevat, poate fi iniţiată terapia antibiotică intravenoasă intraoperatorie empirică cu antibiotice active împotriva Pseudomonas. P. aeruginosa este agentul patogen implicat în peste 95% din cazuri, iar restul agenţilor patogeni includ Staphylococcus epidermitis, Aspergillus, Fusobacterium şi Actinomyces.

Tratamentul antibiotic pe cale intravenoasă trebuie continuat timp de 6 până la 8 săptămâni în cazurile avansate (în cazurile incipiente, în situaţia în care culturile evidenţiază o tulpină de Pseudomonas sensibilă la ciprafloxacină, cele 2 săptămâni de tratament antibiotic în asociere pe cale intravenoasă poate fi urmat de monoterapie pe cale orală cu ciprofloxacină).

A venit rândul otitelor medii, şi voi începe cu otita medie acută. Urechea medie comunică cu nazofaringele prin intermediul trompei lui Eustachio. Când trompa se blochează, în urechea medie şi în cavităţile mastoidiene se acumulează lichid, ce constituie un mediu de cultură propice oricărei bacterii prezente.

Poate rezulta otita medie acută (OMA) sau infecţia urechii medii. Infecţiile virale ale tractului respirator superior, care pot produce edem al mucoasei trompei lui Eustachio, preced sau acompaniază deseori episoadele de OMA. Otita medie, asemănător infecţiilor tractului respirator, este mai frecventă în timpul toamnei, iernii şi primăverii, iar incidenţa scade cu vârsta (peste două treimi din copiii sub 3 ani au avut cel puţin un episod de OMA iar prevalenţa în rândul adulţilor este de doar 0,25%).

Simptomatologia include otalgie, febră şi hipoacuzie. La examenul otoscopic, membrana timpanică prezintă mişcări diminuate la insuflaţie şi apare de obicei roşie, opacă, bombată sau retractată. Ocazional se observă perforaţii spontane ale membranei timpanice şi otoree. Pentru cazurile pediatrice, bacteriologia OMA a fost definită: S. pneumoniae (35%), H. influenzae (25%) şi M. catarrhalis (15%) sunt microorganismele cel mai frecvent întâlnite la nou născuţi (streptococii grup B şi bacilii gram-negativi prezintă importanţă pentru etiologia OMA la nou născuţi). Într-un sfert din cazurile pediatrice se întâlnesc virusuri, fie izolate, fie în asociere cu bacterii.

Studii de mică amploare efectuate la adulţii OMA au evidenţiat S. pneumoniae (21%) şi H. influenzae (26%) ca fiind cei mai frecvent întâlniţi agenţi patogeni. Aproximativ 90% din infecţiile cu H. influenzae se datorează tulpinilor neclasificate, cele datorate tipului B putându-se asocia cu bacteriemie sau meningită.

Tratamentul otitei medii este empiric, timpanocenteza diagnostică fiind indicată numai pacienţilor cu stare toxică, pacienţilor imunodeprimaţi sau celor cu infecţii refractare la tratamentul iniţial. Deşi aproximativ o treime din tulpinile de H. influenzae şi cel puţin trei sferturi din tulpinile de M. catarrhalis produc b-lactamază, majoritatea specialiştilor sunt de părere că tratamentul cu amoxicilină este eficient în cazurile de rutină.

Alte medicamente active împotriva majorităţii tulpinilor producătoare de b-lactamază sunt amoxicilina/ clavulanat, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicină-sulfixazol, claritromicină şi cefalosporinele din generaţia a 2-a. Rezistenţa la penicilină a pneumococilor, o problemă din ce în ce mai importantă, nu este mediată de b-lactamază.

Tulpinile rezistente pot răspunde la tratamentul cu eritromicină sau sulfamide dar infecţiile serioase necesită tratament intravenos cu vancomicină sau cefalosporină de generaţia a 3-a. Tratamentul adjuvant al OMA cu antihistaminice nu aduce nici un beneficiu. Episoadele recurente de OMA la copii se datorează aceloraşi germeni patogeni care determină episodul primar de OMA (S. pneumoniae, H. influenzae şi M. catarrhalis). Majoritatea recurenţelor precoce (75%) nu sunt totuşi recidive, ci se datorează unor microorganisme diferite sau unor tulpini diferite ale aceluiaşi microorganism care a produs episodul iniţial.

Aspectele recurenţelor de OMA la adulţi sunt probabil similare, dar nu au fost încă prea bine studiate. Tratamentul OMA recurente trebuie să cuprindă medicamente active împotriva tulpinilor producătoare de b-lactamază. Pacienţii cu recurenţe frecvente (de exemplu, 3 episoade în decurs de 6 luni) pot beneficia de profilaxia antibiotică cu amoxicilină sau sulfisoxazol o doză pe zi în timpul lunilor de iarnă, deşi trebuie cântărit raportul beneficiu risc în ceea ce priveşte selectarea unor noi tulpini rezistente.

Otita medie cu revărsat lichidian sau otita medie seroasă se caracterizează prin persistenţa de fluid la nivelul urechii medii timp de mai multe luni, fără alte semne de infecţie. Această afecţiune este asociată cu o hipoacuzie de 25 dB la nivelul urechii afectate. Culturile din fluid de la nivelul urechii medii sunt frecvent negative, deşi revărsatele lichidiene s-au remis mai rapid la copiii trataţi cu antibiotice decât la cei din grupurile de control, în unele studii clinice. S-a dovedit că adenoidectomia, miringotomia sau tuburile de timpanostomie reduc durata persistenţei fluidului la unii copii.

Voi finaliza otitele cu câteva elemente despre otita medie cronică supurată. Pacienţii cu otită medie cronică supurată prezintă secreţii purulente cronice care se scurg prin membrana timpanică perforată. Pacienţii cu otită medie cronică supurată se împart în două categorii: cei cu colesteatom şi cei fără. Atât la copii, cât şi la adulţi, culturile aerobe din secreţia auriculară evidenţiază un procent ridicat de S. aureus, P. aeruginosa şi bacili gram negativi enterici (Klebsiella, Escherichia Coli, Proteus).

În 50% din cazuri se evidenţiază anaerobi, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas şi unele specii de Bacteroides, de obicei în culturi mixte cu aerobi. Examenul CT trebuie utilizat în scopul excluderii unui focar care poate fi tratat chirurgical, de tipul unui colesteatom infectat sau al unui sechestru mastoidian.

Drenajul chirurgical al ariilor infectate de la nivelul urechii medii, urmat de administrarea locală prelungită de picături cu antibiotice a reprezentat principala metodă de tratament pentru otita medie cronică supurată. Rapoartele recente asupra tratamentului nonchirurgical al otitei medii supurate la copii fără colesteatom, cu antibiotice pe cale intravenoasă alese pe baza rezultatelor culturilor, sunt totuşi încurajatoare. Otita medie tuberculoasă, cauză rară, dar frecvent diagnosticată greşit, a otitei medii cronice supurate se caracterizează prin perforaţii multiple ale membranei timpanice, ţesut de granulaţie extins şi hipoacuzie severă. Se va administra tratament antituberculos.

Să vorbim acum puţin despre mastoidită. Mastoida este porţiunea osului temporal situată în spatele urechii, ce conţine un sistem de celule pneumatice în formă de fagure, tapetate cu epiteliu de tip respirator. Aceste celule pneumatice comunică cu urechea medie. Existenţa unui fluid în urechea medie, preludiu al otitei medii, este aproape întotdeauna acompaniată de existenţa unui fluid la nivelul mastoidei. Adevărata mastoidită, totuşi, a devenit o raritate în epoca antibiotică, probabil datorită tratamentului prompt al otitei medii.

Mastoidita se caracterizează prin erodarea septurilor osoase dintre celulele pneumatice mastoidiene. Pacienţii cu mastoidită acută prezintă durere, sensibilitate şi tumefacţie la nivelul mastoidei. În cazul existenţei unui abces subperiostal sau a celulitei, pavilionul auricular este împins în exterior şi în faţă. CT poate evidenţia distrucţie osoasă sau un abces mastoidian drenabil. Datele referitoare la bacteriologia mastoidei au variat.

Unele cazuri implică microorganisme similare celor implicate în OMA (S. pneumoniae, H. influenzae), altele pot fi atribuite S. aureus şi bacililor gram negativi, inclusiv Pseudomonas. În mod ideal, tratamentul trebuie ghidat după rezultatele culturilor din fluidul de la nivelul urechii medii, obţinut prin timpanocenteză. Tratamentul iniţial cu antibiotice cu spectru larg, de tipul ticarcilină/ clavulanat plus gentamicină pe cale intravenoasă, poate fi ulterior restrâns.

În finalul acestui post voi prezenta câte ceva despre complicaţiile otitei medii şi mastoiditei. Complicaţiile extracraniene includ hipoacuzia, labirintita cu vertij consecutiv şi paralizia de nerv facial. Alte complicaţii ale mastoiditei apar când infecţia se extinde sub periostul osului temporal, producând un abces subperiostal sau când depăşeşte vârful mastoidei, generând un abces al gâtului, profund, la nivelul muşchiului sternocleidomastoidian (abcesul lui Bezold). Complicaţiile intracraniene includ abcesul epidural, tromboflebita venelor durale (de obicei a sinusului sigmoid), meningita şi abcesul cerebral.

Mâine vom vorbi despre infecţii ale cavităţii bucale şi faringelui.

O duminică odihnitoare, plină de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru