Afecțiuni ale mucoasei bucale (3)

În prezentarea noastră a venit rândul modificărilor la nivelul limbii. Acestea pot fi reprezentate de modificări ale dimensiunii sau morfologiei sau modificări ale culorii.

Din punct de vedere a modificărilor de dimensiune sau morfologie, o primă afecţiune ar fi reprezentată de macroglosia, sau limba mărită, care poate fi parte a unui sindrom întâlnit în tulburările de dezvoltare, cum este sindromul Down. Se poate datora unei tumori (hemangiom sau limfangiom), unei boli de metabolism (ca amiloidoza primară) sau unei tulburări endocrine (ca acromegalia sau cretinismul).

Limba fisurată ("scrotală") se manifestă prin suprafaţă dorsală şi părţile laterale ale limbii acoperite de fisuri superficiale sau adânci, nedureroase, care pot colecta detritusuri şi se pot irita. Ar mai fi şi glosita romboidă mediană care este o anomalie congenitală a limbii cu o regiune ovoidă, denudată în porţiunea mediană posterioară a limbii. Poate fi asociată cu candidoză şi poate răspunde la antimicotice.

Din punct de vedere al modificărilor de culoare avem... Limba "geografică" (glosită migratorie benignă) ce se prezintă ca o afecţiune inflamatorie asimptomatică a limbii, cu pierderea şi refacerea rapidă de papile filiforme, ducând la apariţia de pete denudate, roşii, care se "deplasează" pe suprafaţa limbii.

Limba păroasă se manifestă prin elongarea papilelor filiforme de la nivelul suprafeţei dorsale mediale, datorată incapacităţii de descuamare normală a stratului de keratină al papilelor. Coloraţia neagră maronie se poate datora pătării de la alcool, tutun sau microorganisme cromagene.

Limba "zmeurie" este aspectul tipic al limbii în timpul scarlatinei, datorat hipertrofiei papilelor fungiforme plus modificărilor papilelor filiforme. Limba "cheală"  este o formă de atrofie ce poate fi asociată cu xerostomia, anemia pernicioasă, anemia feriprivă, pelagra sau sifilisul. Poate fi însoţită de senzaţia de arsură dureroasă şi poate fi expresia candidozei eritematoase şi răspunde la antimicotice.

Halitoza poate fi datorată infecţiilor tractului respirator (bronhiectazii sau abces pulmonar), infecţiei bucale (gingivitostomatita herpetică primară acută, gingivita ulcero-necrotică acută, afecţiuni parodontale şi carii), fumat, insuficienţa hepatică (halenă de peşte), azotemie (halenă amoniacală sau urinară) şi cetoacidoză diabetică (halenă dulce, de fructe).

Din punct de vedere al afectării bucale, boala HIV şi SIDA are numeroase manifestări. Imunodepresia produsă de infecţia cu HIV predispune la numeroase infecţii bucale, neoplasme şi leziuni autoimune şi idiopatice. Unele din acestea, cum este candidoza bucală şi leucoplazia păroasă (o hiperplazie epitelială benignă asociată cu virusul Epstein-Barr - VEB), sunt caracteristici frecvente ale bolii HIV şi adesea preced sau însoţesc SIDA. Unele, cum sunt sarcomul Kaposi bucal şi limfomul, pun  diagnosticul de SIDA.

Candidoza bucală este tratată cu uşurinţă cu antifungice topice sau sistemice. Acestea includ tablete orale de nistatină, comprimate orale de clotrimazol, fluconazol şi ketoconazol. În timp ce majoritatea leziunilor bucale din boala HIV se întâlnesc şi la populaţia generală, atât leucoplazia păroasă, cât şi boala parodontală ulcerativ necrotizantă sunt asociate strâns cu infecţia cu HIV şi se întâlnesc numai foarte rar în alte situaţii.

În salivă pot fi găsite doar cantităţi mici şi variabile de HIV, dar sângele, fluidul tisular şi exsudatul din fisurile gingivale prezent în cavitatea bucală ca rezultat al leziunilor sau al altor proceduri clinice, sunt surse sigure de alte virusuri, cum ar fi virusul herpes simplex (HSV) şi VEB şi acelaşi lucru poate fi valabil pentru HIV.

Leziunile orale în boala HIV şi SIDA sunt reprezentate de: 1. fungice cum ar fi candidoza (pseudomembranoasă, eritematoasă sau cheilita angulară), histoplasmoza şi criptococoza, 2. bacteriene cum ar fi gingivita ulcero-necrotică acută, parodontita ulcero-necrotică, stomatita necrotizantă, complexul M. avium şi tuberculoza şi stomatita datorată microorganismelor enterice, 3. virale cum ar fi herpes simplex, herpes zoster, leucoplazia păroasă şi veruci, 4. neoplazice cum ar fi sindromul Kaposi şi limfoamele, şi 5. alte cauze cum ar fi ulcerele aftoase recurente, purpura trombocitopenică imună, xerostomia sau mărirea glandelor salivare.

Să trecem acum la bolile hematologice şi de nutriţie ce dau manifestări la nivel bucal. Sângerarea gingivală, ulcerele necrotice şi îngroşarea gingiei datorită infiltratelor maligne se întâlnesc în toate formele de leucemie, în special în leucemia monocitară. În agranulocitoză se observă ulcere severe ale mucoasei bucale, în timp ce în trombocitopenie se întâlnesc peteşii bucale, echimoze şi sângerare gingivală.

În sindromul Plummer-Vinson atrofia mucoasei bucale, în special a papilelor linguale, produce hiperemie şi durere, precum şi disfagie. Aceasta se asociază cu o susceptibilitate crescută pentru cancerul bucal. O limbă netedă poate fi întâlnită în anemia pernicioasă.

Mucozita bucală severă cu ulceraţii, candidoza, infecţiile bacteriene şi xerostomia complică radioterapia locală pentru neoplasme ale capului şi gâtului, precum şi chimioterapia pentru neoplasmele locale sau alte neoplasme. Deşi întâlnite numai în anumite zone, manifestările bucale ale deficitului de vitamine includ mucozita bucală şi ulceraţiile, glosita şi senzaţiile de arsură la nivelul limbii (deficitele de vitamine din grupul B) şi peteşii, tumefacţie gingivală, sângerări şi ulceraţii, precum şi pierderea dinţilor (scorbut sau deficit de vitamină C).

Să prezentăm acum câteva lucruri despre afecţiuni ale glandelor salivare. Glandele salivare majore şi minore pot fi afectate în oreion, sarcoidoză, tuberculoză, limfoame, sindromul Sjogren, etc. Acesta din urmă poate produce uscarea ochilor şi a gurii (xerostomie) şi poate fi asociat cu manifestări de boală a ţesutului conjunctiv, incluzând poliartrita reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic.

Xerostomia se poate datora şi unor medicamente ca diureticele, antihistaminicele sau antidepresivele triciclice, precum şi radioterapiei pentru neoplasmele capului şi gâtului. Xerostomia poate produce carii cervicale sau incizale şi candidoză bucală. Tratamentul include spălături bucale şi aplicaţii topice cu fluoruri, substituenţi de salivă, stimulare salivară cu bomboane fără zahăr şi evitarea băuturilor sau alimentelor care conţin zahăr. Candidoza se tratează cu nistatin sau alţi antifungici. Calculii salivari (sialolitiaza), de obicei în ductul unei glande salivare mari, produc sialoadenită cu dureri şi tumefacţie, deseori la alimentare.

Parotidita recurentă fără cauză aparentă se întâlneşte la copii. Cel mai frecvent neoplasm al glandelor salivare este adenomul pleiomorf, care este benign, dar recidivează dacă nu este enucleat complet. Tumorile maligne includ carcinomul mucoepidermoid, carcinomul adenoid chistic şi adenocarcinomul. Adenomul pleiomorf produce o masă dură cu creştere lentă în parotidă, palat sau obraz, în timp ce tumorile maligne cresc mai rapid şi pot produce ulceraţii şi invazia nervilor, determinând parestezii sau paralizie facială.

Voi finaliza acest grup de postări cu câteva elemente despre tulburările neurologice şi durerea orofacială.

Cavitatea bucală poate fi sediul durerii într-o serie de afecţiuni vasculare, neurologice, ale ţesutului muscular/ conjunctiv sau ale articulaţiilor. Diagnosticul multidisciplinar şi programele de tratament ce implică neurologi, stomatologi, ortodonţi, chirurgi bucomaxilofaciali, otorinolaringologi şi alţi specialişti, împreună cu noile tehnici imagistice de diagnostic sau de excludere a leziunilor organice au început să clarifice acest domeniu complex.

Arterita temporală produce dureri la nivelul feţei, maxilarelor şi limbii şi poate mima afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare. Glucocorticoizii pot produce ameliorări. Durerea miofascială este o durere surdă, constantă, cu sensibilitate locală la nivelul musculaturii maxilarelor şi dificultăţi la deschiderea gurii.

Aceasta poate fi legată de ticul de scrâşnire şi strângere de dinţi (bruxism). Artralgia temporomandibulară produce durere locală, care poate iradia la nivelul feţei şi capului. Atât durerea miofascială cât şi artralgia pot fi ameliorate de căldură, repaus şi agenţi antiinflamatori. Deplasarea meniscului sau a condilului poate produce durere, strângere din dinţi sau blocarea mandibulei în poziţia deschisă.

Articulaţia poate fi afectată în osteoatrită cu simptome minore, în timp ce poliartrita reumatoidă produce durere şi tumefacţie articulară, limitarea mişcărilor şi, în forma juvenilă, malocluzie severă la copii. Se poate produce anchiloză, necesitând condilectomie.

Nevralgia trigeminală (tic douloureux) determină durere unilaterală lancinantă, severă, bruscă, iniţiată la atingerea unei "zone trigger" (declanşatoare) sau apărând spontan. Confuzia cu durerea pulpară sau periapicală este frecventă, ducând la tratament endodontic sau chirurgical inadecvat. Multe cazuri răspund la carbamazepină şi fenitoină, dar pentru unele cazuri este indicată intervenţia chirurgicală de decompresie a nervului trigemen.

Simptome similare în teritoriul de distribuţie a nervului cranian IX (limbă, faringe, palat moale) se datorează nevralgiei glosofaringiene, care poate fi declanşată de deglutiţie şi poate produce durere iradiată la nivelul articulaţiei temporomandibulare. Nevralgia postherpetică poate urma herpesului zoster trigeminal şi produce senzaţii de arsură, suferinţă şi durere de lungă durată.

Paralizia facială este de obicei unilaterală şi se poate datora traumatismelor, intervenţiilor chirurgicale, tumorilor sau infecţiilor nervului cranian VII. Paralizia Bell este o formă cu debut acut şi cauză necunoscută, datorată probabil unei infecţii virale cum este herpesul zoster. Colţul gurii este deviat şi poate exista dificultate în vorbire, alimentare şi în închiderea ochiului.

Simptomele dispar de obicei spontan, dar pot persista imobilitatea facială reziduală şi ptoza labială. Senzaţiile gustative anormale sau diminuate se pot datora xerostomiei, afecţiunilor nervilor facial şi glosofaringian sau conexiunilor lor centrale, îmbătrânirii sau purtării de proteze dentare. Bolile care afectează nervul glosofaringian pot determina atrofia muşchilor limbii cu protruzie, dacă leziunea este bilaterală sau cu deviaţie către partea afectată, dacă leziunea este unilaterală.

Pfuiii, de când lucrez la semnele bolilor am început să mă simt de parcă sunt la servici atunci când lucrez la acest blog... Şi dorinţa mea este cu totul alta... Trebuie să termin cât mai repede cu această secţiune pur "medical-tradiţională" pentru a trece cu adevărat la "Noua medicină" şi să vă transmit ceea ce simt că trebuie şi nu doar ceea ce am învăţat... Sper să nu îmi dau "demisia" între timp şi să duc totul la bun sfârşit... Mâine continuăm cu o nouă secţiune reprezentată de tulburări ale funcţiilor circulatorie şi respiratorie...

O zi din cele mai bune şi mai pline de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru