Grețurile și vărsăturile

Greţurile şi vărsăturile pot să apară independent unele de celelalte, dar în general sunt corelate şi se presupune că sunt mediate de aceleaşi căi nervoase, astfel încât pot fi discutate împreună. Greaţa reprezintă senzaţia unei dorinţe iminente de a vărsa, de obicei percepută în gât sau epigastru. Vărsătura (sau emeza) înseamnă eliminarea explozivă orală, forţată a conţinutului gastric. Efortul de a vărsa denotă contracţii ritmice ale musculaturii respiratorii şi abdominale care preced sau însoţesc deseori vărsăturile.

Greaţa precede sau însoţeşte adesea vărsăturile. Ea este de obicei asociată cu activitatea funcţional diminuată a stomacului (de exemplu, hipotonie, hipoperistaltică şi hiposecreţie) şi motilitatea alterată a intestinului subţire (de exemplu hipertonie şi peristaltică inversată a duodenului). Deseori, însoţind greaţa severă, se evidenţiază o activitate vegetativă alterată (în special parasimpatică), cum ar fi paloarea cutanată, respiraţie crescută, hipersalivaţie, defecaţie şi, uneori, hipotensiune şi bradicardie (sindrom vasovagal), anorexia fiind prezentă de obicei.

Greaţa. efortul de a vărsa şi hipersalivaţia precedă frecvent vărsătura, care este o secvenţă înalt integrată de procese somatice şi viscerale involuntare. Stomacul joacă un rol relativ pasiv în procesul de vărsătură, forţa principală de expulzie fiind furnizată de musculatura abdominală. Cu relaxarea fundului gastric şi a sfincterului gastroesofagian, o creştere bruscă a presiunii intraabdominale este realizată prin contracţia puternică a diafragmului şi musculaturii peretelui abdominal. Acestea împreună cu contracţia inelară concomitentă a pilorului gastric duc la expulzia conţinutului gastric în esofag. Presiunea intratoracică crescută duce la mişcarea ulterioară a conţinutului esofagian în gură.

Inversiunea direcţiei normale a peristalticii esofagiene poate juca un rol în acest proces. Ridicarea reflexă a palatului moale în timpul vărsăturii previne intrarea materialului expulzat în nazofaringe, în timp ce închiderea reflexă a glotei şi inhibarea respiraţiei ajută la prevenirea aspiraţiei pulmonare. Vărsăturile repetate pot avea efecte dăunătoare în mai multe feluri. Procesul vărsăturii, dacă este puternic, poate duce la ruptura esofagului prin presiunea exercitată asupra sa (sindromul Boerhaave) sau rupturi liniare mucoase (Mallory-Weiss) în regiunea joncţiunii cardioesofagiene, cu hematemeză consecutivă.

Vărsăturile prelungite pot duce la deshidratare, pierderea de secreţii gastrice (în special de acid clorhidric), determinând alcaloză metabolică cu hipokalemie, malnutriţie cu stări deficitare variate şi carii dentare. În stări de depresie a sistemului nervos central (de exemplu, comă), conţinutul gastric poate fi aspirat în plămâni, cu pneumonie de aspiraţie consecutivă.

Să vedem acum, care este mecanismul vărsăturii! Actul de a vărsa este sub controlul a doi centri bulbari distincţi funcţional: centrul vomei, în porţiunea dorsală a formaţiunii reticulate laterale şi zona declanşatoare chemoreceptoare, în aria postrema a planşeului ventriculului al patrulea. Centrul vomei controlează şi integrează actul propriu-zis al emezei. El primeşte stimuli aferenţi de la tractul gastrointestinal şi alte părţi ale corpului, de la centrii superiori din trunchiul cerebral şi corticali, în special de la aparatul labirintic şi de la zona declanşatoare chemoreceptoare.

Persoanele variază considerabil ca prag al centrilor vomei la diferiţi stimuli. Căile eferente importante în vărsături sunt nervii frenici (spre diafragm), nervii spinali (spre musculatura intercostală şi abdominală) şi fibrele eferente viscerale ale nervului vag (spre laringe, faringe, esofag şi stomac). Centrul vomei este situat lângă alţi centri bulbari ce reglează funcţia respiratorie, vasomotorie şi vegetative şi pot fi implicaţi în actul vomei.

Zona declanşatoare chemoreceptoare singură nu este capabilă de a media actul vomei, mai curând, activarea acestei zone determinând impulsuri eferente spre centrul bulbar al vomei, care, la rândul său, iniţiază voma. Zona declanşatoare chemoreceptoare este un chemoreceptor emetic ce poate fi activat de o varietate de stimuli sau medicamente, incluzând apomorfina şi alte opiacee, levodopa (după decarboxilarea dopaminei), digitala, toxinele bacteriene, radiaţiile şi anomaliile metabolice ce apar în uremie şi hipoxie.

A venit rândul manifestărilor clinice... Greaţa şi vărsăturile sunt manifestări obişnuite în multe tulburări organice şi funcţionale. mecanismele precise ce declanşează vărsăturile în diferite condiţii clinice nu sunt pe deplin elucidate, făcând clasificarea mecanismelor dificilă. Multe urgenţe abdominale acute care conduc spre "abdomenul acut chirurgical" sunt asociate cu greaţa şi vărsăturile. Vărsăturile pot fi întâlnite în inflamaţia unui viscer, ca în apendicita acută sau colecistita acută, ocluzia intestinală sau peritonita acută.

Alte tulburări ale tractului alimentar, inclusiv cele asociate cu indigestia cronică, sunt însoţite frecvent de greaţă şi vărsături. În ulcerul peptic, vărsăturile pot fi spontane sau autoprovocate şi pot duce la ameliorarea simptomelor, în special dacă edemul antral sau piloric provoacă obstrucţia evacuării gastrice.

Greaţa şi vărsăturile sunt de asemenea importante la pacienţii cu tulburări ale motilităţii gastrointestinale, incluzând gastropareza (atonia gastrică) post-vagotomie, diabetică sau idiopatică, alte "disritmii" gastrice, rezultate din activitatea mioelectrică anormală şi pseudoocluzia intestinală datorată unei funcţii anormale intestinale miogene sau neurogene. Gastropareza poate fi demonstrată prin scanare gastrică după un prânz radiomarcat sau prin radiografie după ingestia de markeri solizi radioopaci nedigerabili.

Experimental s-a demonstrat la unii pacienţi cu greaţă şi vărsături, altfel inexplicabile, că au activitate electrică gastrică accelerată ("tahigastrie") sau neregulată ("tahiaritmie gastrică"), măsurată de electrozi implantaţi chirurgical în seroasa stomacului sau plasaţi pe suprafaţa abdomenului ("electrogastrogramă"). Tipic, obstrucţia intestinală de orice cauză (de exemplu, aderenţe, malignitate, hernie, volvulus) poate provoca voma, ca şi în cazul unor boli ale ficatului, pancreasului şi căilor biliare. greaţa şi vărsăturile pot însoţi distensia şi durerea ce apar în sindroamele aerofagice.

Infecţiile tractului intestinal (virale, bacteriene şi parazitare) sunt în mod caracteristic asociate cu greaţă şi vărsături severe, adesea cu diaree. Infecţiile acute sistemice cu febră, în special la copiii mici, sunt de asemenea frecvent însoţite de vărsături şi adesea de diaree severă. mecanismul prin care infecţia la distanţă de tractul gastrointestinal produce aceste manifestări poate fi în legătură cu stimularea zonei bulbare chemoreceptoare declanşatoare de către toxine sau metaboliţi anormali.

Tulburările sistemului nervos central care duc la o presiune intracraniană crescută (spre exemplu, neoplasmele, encefalita, hidrocefalia) pot fi însoţite de vărsături, care sunt adesea în jet (foarte puternice). Vertijul datorat tulburărilor aparatului labirintic, ca labirintita acută şi sindromul Meniere, poate fi însoţit de vărsături cu greaţă şi efort de vărsătură. Similar, răul de mişcare este în mod caracteristic asociat cu anorexie, greaţă şi vărsături, ca şi cu apatie, salivaţie crescută, transpiraţii reci şi cefalee.

În plus, cefaleea din migrenă, crizele tabetice, meningitele acute şi faza reactivă a hipotensiunii cu sincopă pot fi asociate cu greaţă şi vărsături. Greaţa şi vărsăturile pot fi prezente în infarctul miocardic acut, în special când este localizat posterior sau extins transmural şi în insuficienţa cardiacă congestivă, poate în legătură cu congestia ficatului. Posibilitatea ca aceste simptome să se datoreze medicamentelor (de exemplu, opiacee sau digitalice) trebuie întotdeauna avută în vedere la pacienţii cu boli cardiace.

Greaţa şi vărsăturile sunt obişnuite la pacienţii cu cancer, în special la cei în faza terminală. Greaţa şi vărsăturile însoţesc de obicei câteva tulburări metabolice şi endocrine, incluzând uremia, cetoacidoza diabetică, hipo şi hipertiroidismul, criza hipertiroidiană şi insuficienţa suprarenală, în special criza suprarenală. Starea de rău matinală din   graviditate este un alt exemplu de greaţă şi vărsături probabil legate de modificările hormonale (termenul de "hyperemesis gravidarium" se aplică atunci când rezultă tulburări hidroelectrolitice sau deficienţă nutriţională).

Efectele secundare ale multor medicamente şi substanţe chimice includ greaţa şi vărsăturile. În unele cazuri, medicamentele au efecte emetice centrale, ca digitalicele, morfina, histamina, fenitoina şi unii agenţi chimioterapici. În unele cazuri, iritaţia gastrică indusă de medicamente provoacă stimularea centrului bulbar al vomei, ca salicilaţii, aminofilina, unele antibiotice şi ipeca. Ingestia unei toxine (de exemplu, toxiinfecţiile alimentare), de asemenea, poate provoca vărsături acute. Vărsăturile psihogene se referă la vărsăturile cronice sau recurente care pot rezulta dintr-o tulburare emoţională sau psihologică.

Deseori pacienţii cu tulburări emoţionale şi vărsături cronice îşi păstrează o stare relativ normală de nutriţie, deoarece numai o cantitate relativ mică de alimente ingerate este vărsată. În unele cazuri, regurgitaţia predomină faţă de vărsături şi gradul de scădere ponderală poate fi disproporţionat faţă de descrierea pacientului în privinţa frecvenţei şi severităţii vărsăturilor. Anorexia nervoasă şi bulimia sunt tulburări emoţionale care pot fi asociate cu vărsăturile şi scăderea ponderală. Aici ar fi bine de amintit despre vărsăturile şi greţurile care apar la persoane altfel sănătoase în cazul şocurilor psihice (cu referire la unele percepţii vizuale cum ar fi cadavre, etc., olfactive cum ar fi mirosuri "urâte" caracteristice, etc.).

Să trecem la câteva prezentări despre diagnosticul diferenţial. Vărsăturile trebuie diferenţiate de regurgitaţii, care se referă la expulzia alimentelor în absenţa greţurilor şi fără contracţia musculară abdominală diafragmatică asociată cu vărsătura. Regurgitaţia conţinutului esofagian poate apărea în stricturile esofagiene sau diverticulul esofagian. regurgitarea conţinutului gastric în general întâlnită în afecţiunile cu reflux gastroesofagian datorate incompetenţei sfincterului gastroesofagian inferior, în spasmul sau obstrucţia pilorică datorate ulcerului peptic sau în gastropareză.

Sughiţul este un sunet distinctiv provocat de contracţia muşchilor inspiratori, terminat brusc prin închiderea glotei. Scurte episoade de sughiţ pot fi determinate de distensia gastrică, schimbarea bruscă de temperatură, ingestia de alcool, fumat excesiv sau emoţie, în timp ce sughiţul persistent poate semnifica o boală subiacentă gravă, cum ar fi o leziune structurală sau o infecţie a sistemului nervos central, iritaţie diafragmatică de către o tumoră sau proces inflamator, tulburare metabolică, leziune vasculară, proces intraabdominal sau infecţie sistemică.

În plus, o serie de medicamente, incluzând barbituricele şi sedativele, anestezicele generale şi factorii psihogeni pot duce la sughiţ. Ruminaţia este regurgitaţia fără efort de alimente nedigerate, începând la câteva minute după masă, probabil datorată contracţiei musculaturii abdominale şi relaxării voluntare simultane a esofagului inferior. Este rară la adulţi, dar mai obişnuită la pacienţii cu bulimia nervosa şi la sugari, copii şi persoane cu deficienţe mentale.

Relaţia temporală dintre vărsături şi alimentarea poate fi de utilitate diagnostică. Vărsăturile care au loc predominant dimineaţa se întâlnesc deseori în primele luni de sarcină şi în uremie. Gastrita alcoolică este de asemenea, în mod obişnuit însoţită de efort de vărsătură şi vărsături dimineaţa devreme, aşa-zisele vărsături uscate. Vărsăturile ce apar în timpul sau la scurt timp după masă sugerează vărsătura psihogenă sau ulcerul peptic cu pilorospasm. Vărsătura ce apare la 4 până la 6 ore sau mai târziu după masă şi presupune eliminarea unor cantităţi mari de alimente nedigerate indică adesea retenţie gastrică (spre exemplu, obstrucţia pilorică, gastropareză) sau anumite tulburări esofagiene (achalazia, diverticulul Zenker).

Vărsăturile în jet sau fără antecedente de greaţă sugerează posibilitatea unei leziuni a sistemului nervos central. Simptomele asociate pot de asemenea furniza indicii diagnostice. De exemplu, vertijul şi tinitusul indică posibilitatea unui sindrom Meniere. Un istoric îndelungat de vărsături cu scădere ponderală mică sau absentă sugerează vărsăturile psihogene. Ameliorarea durerii abdominale cu vărsătura este caracteristică pentru ulcerul peptic. Saţietatea precoce este caracteristică pentru gastropareză. Caracterul vărsăturii oferă de asemenea indicii pentru diagnostic. Dacă vărsătura conţine cantităţi mari de acid clorhidric liber, obstrucţia evacuării gastrice datorată unui ulcer sau o stare hipersecretorie ca în sindromul Zollinger-Ellison trebuie avute în vedere.

Absenţa acidului clorhidric liber poate indica boala malignă gastrică. Un miros fecaloid sau putrid reflectă rezultatul acţiunii bacteriene pe conţinutul intestinal şi poate apărea în ocluzia intestinală distală, peritonită sau fistulă gastrocolică. Bila este de obicei prezentă în conţinutul gastric pori de câte ori vărsăturile sunt prelungite (nu are semnificaţie în afara prezenţei constante în cantităţi mari, când poate însemna o leziune obstructivă sub ampula lui Vater). Prezenţa sângelui în conţinutul gastric denotă de obicei o sângerare din esofag, stomac sau duoden.

În abordarea pacientului trebuie făcute toate eforturile pentru a identifica cauza subiacentă a greţei şi vărsăturilor. Evaluarea trebuie să înceapă cu o anamneză atentă, incluzând un istoric atent al medicamentelor luate, urmând examinarea fizică şi, dacă sunt necesare, teste de laborator de rutină, cum ar fi o hemoleucogramă completă, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), valorile electroliţilor, incluzând ureea sangvină şi creatininemia, valorile glucozei şi testele de funcţie hepatică.

O testare suplimentară trebuie să fie dictată de vârsta pacientului şi starea clinică, în special când greaţa şi vărsăturile sunt cronice. La femeile în perioada fertilă trebuie efectuat un test de sarcină. În cazuri selecţionate pot fi indicate analize de urină, culturi, un test toxicologic şi teste de funcţie endocrină (teste de funcţie tiroidiană, valoarea matinală a cortizolului plasmatic). Posibilitatea unei afecţiuni subiacente gastrointestinale sau hepatobiliare poate fi evaluată prin radiografia de rutină şi cu bariu, ultrasunete, tomografie computerizată (TC) şi endoscopie.

Dacă este suspectată o boală neurologică o TC la nivelul capului este indicată. La mai mult de 50% din pacienţii cu greaţă şi vărsături cronice, evaluarea de bază descrisă mai sus poate fi irelevantă şi, în cazuri selecţionate, pot fi utile testări specializate suplimentare, în special dacă este suspectată afectarea motilităţii gastrointestinale. Un dispozitiv de teste poate fi avută în vedere, incluzând testarea motilităţii esofagiene şi a pH-ului esofagian pe 24 ore, studii asupra evacuării şi motilităţii intestinului subţire. La numiţi pacienţi, un consult psihiatric formal se poate dovedi a fi revelator.

Tratamentul eficient al greţurilor şi vărsăturilor depinde de obicei de corectarea cauzei subiacente. Agenţii antiemetici variază ca utilitate, în funcţie de cauza simptomelor, receptivitatea pacientului şi apariţia efectelor secundare. Antihistaminicele ca dimenhydrate, meclizină şi prometazină clorhidrat sunt eficiente în controlul greţurilor şi vărsăturilor datorate răului de mişcare şi altor tulburări ale urechii interne pot fi eficiente în sarcină, uremie şi vărsături postoperatorii. Ele nu acţionează pe zona chemoreceptoare declanşatoare şi sunt de mică valoare în alte cauze de vărsături.

Anticolinergicele ca scopolamina blochează receptorii centrali muscarinici în căile aferente ale reflexului de vomă şi sunt, de asemenea, eficiente în răul de mişcare. Derivaţii fenotiazidici ca proclorperazina şi haloperidolul, înrudit structural cu butirofenona, inhibă receptorii central dopaminergici şi acţionează în principal pe zona declanşatoare chemoreceptoare. Ei sunt de asemenea ineficienţi în greaţa şi vărsăturile grave, pot provoca sedare, hipotensiune şi efecte de tip Parkinson. Metoclopramidul este prototipul antagoniştilor selectivi dopaminergici numiţi benzamide substituite şi este util în toate tipurile de vărsături, exceptând răul de mişcare şi disfuncţia urechii interne.

În contrast cu fenotiazidele care au efecte anticolinergice, metoclopramidul are efecte colinergice periferice puternice care potenţează evacuarea gastrică şi poate fi superior fenotiazidelor în tratamentul greţurilor şi vărsăturilor severe şi este util în special în tratamentul gastroparezei. Din nefericire, efectele secundare neurologice sunt frecvente, incluzând somnolenţa, reacţiile distonice, anxietatea, insomnia, depresia, parkinsonismul, confuzia şi creşterea nivelului prolactinei. Şi exemplele de medicamente ar putea continua cu agenţii alternativi mai noi dar nu am de gând să discut în acest blog, în totalitatea sa, despre medicaţii...

Ne mai "auzim" pe data de 14 iunie când voi aborda indigestia.

Să auzim numai de bine şi să trăim în înţelegere pentru dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru