Indigestia (1)

Indigestia este un termen frecvent utilizat de pacienţi pentru a descrie simptome variate, apreciate în general ca disconfort abdominal superior, adesea asociat cu ingestia de alimente. Termenul este nespecific şi poate să nu aibă acelaşi înţeles pentru pacient şi medic. De aceea, în abordarea pacientului cu indigestie, este important să se obţină mai întâi o descriere exactă a acestei suferinţe. Pentru unii pacienţi, indigestia înseamnă durerea sau presiunea abdominală efectivă, care poate fi însoţită de plenitudine postprandială, saţietate precoce, greaţă sau balonare, şi care, în general, este denumită dispepsie.

Alţii pot utiliza termenul de indigestie pentru a descrie fie o senzaţie vagă că digestia nu a avut loc normal, fie că există o intoleranţă la alimente specifice. Alţii îl pot utiliza pentru a descrie eructaţiile, o senzaţie de gaz excesiv sau flatulenţă. Când pirozisul este simptomul dominant, se presupune că pacientul are boala cu reflux gastroesofagian. După ce s-a stabilit definiţia pacientului pentru indigestie este important să se determine: 1. localizarea şi durata disconfortului, 2. relaţia temporală a simptomelor cu ingestia alimentelor şi 3. relaţia posibilă a simptomelor cu ingestia anumitor tipuri de alimente (de exemplu, lapte, alimente grase) sau medicamente.

Indigestia poate apărea şi în asociere cu boli ale tractului gastrointestinal sau stări patologice ale altor sisteme organice. Ca rezultat al unei investigaţii sistematice clinice şi de laborator, se poate uneori demonstra faptul că un proces fiziopatologic, care poate fi definit, poate fi desemnat ca responsabil pentru simptome într-un anumit caz de indigestie. Frecvent, totuşi, o explicaţie etiologică clară pentru acuzele de indigestie ale pacientului nu poate fi stabilită şi se aplică denumiri descriptive.

Spre exemplu, termenul de dispepsie nonulceroasă este adesea utilizat pentru a descrie simptome de tip ulcer, când nu se găseşte nici un ulcer. Termenul de dispepsie flatulentă se utilizează când eructaţiile, distensia abdominală şi saţietatea precoce sunt simptome principale (termenul de dispepsie tip dismotilitate a fost aplicat la aceeaşi grupă de simptome). Din nefericire, aceşti termeni nu presupun că simptomele descrise sunt atribuite unui proces patogenic particular.

Termenul de dispepsie funcţională este folosit interşanjabil cu dispepsia nonulceroasă, când evaluarea clinică eşuează în a releva o explicaţie pentru indigestie. În unele cazuri de dispepsie funcţională, testarea sofisticată a activităţii electrice gastrointestinale şi studii manometrice pot releva tulburări ale motilităţii gastrointestinale, cu toate că relaţia cauză-efect între astfel de descoperiri şi simptomele pacientului poate fi dificil de dovedit. Într-adevăr, unii pacienţi cu dispepsie funcţională au de asemenea caracteristici ale sindromului de colon iritabil, sugerând o tulburare difuză a motilităţii intestinale.

Acum este necesar să descriem sindroamele obişnuit descrise ca indigestie, şi voi începe cu durerea. O analiză atentă a caracterului durerii poate aduce informaţii diagnostice importante. Durerea abdominală viscerală este mediată de nervii aferenţi viscerali care însoţesc căile abdominale simpatice. Durerea viscerală este descrisă ca surdă şi continuă ca natură, cu o localizare difuză pe linia mediană sau ca o senzaţie de plenitudine sau presiune. Localizarea disconfortului corespunde în general cu nivelul segmentar al inervaţiei nervoase a organului afectat.

Durerea abdominală viscerală, care poate fi produsă experimental prin creşterea artificială a presiunii într-un organ cavitar, rezultă din distensia sau contracţia musculară exagerată a viscerului. Inflamaţia scade, în general, pragul pentru durere la aceşti stimuli. Durerea viscerală din indigestie trebuie diferenţiată de caracterele durerii ascuţite, localizate, din multe procese abdominale acute ce interesează peritoneul. În contrast cu durerea viscerală, această durere somatică este mediată de nervii cerebrospinali aferenţi. În ceea ce priveşte natura difuză a durerii abdominale viscerale, principala indicaţie referitoare la cauză vine de la localizarea durerii şi nivelul segmentar corespunzător al inervaţiei nervoase (totuşi, în orice regiune segmentară dată nu există o cale de a determina cu exactitate viscerul care este sursa durerii).

Voi realiza acum o scurtă enumerate a distribuţiei durerii viscerale şi voi da câteva exemple de tulburări ce implică frecvent un anumit organ: 1. esofagul are localizarea obişnuită a durerii retrosternal, epigastric în special în esofagita peptică, strictură, tulburarea motilităţii esofagiene şi carcinom, 2. stomacul are durerea localizată (obişnuit) epigastric, în special în gastrită, ulcer gastric şi carcinom, 3. duodenul (prima şi a doua porţiune) are durerea localizată epigastric, în special în ulcer duodenal, 4. intestinul subţire  (excluzând prima şi a doua porţiune a duodenului) are durerea localizată în regiunea periombilicală, în special în gastroenterită infecţioasă, boala Crohn, limfom şi ocluzie intestinală, 5. vezicula biliară are, obişnuit, durerea localizată în epigastru, hipocondrul drept, partea dreaptă superioară a spatelui, în special în colelitiază şi colecistită, 6. pancreasul are durerea localizată la nivelul epigastrului, hipocondrului stâng şi părţii stângi a spatelui, în pancreatită şi carcinom pancreatic, 7. ficatul îşi "manifestă" durerea la nivelul hipocondrului drept, în hepatită, ciroză sau congestie pasivă iar 8. colonul are obişnuit manifestări dureroase subombilical, în colite infecţioase, colită ulcerativă sau colită Crohn, carcinom sau ocluzie parţială.

Următoarele reguli, deja descrise până acum în posturile realizate, sunt utile: durerea retrosternală de origine gastrointestinală provine, de obicei, din tulburări ale esofagului sau cardiei stomacului. Deoarece durerea în această arie poate proveni de la inimă, boala cardiacă trebuie evaluată cu grijă şi eliminată. Durerea epigastrică este, în general, de origine gastrică, duodenală, biliară sau pancreatică. Epigastrul este de asemenea o localizare frecventă pentru durerea "funcţională". Pe măsură ce procesele patologice ale căilor biliare sau pancreas devin mai intense, durerea se poate lateraliza şi localiza, de exemplu, durerea biliară în hipocondrul drept şi la vârful scapulei şi durerea pancreatică în hipocondrul stâng şi în spate. Durerea periombilicală este asociată în general cu afecţiunile intestinului subţire. Durerea subombilicală este adesea de origine apendiculară, colonică sau pelvină.

Stabilirea relaţiilor temporale ale simptomelor pacientului furnizează adesea indicii diagnostice adiţionale. Este important să se ştie dacă simptomele sunt constante (prezente în mod continuu pe perioade mari de timp), aşa cum se întâmplă cu un carcinom gastric infiltrativ, sau intermitente, ca în gastrita acută sau colica biliară. Simptomele pot avea un caracter zilnic, ca în esofagita de reflux, în care durerea deseori survine în cursul nopţii şi în clinostatism. Durerea ce trezeşte pacientul dintr-un somn profund poate să apară în ulcerul duodenal. Uneori simptomele sunt sezoniere, ca în boala ulceroasă peptică, în care pacienţii resimt disconfort mai intens primăvara şi toamna, comparativ cu celelalte perioade.

O altă caracteristică diagnostică utilă este relaţia durerii cu ingestia alimentelor. Simptomele postprandiale precoce pot reflecta afecţiunea esofagiană, gastrita acută sau carcinomul gastric. Indigestia postprandială tardivă, adică survenind la câteva ore după masă, poate reflecta incapacitatea stomacului de a se goli în mod adecvat, ca în obstrucţia evacuării gastrice, gastropareză şi alte tulburări ale motilităţii gastrice, sau ulcerul duodenal, în care durerea rezultă din expunerea mucoasei ulcerate la acidul secretat de stomac şi netamponat de alimente. Invers, ameliorarea durerii urmând ingestiei alimentare sau de antiacide este caracteristică pentru ulcerul duodenal şi este probabil datorată neutralizării acidului. Ingestia postprandială tardivă poate rezulta de asemenea din procesele digestive şi de absorbţie defectuoase, ca în insuficienţa pancreatică.

Este important a se recunoaşte că relaţiile cu ingestia alimentară şi caracterele durerii descrise mai sus sunt generalizări şi multe cazuri nu se conformează descrierilor clasice "de manual". De exemplu, cu toate că durerea limitată la hipocondrul drept este des provocată de suferinţa veziculei biliare, circa jumătate din pacienţii cu astfel de suferinţe acuză doar dureri epigastrice. similar, există pacienţi cu ulcer duodenal a căror durere nu este uşurată de alimente sau antiacide, în timp ce există alţi pacienţi cu indigestie funcţională şi chiar carcinom gastric a căror durere se ameliorează la alimente şi antiacide.

Dispepsia nonulceroasă se referă la simptome care sugerează un diagnostic de ulcer peptic în ciuda absenţei documentate a unui ulcer la endoscopie sau investigări radiologice cu bariu şi absenţa oricărei alte tulburări organice demonstrabile (de exemplu, afecţiunea căilor biliare) sau evidenţa unui sindrom de colon iritabil ce ar putea explica simptomele. Dispepsia nonulceroasă este cel puţin de două pori mai frecventă decât ulcerul peptic şi poate afecta până la 20-30% din populaţie. Numai 20-30% din pacienţii cu dispepsie solicită îngrijire medicală.

Patogeneza dispepsiei nonulceroase este puţin înţeleasă, cei mai mulţi pacienţi având o secreţie acidă gastrică normală şi o relaţie între dispepsia nonulceroasă şi duodenită sau ulcerul duodenal nefiind demonstrată. Similar, rolul jucat de Helicobacter pylori şi gastrita cronică asociată în determinarea simptomelor dispeptice la persoanele fără ulcer peptic este nedemonstrată. Afectarea motilităţii gastroduodenale şi a intestinului subţire pare să explice unele cazuri de dispepsie nonulceroasă. Între 25-50% dintre pacienţii cu dispepsie nonulceroasă au hipomotilitate antrală postprandială şi evacuare gastrică întârziată. În plus, 50% acuză disconfort abdominal ca răspuns la distensia balonului la volume mai mici decât cele care provoacă durere la persoanele sănătoase, sugerând hipersensibilitate viscerală.

Pirozisul este o senzaţie de căldură sau arsură localizată retrosternal sau sus în epigastru ce iradiază în gât şi uneori în braţe. Pirozisul ocazional este obişnuit la persoane normale, dar pirozisul frecvent şi sever este, în general, o manifestare a disfuncţiei esofagiene. Pirozisul poate rezulta din activitatea motorie anormală sau distensia esofagului, sensibilitatea mucoasei esofagiene la refluxul acid sau biliar, sau inflamaţia mucoasei esofagiene (esofagită). Pirozisul este cel mai frecvent asociat cu refluxul gastroesofagian.

În aceste condiţii, pirozisul apare de regulă după o masă abundentă, la aplecare sau încovoiere sau când pacientul este culcat. Poate fi însoţit de apariţia spontană în gură de lichid ce poate fi sărat ("apă de arsură"), acru (conţinut gastric) sau amar şi verde sau galben (bilă). Pirozisul poate apărea în urma ingestiei anumitor alimente (de exemplu, sucuri de citrice) sau medicamente (de exemplu, alcool şi aspirină). Caracteristic, pirozisul este ameliorat prompt, chiar dacă numai temporar, de antiacide.

Mai avem de discutat despre indigestie şi pe 16 iunie...

Până atunci să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru