Indigestia (2)

Vom vorbi acum despre intoleranţa alimentară. La unele persoane, anumite alimente sau tipuri de alimente par să fie corelate cu indigestia. Documentarea atentă a acestei relaţii este uneori de mare ajutor pentru a ajunge la un diagnostic etiologic. Unele alimente pot fi puţin tolerate datorită consistenţei lot. Pacienţii cu stricturi esofagiene sau carcinom pot tolera bine lichidele, dar pot resimţi jenă, în special suferinţă retrosternală după ingestia solidelor.

Fructele citrice, poate datorită pH-ului relativ scăzut şi alimentele condimentate provoacă adesea simptome la pacienţii cu boală ulceroasă peptică sau esofagită peptică. Anumite alimente pot fi greu tolerate datorită digestiei sau absorbţiei intestinale afectate, aşa cum se întâmplă la ingestia de alimente grase la pacienţii cu afecţiune pancreatică sau a căii biliare. Pacienţii pot avea un deficit congenital sau dobândit al unei enzime specifice necesară pentru absorbţia intestinală a unui anumit nutriment.

Un exemplu este deficitul lactazei, o enzimă din mucoasa intestinală care catalizează hidroliza lactozei. La unele persoane care sunt lactazo-deficiente, ingestia laptelui (care conţine lactoză) provoacă crampe abdominale, distensie, diaree şi flatulenţă. Zaharoza poate provoca simptome similare la persoane cu deficit ereditar de zaharază-izomaltază. Anumite nutrimente pot determina efecte sistemice importante datorită defectelor biochimice ale pacientului, ce fac substanţele deosebit de riscante, ca în intoleranţa la galactoză a persoanelor cu galactozemie.

Unele alimente sau aditivi alimentari pot iniţia reacţii alergice, care trebuie suspectate când simptomele apar după ingestia unui anumit aliment, reapar la testele de provocare şi sunt asociate cu alte caracteristici ale reacţiei alergice, ca tumefierea buzelor, urticaria, angioedemul, astmul sau, rar, şocul anafilactic. Reacţiile acute mediate de IgE sunt cele mai frecvent asociate cu laptele de vacă (la sugari), crustacee, făină, ouă, nuci şi ciocolată şi pot fi confirmate, în unele cazuri, de testul radioalergoabsorbţiei.

Pot de asemenea apărea reacţiile de hipersensibilitate întârziată, putând fi asociate cu simptome mai puţin grave, incluzând dureri articulare şi musculare, fatigabilitate, otită seroasă şi percepţia spaţială alterată, fiind mai dificil de corelat cu anumite alimente. Unele alimente pot exercita efecte toxice asupra intestinului la persoanele susceptibile (de exemplu, glutenul la pacienţii cu sprue celiacă). În multe situaţii nu este înţeles mecanismul prin care indigestia se asociază cu indigestia anumitor alimente.

Astfel, un istoric de intoleranţă la alimente grase sau suferinţă după ingestia de alimente condimentate este de obicei obţinut de la pacienţii cu indigestie (totuşi, mecanismele ce duc la apariţia simptomelor în aceste circumstanţe sunt adesea neclare).

Un "simptom de relaţie" este reprezentat de aerofagie. La pacienţii care acuză eructaţii ("râgâieli") cronice, repetitive, se poate observa că fiecare eructaţie este precedată de înghiţirea de aer, din care cel mai mult trece numai parţial în jos pe esofag şi este apoi regurgitat. Astfel de eructaţie excesivă rezultă din aerofagie sau înghiţirea de aer, nu din producţia excesivă de gaze în stomac sau intestin.

Un anumit grad de aerofagie apare şi la indivizii normali, dar unele persoane înghit excesiv aer din cauza anxietăţii cronice, alimentării rapide, băuturilor carbonatate sau folosirii paiului, mestecatului gumei, bomboanelor tari de supt, fumatului de ţigarete, scurgerilor postnazale, aparatelor dentare nepotrivite sau vorbirii esofagiene. Deoarece eructaţia care urmează aerofagiei poate provoca pacientului o ameliorare temporară, poate apărea un cerc vicios de aerofagie şi eructaţie.

Circa 20-60% din gazele intestinale reprezintă aerul înghiţit. Deoarece azotul şi oxigenul sunt singurele gaze prezente în atmosferă în concentraţii apreciabile şi pentru că nu sunt produse în tractul gastrointestinal, detectarea lor prin analiza cromatografică a gazului intestinal indică dacă aerul înghiţit este sursa. Aerul înghiţit care nu este eructat trece în stomac şi intestin.

Acumularea de aer înghiţit în stomac poate duce la plenitudine şi presiune postprandială şi la detectarea prin raze X a unei mari cantităţi de aer în fornixul gastric. Acest complex de simptome, denumit sindromul pungii cu aer (adică bule gastrice), poate apărea când un pacient stă întins după o masă bogată, permiţând astfel aerului gastric să fie "prins" sub joncţiunea gastroesofagiană de către lichidul de deasupra şi imposibil de eructat.

Imposibilitatea de a eructa, de asemenea, se presupune că ar fi cauza sindromului "umplerii cu gaz" observat după rezolvarea chirurgicală a herniei hiatale. Distensia gastrică acută de către aerul înghiţit poate produce uneori dureri ascuţite care pot mima angina pectorală. Aerul înghiţit care trece cu succes de stomac poate produce fie distensie abdominală difuză, fie este captat în flexura splenică a colonului.

Acest ultim caz, sindromul de flexură splenică, este caracterizat de o senzaţie de plenitudine şi presiune în hipocondrul stâng cu iradiere în partea stângă a toracelui. Ameliorarea durerii apare adesea după defecaţie sau eliminarea de gaze. Diagnosticul este sugerat de descoperirea timpanismului crescut în porţiunea laterală stângă extremă a abdomenului superior la examenul fizic sau de mari cantităţi de aer în flexura splenică a colonului pe o radiografie abdominală simplă.

Trecem acum la meteorism, balonare şi flatulenţă. În ciuda părerii răspândite că senzaţiile de durere abdominală difuză şi balonare sunt adesea cauzate de cantităţi excesive de gaz intestinal, studii utilizând o tehnică de "curăţare completă" a gazului intestinal au demonstrat că pacienţii ce se plâng de gaz excesiv au un volum normal de gaz intestinal. În unele cazuri, anomalia primară ce provoacă balonarea funcţională şi durerea pare să fie o tulburare a motilităţii ce face ca pacientul să perceapă durerea la un volum de gaz ce este bine tolerat de subiecţii normali.

Alternativ, motilitatea intestinală poate fi normală la astfel de persoane, dar ele pot fi excesiv de receptive la impulsuri normale ce vin de la tractul intestinal (hipersensibilitate viscerală). O sursă majoră de gaz intestinal este afecţiunea fermentativă a bacteriilor intestinale pe carbohidraţii şi proteinele din lumen. În mod normal, aceste bacterii sunt limitate la colon şi principalele gaze produse sunt dioxidul de carbon şi hidrogenul (alături de mici cantităţi de gaze odorante cum ar fi indoli, scatoli şi compuşi ce conţin sulf, care conferă mirosul caracteristic). În intestinul subţire superior, dioxidul de carbon este de asemenea produs când acidul clorhidric din stomac sau acizii graşi ingeraţi sunt neutralizaţi de bicarbonat (aceasta poate explica în parte indigestia asociată cu alimentele grase).

Circa o treime din adulţi produc cantităţi apreciabile de metan în colon, acesta părând să fie o trăsătură familială şi nu legată de ingestia unor anumite alimente. O creştere a producţiei de gaz intraluminal ce duce la distensie abdominală, balonare şi flatulenţă, apare după ingestia anumitor alimente, ca legume şi unele cereale, care conţin cantităţi semnificative de carbohidraţi complecşi neabsorbabili, care trec în colon unde furnizează substratul formator de gaze pentru bacteriile colonice.

Cel mai bine studiat exemplu de acest fel este fasolea care conţine oligozaharide (stahioză şi rafinoză), care nu pot fi scindate de enzimele mucoasei intestinale, dar sunt metabolizate de bacteriile colonice. Mai puţin apreciat este faptul că fructoza, un îndulcitor natural sau adăugat, din fructe (în special smochine, curmale, prune şi struguri), sucuri de fructe, băuturi răcoritoare, şi prezent în oligozaharidele din ceapă, sparanghel, făină, poate fi incomplet absorbită în intestinul subţire şi de aceea contribuie la distensia abdominală, balonare şi flatulenţă.

Prin contrast, absorbţia intestinală a fructozei este mai probabil a fi completă când fructoza este amestecată cu glucoza sau ingerată ca zaharoză (glucoză-fructoză). Malabsorbţia intestinală a sorbitolului poate fi cauza simptomelor de distensie abdominală, meteorism şi diaree asociată cu anumite fructe, sau când sorbitolul este utilizat ca îndulcitor în guma fără zahăr şi bomboanele dietetice sau ca ingredient "inert" în unele medicaţii. Producţia crescută de gaz intraluminal de asemenea poate rezulta din colonizarea bacteriană anormală a intestinului subţire (sindromul supraproliferării bacteriene) sau infecţia cu Giardia lamblia.

Ar mai fi de discutat unele lucruri despre indigestia datorată afecţiunilor intestinale. Un număr de afecţiuni extraintestinale pot duce la indigestie. O astfel de indigestie poate fi importantă în insuficienţa cardiacă congestivă, tuberculoza pulmonară, boala neoplazică şi uremie. De asemenea, o varietate de medicamente cum ar fi aspirina, agenţii antiinflamatori nesteroidieni şi glucocorticoizii pot cauza indigestia datorită proprietăţilor lor ulcerogene.

Să trecem la abordarea pacientului. Indigestia reprezintă o problemă diagnostică provocatoare şi dificilă, din cauza naturii ei nespecifice. Este necesar să se obţină o descriere clară şi detaliată a simptomelor nespecifice, în special definiţia pacientului pentru termenul de indigestie. Natura suferinţei, frecvenţa şi orarul apariţiei, relaţia ei cu mesele şi circumstanţele speciale care conduc la exacerbarea sau ameliorarea ei trebuie solicitate.

Simptomele intestinale asociate cu greaţa şi vărsăturile, obiceiuri intestinale anormale, diareea, steatoreea şi melena vor fi căutate şi trebuie efectuată o evaluare a stării de nutriţie, apetitului şi modificărilor ponderale. Un istoric atent trebuie să includă de asemenea o evaluare a stării generale de sănătate a pacientului, incluzând posibila prezenţă a tulburărilor extraintestinale care pot produce indigestie. Un istoric atent al dietei este esenţial şi a cere pacientului să ţină evidenţa alimentelor ingerate se poate dovedi revelator.

Similar, medicaţia pacientului trebuie revăzută, în special pentru agenţii care pot încetini tranzitul intestinal, cum sunt narcoticele, anticolinergicele şi antagoniştii de calciu. Factorii psihologici pot juca un rol etiologic şi contributiv şi prezenţa anxietăţii, simptomelor depresive sau isteriei trebuie remarcată. Examenul fizic rareori stabileşte diagnosticul specific, dar poate fi util în detectarea afecţiunilor în alte sisteme organice care pot afecta funcţia intestinală (spre exemplu, insuficienţa cardiacă congestivă). Trebuie urmărite aspectul scaunelor şi hemoragiilor oculte.

Dacă sunt indicate investigaţii diagnostice suplimentare, acestea depind de natura specifică a acuzelor pacientului şi de vârsta lui (ţinând cont că probabilitatea malignităţii gastrointestinale este mai mare la pacienţii mai în vârstă). Durerea abdominală poate fi evaluată prin investigaţii radiologice şi imagistice ale esofagului, stomacului, intestinului subţire, colonului, pancreasului şi căilor biliare.

Esofagogastroscopia, colangiopancreatografia endoscopică, sigmoidoscopia sau colonoscopia pot fi luate în considerare, în funcţie de simptomele specifice. Pe de altă parte, la pacienţii sub 40 de ani cu durere epigastrică tipică ulcerului peptic, investigaţiile diagnostice de rutină au mică posibilitate să detecteze boli grave (cum ar fi carcinomul gastric) şi de fapt sunt adesea negative.

Opţiuni suplimentare la astfel de pacienţi includ testarea serologică pentru H. pylori şi tratamentul empiric cu "tripla terapie" (un compus cu bismut şi două antibiotice) la persoanele care sunt seropozitive sau o încercare empirică cu antiacide, medicamente blocante de hidrogen-receptori sau sucralfat. În contrast cu ulcerul peptic, dispepsia nonulceroasă se ameliorează inconsistent în urma antiacidelor şi altor tratamente antiulceroase standard.

Esofagogastroscopia poate fi rezervată pacienţilor cu simptome care persistă în ciuda terapiei sau care reapar curând după întreruperea terapiei. Oricum, la pacienţii cu H. pylori la biopsia antrală endoscopică fără alte explicaţii pentru indigestie (de exemplu, fără ulcer), eradicarea H. pylori nu s-a demonstrat a fi benefică în studii controlate. De fapt, abordarea cost-eficienţă în evaluarea dispepsiei, incluzând meritele relative ale endoscopiei iniţiale faţă de terapia empirică şi alegerea terapiei empirice, este încă discutată. În general, cele mai multe autorităţi nu recomandă tratamentul de eradicare a H. pylori, dacă ulcerul peptic nu este confirmat.

În acuzele individuale de eructaţie excesivă, simpla demonstraţie că aerofagia reproduce simptomele poate fi suficientă pentru confirmarea diagnosticului şi întreruperea în mod promiţător a obiceiului. Pacienţii ce se plâng de gaz excesiv, balonare, distensie şi flatulenţă trebuie chestionaţi atent despre preferinţele dietetice şi relaţia simptomelor cu ingestia anumitor alimente. În unele cazuri, eliminarea anumitor alimente (spre exemplu, lapte, legume) din dietă urmată de reprovocare pot confirma cauza.

În alte cazuri, o evaluare mai detaliată, incluzând examinarea scaunului pentru grăsimi şi fibre musculare şi pentru paraziţi la G. lamblia, teste respiratorii pentru testarea malabsorbţiei carbohidraţilor sau proliferării bacteriene, manometrie esofagiană şi monitorizare ambulatorie a pH-ului, măsurarea ratei de golire gastrică a mesei solide şi studiul motilităţii gastrointestinale pot fi necesare. Când nici o explicaţie precisă pentru meteorism nu poate fi identificată, încercările cu cărbune activat de a reduce meteorismul asociat cu malabsorbţia carbohidraţilor sau cu simeticonă pentru a modifica elasticitatea bulelor de gaz pot fi luate în considerare, deşi valoarea lor este incertă.

În multe cazuri de indigestie nu se obţine o explicaţie clară, chiar după investigaţie diagnostică atentă şi încercări terapeutice multiple. Unele cazuri reprezintă tulburări ale motilităţii intestinale, poate datorate unor tulburări fiziologice subtile, nedetectabile prin metodele disponibile în mod curent. În unele din aceste situaţii, poate fi benefic să se implementeze o încercare empirică cu agenţi prokinetici gastrici (de exemplu, cisaprid, metoclopramid) care cresc motilitatea gastrointestinală.

Alte cazuri reprezintă stadii timpurii ale unor procese patologice care pot fi diagnosticate numai prin metode convenţionale la o dată tardivă. Altele însă sunt psihogene şi pot răspunde la măsuri psihiatrice adecvate. Evaluarea esenţială a indigestiei necesită, prin urmare, maximum de sensibilitate, sârguinţă şi grijă de partea examinatorului.

I'm done! Începând cu 18 iunie abordez diareea şi constipaţia...

Să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru