Diareea (3)

Azi voi finaliza tot ceea ce ar mai fi de spus despre diaree, indiferent cât de mult îmi va lua... Şi, am rămas la diareea secretorie...

Diareea secretorie este caracterizată printr-un volum mare de materii fecale evacuate, produse de transportul anormal de lichide şi electroliţi ce nu este legat în mod necesar de ingestia alimentelor. De aceea, diareea persistă de obicei prin post. Termenul de diaree apoasă (hidrică) este deseori utilizat sinonim cu diareea secretorie.

Deoarece nu există o substanţă dizolvată malabsorbită, osmolaritatea fecalelor în diareea secretorie poate fi datorată constituenţilor ionici anormali fără hiatus osmotic fecal. Exemplele clasice de diaree secretorie sunt ele mediate de hormoni. Pacienţii cu tumori carcinoide metastatice ale tractului gastrointestinal pot avea diaree apoasă ca parte a sindromului carcinoid care cuprinde eritem tegumentar episodic (flushing), leziuni telangiectazice ale pielii, cianoză, leziuni cutanate pelagroide, bronhospasm şi sufluri cardiace datorate leziunilor valvulare din cordul drept. Sindromul carcinoid rezultă din secreţia a diverse substanţe vasoactive care sunt secretagoge intestinale puternice, incluzând serotonina, histamina, catecolaminele, prostaglandinele şi kininele.

Sindromul Zollinger-Ellison este caracterizat prin ulcere peptice recidivante, refractare şi cu localizări neobişnuite, datorate unui gastrinom, diareea apărând la o treime din pacienţi putând fi sindromul de reprezentare la 10% din cazuri. Diareea este datorată numai parţial volumelor mari de acid clorhidric secretat, dar este de asemenea datorată numai parţial volumelor mari de acid clorhidric secretat, dar este de asemenea datorată maldigestiei grăsimilor provocată de inactivitatea lipazei pancreatice şi precipitarea acizilor biliari la pH scăzut.

Adenoamele celulelor pancreatice non-beta pot secreta diferite peptide, inclusiv polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), polipeptidul pancreatic, secretina, neurotensina, calcitonina, prostaglandinele şi altele. Cele care secretă VIP pot fi asociate cu sindromul de diaree apoasă/ hipokaliemie-aclorhidrie (DAHA), caracterizat prin diaree secretorie deseori masivă, aclorhidrie, hipopotasemie, hipomagnezemie, hipercalcemie fără hiperparatiroidism şi în unele cazuri flushing, miopatie sau nefropatie. Nu toţi pacienţii cu sindrom DAHA au un vipom şi în astfel de cazuri au fost postulaţi mediatori alternativi ai secreţiei intestinale.

Carcinomul medular al tiroidei poate fi sporadic sau o caracteristică a sindromului de neoplazie endocrină multiplă de tip IIa cu feorocromocitom şi hiperparatiroidism. Diareea apoasă este considerată a fi mediată de calcitonina produsă de tumoră, deşi în unele cazuri pot fi găsiţi alţi mediatori. Apariţia diareei în carcinomul medular al tiroidei este de obicei asociată cu metastaze şi prognostic rezervat. Mastocitoza sistemică, care poate fi asociată cu leziuni cutanate de urticarie pigmentară, poate fi de asemenea asociată cu diaree care este secretorie, mediată de histamină, sau malabsorbtivă, datorată infiltraţiei mucoasei intestinale de către mastocite.

Diareea asociată cu adenomul vilos al rectului sau rectosigmoidului se întâlneşte de obicei în cazul tumorilor masive, adesea depăşind 3-4 cm în diametru. Hipokalemia datorată pierderii potasiului este frecventă. Colita microscopică sau limfocitară şi colita colagenică pot reprezenta variante ale aceleiaşi boli. Semnele lor specifice sunt o leziune histologică specifică în ciuda unui aspect normal al mucoasei la colonoscopie şi diareea care este de obicei secretorie. În ambele afecţiuni, aspectul histologic este de infiltrare a laminei propria cu celule inflamatorii ca şi cu limfocite intraepiteliale, dar numai în colita colagenică există şi o bandă subepitelială de colagen caracteristică.

Diareea secretorie poate rezulta din boli grave, rezecţie sau bypass de ileon distal, când mai puţin de 100 cm de ileon este afectat. Se presupune că diareea rezultă din stimularea secreţiei colonului de către sărurile biliare dihidroxilate care scapă absorbţiei în ileonul terminal (diareea holerică). Împiedicând contracţia veziculei biliare şi eliberarea unor mari cantităţi de bilă în intestin, postul ameliorează acest tip de diaree secretorie. Când peste 100 cm de ileon terminal este lezat sau rezecat, sinteza hepatică nu mai poate menţine o rezervă adecvată de săruri biliare intraluminale şi apare de asemenea steatoreea.

Diareea inclusă de acizii biliari poate să apară în colecistectomie, datorită pierderii capacităţii de depozitare a veziculei biliare. Rareori, malabsorbţia primară (idiopatică) a acizilor biliari de către ileonul terminal poate fi cauza unei diarei secretorii, altfel inexplicabile. Tranzitul rapid în intestinul subţire antrenând un aport crescut de acizi biliari în colon poate de asemenea explica diareea postvagotomie, care apare până la 30% din pacienţii supuşi vagotomiei tronculare cu un procedeu de drenaj pentru boala ulceroasă peptică (diareea este mult mai puţin frecventă după vagotomia gastrică proximală).

Acum, unele elemente despre alterarea motilităţii intestinale. Diareea poate fi asociată cu tulburări care afectează motilitatea intestinală. Cel mai frecvent dintre acestea este sindromul de colon iritabil, în care diareea alternează tipic cu constipaţia şi este asociată cu dureri abdominale, eliminare de mucus şi senzaţie de evacuare incompletă. Totuşi, la anumiţi pacienţi, numai constipaţia cu colici abdominale inferioare este manifestarea clinică predominantă, în timp ce alţii se prezintă numai cu diaree, fără dureri, probabil datorită afectării motilităţii intestinale.

Diareea poate apărea uneori în mod paradoxal ca rezultat al blocării fecale sau al obstrucţiei tumorale, cu inundaţie de conţinut colonic lichid în jurul materiilor fecale sau obstrucţiei. Diferite boli neurologice pot fi de asemenea asociate cu diaree, datorită modificării controlului autonom al funcţiei intestinale. Diareea apoasă profuză, deseori cu incontinenţă, poate fi întâlnită la pacienţii cu diabet tip I şi este deseori asociată cu neuropatie, nefropatie şi retinopatie severe. Factorii favorizanţi adiţionali pot cuprinde proliferarea bacteriană secundară dismotilităţii intestinale, insuficienţa pancreatică exocrină sau, rar, boala celiacă. Diareea poate de asemenea să apară la pacienţii cu neuropatie traumatică, sindrom Shy-Drager sau leziuni ale cozii de cal.

Ar mai fi câte ceva de spus despre diareea artificială. Diareea artificială este autoindusă de pacient şi poate rezulta din infecţia intestinală, adaosul de apă sau urină la scaun sau automedicaţie cu laxative. Pacienţii sunt în special femei cu diaree apoasă cronică gravă, dureri abdominale, greaţă şi vărsături, pierdere ponderală, edeme periferice şi astenie rezultând din hipokalemie. Diagnosticul de diaree artificială trebuie suspectat la un pacient cu istoric de boală psihiatrică sau numeroase investigaţii anterioare pentru diaree cu rezultat negativ.

Să trecem la abordarea pacientului cu diaree! O anamneză şi u examen fizic minuţioase sunt etape iniţiale cruciale în evaluarea pacienţilor cu diaree cronică. Istoricul în mod special poate direcţiona evaluarea spre un mecanism fiziopatologic general sau chiar un diagnostic specific şi serveşte ca ghid util selecţionării unui număr limitat de investigaţii diagnostice adecvate. Diareile inflamatorii pot fi sugerate de prezenţa febrei cu dureri abdominale, adesea localizate la unul din cadranele inferioare. Manifestările extraintestinale ca artrita, leziunile cutanate sau simptomele oculare sugerează boală intestinală inflamatorie idiopatică.

Prezenţa edemelor periferice, ascitei sau anasarcei este compatibilă ci enteropatia cu pierdere de proteine. Malabsorbţia intestinală este sugerată de: 1. scaune voluminoase sau grase cu miros neplăcut, care sunt dificil de întins şi lasă grăsime în vas, 2. flatulenţă şi 3. pierdere ponderală. Malabsorbţia anumitor substanţe nutritive esenţiale se poate prezenta ca anemie, tendinţă de sângerare, osteopenie, amenoree sau sterilitate. Steatoreea este în mod caracteristic mai gravă în insuficienţa pancreatică decât în boala mucoasei intestinale, în timp ce flatulenţa şi balonarea sunt mai tipice pentru boala mucoasei intestinale decât pentru insuficienţa pancreatică, datorită malabsorbţiei asociate a glucidelor.

Diareea osmotică de orice cauză se ameliorează adesea sau dispare prin post. În diareile apoase, pierderea ponderală este neobişnuită, exceptând pacienţii cu tumori nonendocrine avansate, care pot fi sugerate de asemenea de manifestările sistemice caracteristice, ca flushing-ul. Simptomele de disfuncţie autonomă, cum sunt hipotensiunea posturală, impotenţa sau tulburările de transpiraţie sunt des întâlnite la pacienţii cu diaree diabetică. Diareea alternând cu constipaţia este caracteristică pentru sindromul de colon iritabil.

În afara furnizării de indicii pentru cauza subiacentă a diareei, examenul fizic este important în evaluarea prezenţei depleţiei volemice, ce se manifestă prin hipotensiune posturală, tahicardie, absenţa transpiraţiei axilare, turgor cutanat scăzut, letargie mintală şi slăbiciune generalizată.

Investigaţiile de laborator pot fi întrebuinţate în evaluarea diareei cronice, dar o abordare "dintr-un foc" trebuie evitată. La mulţi pacienţi este util să se înceapă cu teste uzuale sanguine cum ar fi hemoleucograma şi frotiul periferic, electroliţii, calciu, fosfat, albumină serică şi determinarea cantitativă a imunoglobulinelor.

Diareea inflamatorie poate fi asociată cu leucocitoză, VSH crescut sau hipoalbuminemie. Semnul distinctiv al diareei inflamatorii este prezenţa hemoragiei oculte sau macroscopice şi a leucocitelor în scaun (leucocitele pot fi detectate prin coloraţie Wright sau albastru de metilen). Evaluarea suplimentară presupune de obicei endoscopie gastrointestinală superioară sau colonoscopie cu biopsii diagnostice.

O radiografie gastrointestinală superioară cu timp II - intestinal poate fi de asemenea indicată pentru evaluarea intestinului subţire. În cazuri rare, scanarea cu leucocite marcate cu iridium poate fi folosită pentru a detecta o inflamaţie a intestinului inaparentă la endoscopie sau tranzit baritat convenţional. La pacienţii cu SIDA şi diaree cronică, recoltări multiple de scaun pentru culturi şi examene parazitologice pentru ouă şi paraziţi trebuie obţinute înainte de investigaţii diagnostice mai invazive.

O gamă largă de teste pot fi utile în evaluarea pacienţilor cu diaree osmotică. Niveluri scăzute de fier, folaţi, vitamina B12, vitamina D pot sugera malabsorbţia. Timpul de protrombină poate fi prelungit datorită deficitului de vitamina K şi nivelurile carotenului, colesterolului şi albuminei serice pot fi scăzute. Un pH al scaunului mai mic de 5,3 sugerează malabsorbţia carbohidraţilor. Cheia de boltă a investigaţiei malabsorbţiei intestinale este măsurarea grăsimilor fecale.

Capacitatea intestinului subţire de a absorbi monozaharide poate fi evaluată prin testul de absorbţie la D-xiloză, în care 25 g din această pentoză sunt administrate oral şi este colectată urina în următoarele 5 ore (normal, cel puţin 25% din doza administrată este excretată prin urină). Sensibilitatea acestui test poate fi crescută prin obţinerea unei probe de sânge supă doza orală, un  nivel sanguin de peste 30 mg/ dl la două ore fiind normal.

Testul definitiv al malabsorbţiei prin boli ale mucoasei intestinale este biopsia de intestin subţire care poate fi practicată prin endoscopie superioară cu biopsie cu forceps a duodenului distal sau biopsia intestinului subţire cu un instrument special care ajunge până în jejun. Biopsia intestinului subţire este în general diagnostică în boli caracterizate prin afectare difuză a intestinului subţire, ca boala Whipple, infecţia cu Mycobacterium avium complex sau abetalipoproteinemia, dar poate fi fals negativă în boli cu distribuţie zonală ca limfoamele, gastroenterita eozinofilică sau amiloidoza.

În sprue celiac, examenul histologic poate fi sugestiv, dar diagnosticul poate fi confirmat numai demonstrând că leziunea histologică regresează după excluderea glutenului din alimentaţie. Diagnosticul de sprue celiac este sugerat, de asemenea, de detectarea anticorpilor anti-endomisiali şi anti-gliadină în ser.

Enteropatia cu pierdere de proteine este cel mai bine confirmată prin testarea alfa-1-antitripsinei, o proteină endogenă, pe un eşantion de scaun liofilizat. Un test screening al funcţiei pancreatice disponibil în unele ţări este testul cu bentiromid, care depinde de capacitatea chemotripsinei pancreatice de a scinda acidul paraaminobenzoic (APAB) dintr-un peptid sintetic (bentiromid),l APAB scindat fiind absorbit de intestin, conjugat în ficat şi excretat în urină.

Testul Schilling, utilizat în investigarea pacienţilor suspecţi de anemie pernicioasă, poate fi utilizat de asemenea ca test diagnostic pentru insuficienţa pancreatică, în care absorbţia vitaminei B12 este împiedicată, deoarece proteinele R gastrice nu sunt scindate de factorul intrinsec, ca urmare a activităţii proteolitice pancreatice scăzute din intestinul subţire superior (absorbţia vitaminei B12 se ameliorează când testul este repetat după administrarea orală de enzime pancreatice).

Hiperproliferarea bacteriană poate fi detectată prin aspirarea lichidului din intestinul subţire superior printr-un endoscop sau un tub intestinal mic plasat sub ghidare fluoroscopică şi prin găsirea unui număr de colonii bacteriene mai mare de 10 la puterea 5/ ml.

Testele radiologice pot juca un rol diagnostic la pacienţii suspecţi de malabsorbţie. O radiografie abdominală poate demonstra calcificări pancreatice la pacienţii cu pancreatită cronică. Ecografia abdominală, tomografia computerizată sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă pot fi de asemenea utile în evaluarea bolii pancreatice suspectate.

Radiografiile baritate standard ale tractului gastrointestinal pot sugera îngroşarea valvulelor conivente datorate bolilor infiltrative ca boala Whipple, limfom sau amiloidoză sau dilataţia intestinului subţire cu flocularea bariului în sprue celiac. Rezultatele adiţionale relevante pot include o fistulă gastrocolică, o ansă oarbă, o strictură sau diverticuli multipli.

Măsurători ale osmolarităţii fecalelor pot fi utile în diferenţierea diareilor osmotice de cele secretorii când diareea este apoasă. Osmolaritatea măsurată poate fi comparată cu cea fecală calculată, care este suma concentraţiei Na+ şi K+ multiplicată cu doi (pentru a determina anionii). Hiatusul osmotic este osmolaritatea fecală măsurată minus osmolaritatea fecală calculată şi corespunde aproximativ concentraţiei solviţilor slab absorbiţi din apa fecală.

Osmolaritatea fecală măsurată ar trebui să aproximeze osmolaritatea plasmatică a cărei valoare este în general de 290 mosm/ kg H₂O (de fapt, osmolaritatea fecală măsurată peste 300 mosm/ kg H₂O indică degradarea bacteriană a glucidelor neabsorbite din vasul de colectare sau adăugarea de urină în vas). Un hiatus osmotic fecal peste 50 mosm/ kg H₂O este semnificativ şi sugerează diaree osmotică datorată glucidelor slab absorbite sau ingestiei masive de laxative conţinând magneziu. Dacă osmolaritatea fecală este mult sub cea a plasmei (290 mosm/ kg H₂O) s-a adăugat lichid scaunului.

La pacienţii cu diaree apoasă, trebuie obţinute nivelurile sanguine de serotonină, gastrină, VIP, calcitonină şi altor secretagogi potenţiali. Sigmoidoscopia flexibilă sau colonoscopia trebuie avute în vedere pentru a exclude adenomul vilos al rectului sau sigmoidului ca şi colita microscopică sau colagenică. Colonoscopia poate releva şi melanoza colonului, datorată abuzului de laxative antrachinonice. Ingestia laxativelor cu fenolftaleină poate fi detectată prin alcalinizarea scaunelor cu NaOH sau KOH, care duce la culoare roz sau roşie.

Când gradul de suspiciune pentru abuzul de laxative este înalt, o percheziţie atentă a camerei poate fi revelatoare. În plus, pot fi realizate spectrometria sau cromatografia în strat subţire, pentru a detecta bisacodilul, fenolftaleina şi antrachinonele în urină sau apa fecală. În cazurile suspectate de malabsorbţie ileală de săruri biliare, un test cu acid selenahomotaurocolic poate fi disponibil în unele centre. Alternativ, un test terapeutic cu răşină fixatoare de săruri biliare (colestiramină) poate fi administrat.

Am ajuns la tratament (şi la finalul acestui post şi a seriei despre diaree). Deşi trebuie făcute eforturi pentru a identifica şi corecta cauza specifică a diareei, în multe cazuri, o cauză care poate fi tratată în mod specific poate să nu fie identificabilă şi tratamentul simptomatic să fie singurul indicat. Psylium şi alţi agenţi hidrofili absorb apa şi astfel măresc consistenţa scaunului. Cei mai mulţi din ceilalţi agenţi antidiareici disponibili acţionează prin modificarea motilităţii intestinale (unii pot de asemenea avea slabe activităţi proabsorbtive sau antisecretorii).

Opiaceele antidiareice ca difenoxilatul şi loperamida pot fi utile în diareea secretorie de gravitate mică sau medie. Totuşi, astfel de agenţi antimotilitate pot fi contraindicaţi în diareea datorată agenţilor infecţioşi, deoarece staza poate mări invazia tisulară de către microorganisme sau întârzia clearance-ul lor din intestin. La pacienţii cu boală intestinală inflamatorie gravă, astfel de medicamente pot contribui la dezvoltarea megacolonului toxic şi sunt contraindicate.

Octreotidul, un analog sintetic cu acţiune lungă al somatostatinei are un efect antisecretor semnificativ în sindromul carcinoid şi în alte tumori neuroendocrine datorită inhibiţiei specifice a secreţiei hormonale (poate aduce unele beneficii şi în sindromul de intestin scurt). Clonidina, un antagonist alfa2-adrenergic, poate fi utilizată în diareea de sevraj la opiacee şi în diareea diabetică. Inhibitorii ATP-azei H⁺, K⁺, ca opremazolul şi mansoprazolul şi antagoniştii receptorilor H2 sunt utili în diareea ce rezultă din hipersecreţia gastrică din sindromul Zollinger-Ellison.

Alte medicamente ce pot avea unele beneficii în tratamentul diareilor secretorii din tumorile endocrine sau diareilor secretorii neexplicate cuprind fenotiazidele şi blocanţii canalelor de calciu. Indometacinul, un inhibitor al sintezei şi secreţiei de prostaglandine, poate aduce beneficii în diareea carcinomului medular al tiroidei şi adenoamele viloase. O combinaţie de antagonişti ai receptorilor H1 şi H2 poate fi utilă în tratamentul diareei din mastocitoza sistemică Colestiramina este medicamentul de elecţie în diareea provocată de malabsorbţia ileală a sărurilor biliare.

Yeahhh, am terminat! 24 iunie va veni cu abordarea constipaţiei...

Să auzim numai de bine, să înţelegem, să iubim şi să fim recunoscători pentru tot ceea ce trăim!

Dorin, Merticaru