Constipația

Constipaţia este o acuză frecventă în practica clinică. Datorită registrului larg de manifestări intestinale normale, constipaţia este dificil de definit exact. Cele mai multe persoane au cel puţin 3 scaune/ săptămână. Aşadar, constipaţia a fost definită ca o frecvenţă a defecaţiei mai rară de 3 ori/ săptămână. Totuşi, frecvenţa scaunelor în sine nu este un criteriu suficient, deoarece mulţi pacienţi constipaţi descriu o frecvenţă normală a defecaţiei, dar senzaţii subiective de efort defecator excesiv, scaune tari, plenitudine abdominală inferioară şi o senzaţie de evacuare incompletă. Astfel, o combinaţie a criteriilor subiective şi obiective trebuie utilizată pentru a defini constipaţia.

Din punct de vedere al cauzei, fiziopatologic, constipaţia provine din tranzit colonic sau funcţie anorectală alterate ca urmare a unei tulburări primare a motilităţii, anumitor medicamente sau în asociaţie cu un număr crescut de boli sistemice care afectează tractul gastrointestinal. Constipaţia de orice cauză poate fi exacerbată de boli cronice care duc la leziuni fizice sau mintale şi antrenează inactivitate sau imobilitate fizică. Factorii favorizanţi sunt lipsa fibrelor din dietă, slăbiciune musculară generalizată şi, probabil stres şi anxietate.

La pacienţii care se prezintă cu un debut recent al constipaţiei trebuie căutată o leziune obstructivă a colonului. Pe lângă un neoplasm de colon, alte cauze de obstrucţie colonică includ stricturile datorate ischemiei colonului, boala diverticulară sau boli intestinale inflamatorii, corpi străini sau stricturile anale.

Spasmul sfincterian anal datorat unor hemoroizi sau unei fisuri dureroase poate de asemenea inhiba dorinţa de a evacua materiile fecale. În absenţa unei leziuni obstructive a colonului, motilitatea colică modificată poate mima obstrucţia de colon. Întreruperea inervaţiei parasimpatice a colonului ca rezultat al afecţiunilor sau leziunilor coloanei lombosacrate sau nervilor sacraţi poate produce constipaţia cu hipomobilitate, dilatare colonică, tonus şi senzaţii rectale scăzute şi defecaţie defectuoasă.

La pacienţii cu scleroză multiplă, constipaţia poate fi asociată cu disfuncţia neurogenă a altor organe. Similar, constipaţia poate fi asociată cu leziuni ale SNC provocate de parkinsonism sau accident vascular cerebral. Infecţia parazitară din boala Chagas poate provoca constipaţia prin lezarea celulelor ganglionare ale plexului mienteric (în America de Sud). Boala Hirschsprung sau aganglionoza se caracterizează prin absenţa neuronilor mienterici într-un segment al colonului distal aflat imediat proximal de sfincterul anal.

Aceasta determină un segment de intestin contractat care produce obstrucţia şi dilatarea proximală. În plus, un reflex rectosfincterian inhibitor absent determină imposibilitatea de relaxare a sfincterului anal intern după distensia rectală. Cei mai mulţi pacienţi cu boală Hirschsprung sunt diagnosticaţi de la vârsta de 6 luni, dar în unele cazuri simptomele sunt destul de uşoare pentru ca diagnosticul să fie întârziat până la maturitate.

Medicamente ce pot determina constipaţie sunt cele cu proprietăţi anticolinergice, ca antidepresivele şi antipsihoticele, codeina şi alte analgezice narcotice, antiacidele conţinând aluminiu sau calciu, sucralfatul, compuşii cu fier şi blocanţii canalelor de calciu. La pacienţii cu anumite endocrinopatii ca hipotiroidismul şi diabetul zaharat, constipaţia este în general uşoară şi răspunde la terapie. Rareori, un megacolon ce periclitează viaţa apare la pacienţii cu mixedem.

Constipaţia este frecventă în timpul sarcinii, probabil ca rezultat al nivelurilor modificate de progesteron şi estrogeni care scad tranzitul intestinal. Bolile vasculare de colagen pot fi asociate cu constipaţia, care poate fi o caracteristică deosebit de importantă a sclerodermiei sistemice progresive, în care tranzitul intestinal întârziat este provocat de atrofia musculaturii netede colice.

La marea majoritate a pacienţilor cu constipaţie gravă, nici o cauză clară nu poate fi identificată. În constipaţia idiopatică a copilăriei, atât factorul psihologic cât şi cel fiziologic sunt consideraţi a juca un rol. Copiii afectaţi au deseori tranzitul colonic lent, localizat la colonul distal şi rect şi s-a sugerat faptul că, în aceste tulburări, comportamentul de abţinere voluntară sau funcţia anorectală anormală ar juca un rol.

Femeile tinere şi de vârstă medie pot prezenta constipaţie severă caracterizată prin defecaţie de frecvenţă scăzută, efort excesiv de defecaţie şi lipsă de răspuns la aportul de fibre sau laxative uşoare. În 70% din astfel de cazuri, tranzitul colonic lent (inerţia colonului) poate fi demonstrat de trecerea întârziată a markerilor radioopaci prin colonul proximal. În 30% din cazuri, tranzitul colonic este normal şi pot fi demonstrate anomalii ale funcţiilor motorii şi sensibilităţii anorectale.

Termenii de obstrucţie a evacuării şi anism au fost utilizaţi pentru a descrie această formă de constipaţie care pare să rezulte din relaxare insuficientă sau contracţie inadecvată a muşchilor puborectali şi sfincterului anal extern. Deoarece relaxarea acestor muşchi implică inhibiţia corticală a reflexului spinal în timpul defecaţiei şi poate fi modificată prin biofeedback, se speculează faptul că o astfel de disfuncţie rectosfincteriană este mai degrabă dobândită sau învăţată decât o boală organică sau neurogenă.

"Sforţările" cronice la defecaţie pot provoca coborârea planşeului perineal şi întinderea nervului ruşinos, ducând astfel la un sfincter anal incompetent şi incontinenţă fecală. Prolapsul rectal poate afecta defecaţia ca urmare a invaginării rectale sau lezării cronice a nervului ruşinos. Rectocelul este o herniere rectală anterioară care poate interfera cu defecaţia prin umplerea cu materii fecale preferenţial în timpul încercărilor de defecaţie.

Pseudoocluzia intestinală idiopatică cronică este o tulburare rară în care episoade de ocluzie intestinală nu sunt însoţite de semne de blocare mecanică. Această tulburare poate fi familială, ca rezultat al unei neuropatii sau miopatii afectând intestinul şi în unele cazuri vezica urinară. Megacolonul idiopatic sau megarectul este caracterizat printr-un colon, respectiv rect dilatat, cu constipaţie şi dificultăţi la defecaţie atribuite disfuncţiei neurogene.

La adulţii tineri şi de vârstă medie, constipaţia este cel mai frecvent atribuită sindromului de colon iritabil. Spre deosebire de alte sindroame idiopatice de constipaţie descrise mai sus, sindromul de colon iritabil este în mod caracteristic însoţit de dureri abdominale, în special în abdomenul inferior, ca şi de evacuarea unor scaune mici şi tari, cu senzaţie de evacuare incompletă şi efort excesiv. Pacienţii acuză şi flatulenţă, balonare abdominală, pirozis, greaţă, disfagie, dureri ale spatelui şi simptome genitourinare. Tranzitul colonic este de obicei normal la aceşti pacienţi şi baza fiziopatologică exactă pentru simptome este incertă.

Să procedăm la prezentarea câtorva elemente despre abordarea pacientului cu constipaţie! Mai întâi trebuie obţinută o descriere exactă a simptomelor şi duratei lor. O schimbare recentă a obiceiurilor intestinului necesită întotdeauna o evaluare în vederea unui neoplasm obstructiv. O descriere a frecvenţei şi naturii defecaţiei trebuie obţinută, incluzând prezenţa efortului excesiv, scaunele tari - scibale sau senzaţia de evacuare incompletă.

Pacientul trebuie interogat asupra durerilor abdominale şi balonării asociate şi simptomelor gastrointestinale superioare sau genitourinare. Este foarte important să se obţină un istoric al utilizării de laxative şi durata acestei utilizări. O evaluare blândă, dar atentă trebuie întreprinsă pentru semne de anxietate, suferinţă emoţională sau tulburări afective şi utilizarea de medicamente care alterează starea emoţională.

Examenul fizic trebuie direcţionat spre detectarea bolilor nongastrointestinale ce pot contribui la constipaţie. O atenţie particulară trebuie îndreptată spre examenul neurologic, inclusiv o evaluare a funcţiilor vegetative. Abdomenul trebuie examinat pentru semne de antecedente chirurgicale, distensie intestinală sau retenţie de scaun. O examinare atentă perineală şi anorectală trebuie efectuată pentru evidenţierea de diformităţi, atrofie de muşchi fesieri, prolaps rectal, stenoză anală, fisură anală, tumoră rectală sau impactare fecală.

Pacientului trebuie să i se ceară să se încordeze pentru a pune în evidenţă un rectocel sau un prolaps rectal. Prezenţa unui "clipit anal" trebuie evaluată prin demonstrarea contracţiei reflexe a canalului anal după o înţepătură de ac pe perineu. Diversele complicaţii ale constipaţiei sau tratamentului său pot fi de asemenea detectate şi pot fi motivul pentru care pacientul solicită atenţia medicului (la tratamentul hemoroizilor poate apare ca o complicaţie colita ischemică, pentru fisura anală poate apare volvusul colonic, pentru prolapsul rectal poate apare perforaţia colonică, pentru ulcerul stercoral poate apare incontinenţa fecală, pentru melanoza colonică poate apare retenţia urinară, pentru colonul purgat poate apare disfuncţia cardiacă şi cerebrovasculară manifestată prin sincopă, aritmii, angină şi altele).

Sigmoidoscopia sau colonoscopia flexibilă pot demonstra melanoza colonului ca o tulburare de culoare maro-neagră a mucoasei intestinale, ca rezultat al utilizării cronice de laxative antrachinonice. Absenţa haustraţiilor la endoscopie sau irigografie sugerează un "colon purgat" datorită abuzului de laxative. Irigografia poate evidenţia şi leziuni obstructive colice, megacolonul sau megarectul şi, în boala Hirschsprung, va arăta segmentul intestinal denervat caracteristic, cu dilatare proximală a colonului.

În astfel de cazuri, biopsiile rectale pot fi obţinute pentru de demonstra absenţa neuronilor. Investigaţiile funcţionării colonice şi anorectale trebuie rezervate pentru pacienţii cu constipaţie gravă idiopatică refractară la măsuri terapeutice simple. La pacienţii care acuză defecaţie rară, investigaţiile tranzitului colonic pot evidenţia inerţia colonică. Markerii radioopaci sunt ingeraţi şi tranzitul lor este monitorizat prin radiografii abdominale seriate, până când cel puţin 80% au trecut sau s-a scurs o perioadă prestabilită de timp. Limita superioară normală pentru cei mai mulţi adulţi este de circa 70 ore.

La pacienţii suspecţi de obstrucţia evacuării, investigaţiile motilităţii anorectale furnizează informaţii despre senzaţiile rectale, vâscoelasticitate, relaxarea sfincterului anal intern şi defecaţia baloanelor umplute cu aer, de diferite mărimi, introduse în rect. În timp ce pacienţii cu constipaţie datorată sindromului de colon iritabil au adesea o complianţă rectală scăzută şi tolerează greu distensia rectală, cei cu megarect au o complianţă rectală foarte mare.

Absenţa relaxării sfincterului anal intern sugerează boala Hirschsprung. În unele centre, manometria anorectală este suplimentată cu investigaţii electromiografice pentru a înregistra funcţia sfincterului anal extern, şi defecografie în care este introdus în rect bariu îngroşat aproximând consistenţa scaunului şi evacuarea sa este monitorizată prin fluoroscopie, în timp ce pacientul stă pe o toaletă.

Tratamentul constipaţiei trebuie individualizat, luând în considerare durata şi gravitatea constipaţiei, factorii favorizanţi potenţiali, vârsta pacientului şi aşteptările acestuia. Terapia simptomatică este destul de empirică, în măsura în care există adesea puţine semne obiective pentru a susţine o anumită strategie. Terapia iniţială este de regulă dieta, cu accent pe creşterea ingestiei de fibre din dietă. Deşi există puţine dovezi că persoanele constipate consumă mai puţine fibre în dietă decât cele neconstipate, multe persoane constipate răspund la creşteri ale fibrelor în dietă de 20-30g/ zi, Suplimentarea cu fibre poate creşte greutatea scaunului şi frecvenţa defecaţiei şi poate scădea timpul de tranzit gastrointestinal.

Suplimentarea cu fibre nu este adecvată la pacienţii cu leziuni obstructive de tract gastrointestinal sau la cei cu megacolon sau megarect. Exceptând purgativele de volum, utilizarea de rutină a laxativelor pe perioade lungi trebuie descurajată datorită riscului de efecte secundare, cum sunt pneumonia lipidică datorată uleiului mineral sau leziunile de plex mienteric provocând "colonul purgat", datorat laxativelor stimulente antrachinonice cum sunt senna.

Purgativele de volum sunt alcătuite din polizaharide naturale (psyllium), sau sintetice, sau derivaţi de celuloză ce acţionează într-un mod asemănător fibrelor. Ingestia de lichide trebuie mărită când se utilizează aceste preparate. Laxativele emoliente cuprind ulei mineral, care, administrat oral sau prin clismă, pătrunde şi înmoaie scaunul, şi săruri docusate, care sunt surfactanţi anionici care scad tensiunea superficială a scaunului pentru a permite amestecul substanţelor apoase şi groase şi astfel înmoaie scaunul.

Agenţii hiperosmolari cuprind soluţii electrolitice amestecate conţinând polietilenglicol şi zaharuri neabsorbabile cum sunt lactuloza şi sorbitolul care acţionează ca agenţi osmotici şi sunt utilizaţi în curăţarea intestinului înaintea colonoscopiei. Lactuloza poate fi prescrisă uneori pentru utilizare pe termen lung. Laxativele saline conţin cationi şi anioni care exercită un efect osmotic pentru a creşte conţinutul de apă intraluminală (la pacienţii vârstnici, ele pot determina retenţie de lichide).

Laxativele stimulante cuprind ulei de castor, antrachinone ca senna şi difenilmetani, ca fenolftaleina şi bisacodilul. Uleiul de castor este transformat în acid ricinoleic, care stimulează secreţia intestinală şi creşte motilitatea intestinală. Antrachinonele cresc acumularea de lichide şi electroliţi în ileonul distal şi colon. fenolftaleina şi bisacodilul stimulează activitatea motorie colonică şi inhibă absorbţia de sodiu şi glucoză.

Recent, s-a demonstrat faptul că cisapridul, un agent prokinetic, creşte tranzitul intestinal prin colonul proximal, dar rolul său în tratamentul constipaţiei este incert. A fost presupus un rol al opioidelor endogene excesive în constipaţia corelată cu tulburări de motilitate şi beneficiul antagoniştilor de receptori opioizi în tratamentul constipaţiei a fost remarcat, dar necesită studii suplimentare. Tehnici de biofeedback s-au arătat promiţătoare în tratamentul constipaţiei rezultate din contracţia inadecvată a musculaturii planşeului pelvin şi sfincterului anal extern.

Tratamentul chirurgical pentru constipaţia cronică gravă este în general controversat, exceptând boala Hirschsprung în care rezecţia chirurgicală a segmentului aganglionic este tratamentul de elecţie. În inerţia colonică, colectomia subtotală cu anastomoză ileorectală poate fi indicată la pacienţii selecţionaţi cu atenţie la care motilitatea gastrointestinală superioară este normală şi tulburările de motilitate anorectală au fost excluse. Intervenţia chirurgicală pentru reducerea sau rezecţia unui rectocel, invaginare sau prolaps trebuie întreprinsă cu atenţie, deoarece deseori simptomele nu se ameliorează.

Gata şi pentru azi... Pe 26 iunie vom vorbi despre creşterea şi scăderea ponderală care, din punct de vedere medical, are unele "cauze" ce o pot include la tulburări gastrointestinale.

Să ne "citim" cu bine şi data viitoare!

Dorin, Merticaru