Creșterea și scăderea ponderală

La persoanele normale, greutatea este stabilă pentru lungi perioade de timp, datorită faptului că aportul alimentar este în echilibru cu consumul energetic prin activitatea nervoasă din hipotalamus, care furnizează semnale pentru a mânca sau pentru oprirea din mâncat. Deoarece sistemul este de obicei eficient, fie câştigarea în greutate, fie pierderea în greutate pot aduce consideraţii de anormalitate şi, în consecinţă, să fie solicitat ajutorul medical.

În acest caz, nici o anamneză nu este completă fără a stabili dacă greutatea a crescut sau a scăzut şi, dacă acest lucru s-a întâmplat, cu ce valoare. În general, o modificare cu 5% din greutatea corporală sau cu 5 kg este considerată semnificativă. Oricum, o scădere în greutate cu 5 kg poate să nu fie importantă la o persoană cu greutatea de 130 kg care încearcă să slăbească, în timp ce o scădere cu 2 kg poate fi îngrijorătoare la o persoană cântărind 40 kg.

Creşterea ponderală (creşterea în greutate) este mai puţin probabil să aibă o cauză patologică decât scăderea în greutate. În cele mai multe cazuri, ea este consecinţa supraalimentării şi a activităţii (fizice sau nu) inadecvate şi diagnosticul este de obicei obezitatea simplă. Uneori, obezitatea poate fi consecinţa hipotiroidismului, a sindromului Cushing sau a unei boli hipotalamice, cum ar fi craniofaringiomul.

Căutarea unor cauze patologice ale creşterii în greutate este rareori indicată, dacă semnele asociate nu sugerează o cauză subiacentă. Uneori, creşterea în greutate nu este de natură grăsoasă, ci lichidiană, caz în care problemele principale de luat în considerare sunt insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală sau ciroza cu ascită.

În ultimul timp există o adevărată epidemie a obezităţii, mai ales în ţările dezvoltate. Această epidemie este aproape sigur datorată accesului la alimente atractive, gustoase şi cu preţ scăzut. În ciuda studiilor multiple sugerând metabolismul alterat şi saţietatea modificată ca factori predispozanţi, o persoană nu se îngraşă fără a se supraalimenta. Toţi pacienţii obezi au, în repaus, rate metabolice absolute crescute, nu scăzute.

Dar, nu se poate spune că mecanismele patologice nu pot juca un anumit rol. Un interes particular s-a îndreptat asupra presupusului semnal de saţietate, leptina, sintetizată în şi eliberată din ţesutul adipos, ca produs al genei ob. Se crede că leptina acţionează în hipotalamus, blocând sinteza sau eliberarea neuropeptidului Z, care pare să fie un semnal puternic pentru alimentare. Deşi deficitul de leptină este "destul" de considerat a fi cauza obezităţii, încă nu există dovezi clare în acest sens, rezistenţa la leptină putând fi importantă în obezitatea umană. Oricum, la acest moment, nu se ştie cu siguranţă dacă defectele în sinteza şi acţiunea leptinei joacă vreun rol semnificativ în starea de obezitate.

Deşi rareori cauzată de o boală, obezitatea predispune la boală, mai ales diabet zaharat, dar şi litiază biliară, boală articulară degenerativă, hiperlipidemie, ateroscleroză, hipertensiune, apnee de somn şi, probabil, cancer.

În cazul scăderii ponderale, în toate studiile, există pacienţi care scad în greutate fără o cauză decelabilă, dar scăderea în greutate semnificativă şi involuntară este de obicei un semn al unei boli grave. Chiar dacă nu este descoperită nici o boală la evaluarea iniţială, nu trebuie să se considere că pierderea în greutate este idiopatică. Pacientul trebuie să fie urmărit la intervale regulate, cu examinare repetată, pentru că boala ocultă care a determinat scăderea în greutate poate să nu se manifeste mult timp.

Există trei mecanisme generale de scădere în greutate, dar la acelaşi pacient pot fi operative mai multe mecanisme: 1. creşterea consumului energetic, 2. creşterea pierderii de energie în scaun sau urină şi 3. aportul alimentar scăzut. Aportul scăzut este, de departe, cel mai frecvent mecanism, datorat, în general, scăderii apetitului, dar poate rezulta şi din obstrucţia esofagului sau a stomacului, secundar unei stricturi, unei mase compresive sau unei boli maligne infiltrative.

Singurele cauze frecvente de creştere a metabolismului sunt hipertiroidismul, feorocromocitomul şi programele de exerciţii intense. Pierderea energiei ingerate este datorată, în general, fie diabetului zaharat cu glicozurie, fie malabsorbţiei intestinale cu steatoree. Pancreatita cronică la alcoolici este cea mai frecventă cauză de steatoree. Malabsorbţia poate apărea în limfomul intestinal, sprue celiac, tumorile celulelor insulare (cum ar fi somatostatinomul sau gastrinomul), boala de iradiere, obstrucţia tractului biliar, boala intestinală inflamatorie şi o varietate de alte boli.

Dacă scăderea în greutate apare în condiţiile unui aport alimentar crescut, diagnosticul este, de obicei, diabet zaharat, hipertiroidism sau sindrom de malabsorbţie. Uneori, leucemiile şi limfoamele se pot prezenta cu scădere în greutate, în absenţa anorexiei sau chiar cu aport alimentar crescut. Nu sunt disponibile studii prospective mari asupra cauzelor de scădere în greutate iar cele existente sunt realizate pe un număr mic de cazuri, ceea ce face ca toate concluziile să fie suspecte.

La persoanele tinere, cele mai probabile diagnostice sunt diabetul zaharat, hipertiroidismul, anorexia nervoasă sau infecţia, în special cu HIV. La persoanele vârstnice, cancerul este cea mai probabilă cauză a scăderii semnificative în greutate, cauza secundară, la distanţă, fiind boala psihiatrică, cum ar fi boala Alzheimer şi depresia. În cele mai multe circumstanţe, diagnosticarea cauzei de scădere în greutate nu este dificilă şi este relevată de istoric, examinarea fizică şi testele de laborator de rutină. Cea mai frecventă afecţiune ocultă este cancerul.

Bolile maligne gastrointestinale, pancreatice şi hepatice predispun în mod particular la scăderea în greutate. Boala infecţioasă poate fi uneori silenţioasă din punct de vedere simptomatic. Scăderea în greutate poate apărea în infecţia HIV înaintea bolii SIDA definite, iar tuberculoza, boala fungică, endocardita bacteriană sau hepatita se pot manifesta prin scăderea în greutate, în absenţa unor simptome definitorii.

Tulburările de alimentare, boala Alzheimer la debut şi depresia pot determina anorexie inexplicabilă şi scădere în greutate. Uremia şi hipercalcemia pot fi asimptomatice, dar sunt uşor recunoscute prin examinarea testelor de laborator. Valorile crescute ale calciului nu produc numai anorexie ci, uneori, şi diabet insipid nefrogen, contribuind la scăderea în greutate prin depleţie de volum. Scăderea în greutate poate fi sau nu o caracteristică importantă a feorocromocitomului.

Anemia pernicioasă poate determina anorexie înainte să apară modificările hematologice, iar insuficienţa suprarenală la debut poate determina scăderea în greutate în absenţa modificărilor electrolitice, a senzaţiei de greaţă, a vărsăturilor sau a hipotensiunii. Alte cauze de pierdere anorexică în greutate sunt boala pulmonară obstructivă/ emfizemul, insuficienţa cardiacă congestivă, boala cronică de ficat şi bolile neurologice, cum ar fi parkinsonismul. Pentru cei care călătoresc, bolile parazitare trebuie luate întotdeauna în considerare.

Să trecem acum la diagnostic! Scăderea în greutate este mai des o problemă de diagnostic decât o creştere în greutate şi este, adesea, un semn al unei boli organice grave. Diagnosticul este, de obicei, destul de simplu de pus. În cazurile în care nici o explicaţie nu este la îndemână, perseverenţa este esenţială. Iniţial, pacientul trebuie să fie reexaminat la intervale lunare, cu examinări fizice şi de laborator. Dacă nici o cauză nu este descoperită până în 6 luni, intervalele de revenire pot fi mărite. Creşterea în greutate nu necesită o cheltuială mare în scop diagnostic, atâta vreme cât marea majoritate a cazurilor sunt reprezentate de obezitatea simplă.

Există trei scenarii care justifică testele de laborator: 1. simptome sugerând hipotiroidismul (hormonul stimulant tiroidian - TSH), 2. obezitatea centrală, diabetul şi hipotensiunea, însoţite de slăbiciunea cvadricepsului şi echimoze spontane, ridicând posibilitatea sindromului Cushing (testul supresiei nocturne cu dexametazonă, cortizolul liber în urina pe 24 ore) şi 3. obezitatea însoţită de cefalee şi disfuncţie endocrină sugerând craniofaringiom sau tumoră pituitară care comprimă sau invadează hipotalamusul (TC sau RMN la nivelul capului).

Când scăderea în greutate este cauza principală sau caşexia este semnul major la examinarea fizică, diagnosticul este deja vizibil la prima evaluare. De obicei, este de ajutor să se facă o cercetare în două etape: 1. HLG, VSH, analiza urinei, teste chimice multifazice (SMA 20), TSH, test HIV pentru persoanele cu risc, radiografie toracopulmonară şi hemoragii oculte în scaun şi 2. CT abdominal, mamografie, electroforeza proteinelor serice, hormon paratiroidian, peptidul înrudit cu PTH uman, enzima de conversie a angiotensinei şi 1,25-dihidroxivitamina D, dacă este prezentă hipercalcemia, colonoscopie dacă este descoperită anemie feriprivă sau melenă sau dacă este suspectată boala inflamatorie intestinală, endoscopie superioară pentru hemoragie gastrointestinală superioară sau disfagie, test scurt la ACTH pentru slăbiciune, pigmentare sau hiponatremie/ hiperkalemie, hemoculturi pentru febră de origine necunoscută cu scădere în greutate, biopsie din măduva osoasă, însoţită de cultură, pentru scăderea în greutate, cu febră şi hemoculturi negative, grăsimi în scaunul pe 72 de ore pentru scădere în greutate cu diaree cronică, TC sau RMN la nivelul capului pentru scădere în greutate cu cefalee, simptome neurologice sau insuficienţă endocrină, RMN a coloanei vertebrale, dacă examinarea sugerează boală paraspinală, vitamina B12.

Testele din prima fază se fac pentru fiecare pacient. Tabloul clinic multiplu va releva diabet zaharat, hipercalcemie, insuficienţă renală, boala de ficat şi anomalii ale electroliţilor, care pot sugera insuficienţă suprarenală sau boală gastrointestinală. TSH trebuie să fie cercetat pentru a exclude hipertiroidismul. Testarea HIV este indicată dacă sunt prezenţi factori de risc. O radiografie toracopulmonară trebuie să fie obţinută aproape întotdeauna. Scaunul trebuie să fie cercetat pentru hemoragii oculte.

A doua fază a testării este iniţiată dacă încă nu este aparentă cauza scăderii în greutate şi, în cele mai multe cazuri, începe cu o TC abdominală. Dacă est prezentă hipercalcemia, trebuie făcute măsurători serice ale hormonului paratiroidian (PTH), peptidul înrudit cu PTH uman (un marker pentru cancer) şi 1,25 dihidroxivitamina D şi enzima de conversie a angiotensinei (markeri pentru sarcoidoză). mamografia este indicată la femei.

Slăbiciunea, pigmentarea şi hipoglicemia, cu sau fără hiponatremie/ hiperkalemie, necesită un test de administrare a ACTH pentru a exclude insuficienţa suprarenală. Scăderea în greutate cu febrilitate face necesară obţinerea de hemoculturi şi, câteodată, biopsia de măduvă osoasă şi cultură. Anemia feriprivă este o indicaţie pentru colonoscopie şi, ocazional, pentru endoscopie superioară. Scăderea în greutate cu diaree poate, în plus, să necesite măsurarea conţinutului de grăsime în scaunul de 72 ore sau a hormonilor, cum ar fi gastrina, somatostatina sau glucagonul.

Chiar în absenţa anemiei sau a macrocitozei, un nivel al vitaminei B12 trebuie măsurat în scăderea inexplicabilă în greutate. Durerile de cap nou apărute sau severe, cu sau fără simptome neurologice sunt indicaţii pentru o examinare TC, în timp ce durerea de spate cu febră şi deficit neurologic sugerează posibilitatea unui abces paraspinal sau epidural, datorat tuberculozei sau unei stafilococii (în special la utilizatorii de droguri intravenoase).

Sâmbătă, 28 iunie, voi aborda hemoragia gastrointestinală.

Să auzim de bine!

P.S.
Pentru cei care copie materialele postate pe acest blog sau pe Noua Medicină de pe Facebook, le vin în ajutor amintindu-le că realizez şi actualizez permanent o versiune .pdf (asemenea unei cărţi) a acestui blog la adresa www.dorinm.ro/nouamedicina.pdf.

Dorin, Merticaru