Hemoragia gastrointestinală

Din punct de vedere al percepţiei directe, lucrurile sunt simple, având de a face cu: 1. hematemeza, care se defineşte ca vărsătura cu sânge şi 2, melena ca exteriorizare de scaune devenite negre şi cu aspect de smoală, prin prezenţa sângelui. Aceste manifestări clinice de hemoragie gastrointestinală (HGI) sugerează o sursă proximală de sângerare. Culoarea sângelui eliminat depinde de concentraţia de acid clorhidric din stomac şi de durata contactului acestuia cu sângele.

Astfel, dacă vărsătura survine la scurt timp după debutul sângerării, voma pare roşie, iar mai târziu aspectul va fi roşu-închis, maroniu sau negru. Cheagurile de sânge precipitate şi sângele degradat de acid din vărsătură vor produce un aspect caracteristic "în zaţ de cafea" când sunt eliminate prin vărsătură.

Hematemeza indică de obicei sângerarea proximal de ligamentul lui Treitz, deoarece sângele ce pătrunde în tractul gastrointestinal dincolo de duoden intră rareori în stomac. În timp ce sângerarea, suficientă pentru a produce hematemeză, provoacă de obicei melenă, mai puţin de jumătate din pacienţii cu melenă au hematemeză.

Melena denotă de obicei sângerare din esofag, stomac sau duoden, dar leziuni ale jejunului, ileonului şi chiar colonului ascendent pot provoca uneori melenă cu condiţia ca timpul de tranzit gastrointestinal să fie suficient de prelungit. Aproximativ 60 ml de sânge sunt necesari pentru a produce un singur scaun negru, pierderea acută de sânge mai mare decât această cantitate putând produce melenă de până la 7 zile. După ce culoarea scaunului revine la normal, testele pentru hemoragii oculte pot rămâne pozitive pentru mai mult de o săptămână.

Culoarea neagră a melenei provine din contactul sângelui cu acidul clorhidric, producându-se hematină. Astfel de scaune sunt ca păcura ("lipicioase") şi au un miros caracteristic. Această consistenţă de păcură este în contrast cu scaunele negre sau gri închise ce apar după ingestia de fier, bismut sau extract de lemn dulce. HGI, chiar dacă este depistată numai prin teste pozitive ce indică hemoragii oculte, indică o boală potenţial gravă ce trebuie investigată suplimentar.

Hematochezia, trecerea de sânge roşu prin rect, semnifică în general sângerarea dintr-o sursă distală ligamentului lui Treitz. Totuşi, hemoragiile proximale rapide pot provoca rectoragie prelungită datorită unui tranzit accelerat.

Manifestările clinice de sângerare gastrointestinală depind de mărimea şi viteza hemoragiei şi de prezenţa bolilor asociate. Pierderile sanguine mai mici de 500 ml sunt rar asociate cu semne sistemice (excepţiile incluzând sângerările la vârstnici şi la pacientul anemic, la care pierderea unor cantităţi mai mici de sânge poate produce tulburări hemodinamice). Hemoragia rapidă de volum mai mare provoacă scăderea întoarcerii venoase către inimă, debit cardiac scăzut şi rezistenţă periferică crescută datorată vasoconstricţiei reflexe.

Hipotensiunea ortostatică mai mare decât o modificare de 10 mmHg indică de obicei o reducere de 20% sau mai mare a volumului sanguin. Simptomele asociate pot include lipotimie, sincopă, greaţă, transpiraţie şi sete. Când pierderea de sânge este de 25-40% din volumul sanguin, apare frecvent şocul cu tahicardie accentuată şi hipotensiune. Paloarea este importantă şi pielea este rece. Oricum, în prezenţa blocanţilor beta-adrenergici şi ai canalelor de calciu, aceste semne clinice pot fi atenuate.

La evaluarea hemoragiei rapide, hematocritul iniţial poate să nu reflecte corect amploarea pierderii de sânge, deoarece echilibrarea cu lichid extravascular şi hemodiluţia necesită adesea peste 8 ore. Rezultatele uzuale de laborator includ o uşoară leucocitoză şi trombocitoză care apar în primele 6 ore de la debutul sângerării. Ureea sanguină poate fi crescută disproporţionat faţă de creatinină, în special în hemoragii digestive superioare, datorită degradării proteinelor sanguine până la uree de către bacteriile intestinale, ca şi datorită unei uşoare reduceri a ratei de filtrare glomerulare.

Hemoragia ocultă, detectată prin testul pentru hemoglobinperoxidază, este o modalitate importantă de a descoperi neoplazia colorectală în stadii precoce, potenţial curabile. Testul ar trebui propus la pacienţii peste 50 de ani, ca parte a controlului anual. Trebuie examinate scaune multiple (de obicei două probe din trei scaune), şi dacă vreo probă este pozitivă trebuie efectuate investigaţii suplimentare.

Un rezultat pozitiv se poate datora pierderii sanguine fiziologice, peroxidazelor din dietă, cărnii insuficient preparate sau oricărei cauze de sângerare gastrointestinală superioară sau inferioară. Ingestia de vitamină C în cantitate de peste 500 mg/ zi poate provoca un test fals negativ. Pentru a limita variabilele confundabile, pacienţii trebuie testaţi în timpul unei diete cu multe fibre şi puţină carne, fără ingestie de agenţi antiinflamatori nesteroidieni (AINS) sau vitamină C, deşi doza scăzută zilnică de aspirină (80-325 mg) luată pentru a preveni boli cardiovasculare, nu duce, în general, la rezultate fals pozitive.

Să trecem acum la etiologia hemoragiilor digestive superioare! Un istoric atent şi o examinare a orofaringelui şi cavităţii nazale trebuie să ajute la excluderea epistaxisului sau a sângelui înghiţit ca sursă a hematemezei sau melenei. Cele mai frecvente cauze ale hemoragiei digestive superioare sunt: 1. gastropatia erozivă sau hemoragică, 2. ulcerul duodenal, 3. ulcerul gastric, 4. sindromul Mallory-Weiss, 5. varicele sau gastropatia hipertensivă portală şi 6. malformaţii arteriovenoase (MAV).

Aceste entităţi explică peste 90% din toate cauzele de HGI superioare în care o sursă specifică poate fi găsită. Eroziunile gastrice sau gastropatia hemoragică, erozivă sunt adesea asociate cu ingestia de aspirină sau alte AINS. Ulcerele peptice (duodenal sau gastric) determinate de Helicobacter pilory sunt cele mai frecvente cauze de sângerare gastrointestinală superioară.

Deoarece hemoragia poate fi manifestarea iniţială a unui ulcer peptic, diagnosticul trebuie luat în considerare chiar când un istoric caracteristic de boală ulceroasă nu este obţinut. Utilizarea concomitentă de AINS creşte riscul sângerării ulcerului peptic şi mortalitatea asociată cu acesta. Sângerarea din varice sau din gastropatia hipertensivă portală este în mod caracteristic brutală şi masivă. Sângerarea din varice esofagiene sau gastrice este de obicei rezultatul hipertensiunii portale, secundară cirozei.

Deşi ciroza alcoolică este una din cele mai importante cauze, orice afecţiune ce provoacă hipertensiune portală poate produce sângerare din varice. Mai mult, în timp ce prezenţa de varice înseamnă de obicei hipertensiune portală instalată de mult timp, hepatita acută sau infiltraţia grasă severă a ficatului poate produce uneori varice care dispar odată ce anomalia hepatică se vindecă. Deşi hemoragia digestivă superioară la un pacient cu ciroză sugerează o sursă varicoasă, până la un sfert din acei pacienţi vor sângera dintr-o altă leziune, cum ar fi gastropatia erozivă, ulcerul peptic, gastrita sau sindromul Mallory-Weiss.

Ca urmare este esenţial să se determine prompt cauza sângerării astfel încât să fie instituit tratament corespunzător. Fisurile Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagogastrice) se produc în regiunea joncţiunii esofagogastrice şi sunt deseori caracterizate în istoric de eforturi de a voma sau vărsături nehemoragice urmate de hematemeză. Oricum, un istoric de sforţare poate lipsi la mai mult de jumătate din pacienţi.

Esofagita, în principal datorată refluxului gastroesofagian, poate determina sângerare. Esofagita asociată cu cancer sau dată de infecţii, cum ar fi citomegalovirusul, virusul herpetic sau Candida, rareori provoacă sângerare acută (dar, oricum, poate produce pierdere cronică de sânge). Pierderea cronică de sânge poate rezulta, de asemenea, din fisurarea lineară a mucoasei în hernia hiatală mare, prin alunecare, ca rezultat al efectului de tăiere, cauzat de diferenţele între presiunea intratoracică şi intragastrită.

Carcinomul gastric, limfoamele, polipii şi alte tumori ale stomacului şi intestinului subţire sunt cauze neobişnuite de HGI. Leiomiomul şi leiosarcomul sunt rare, dar pot duce la hemoragie masivă. Sângerarea din diverticulii duodenali şi jejunali este o cauză neobişnuită de HGI. Ruptura anevrismelor aortice arterioclerotice în intestinul subţire este aproape întotdeauna fatală. Ruptura apare de obicei după chirurgie reconstructivă arterială cu formare de fistulă între grefa sintetică şi lumenul intestinal.

O sângerare mică sau "prevestitoare" poate preceda o hemoragie masivă bruscă dintr-o fistulă aortoenterică. Sângerarea bruscă poate de asemenea să apară prin hemobilie, în urma intervenţiei chirurgicale sau traumatismului ficatului. Discraziile sanguine primare, vasculitele, telangiectazia hemoragică ereditară şi afecţiunile ţesutului conjunctiv pot determina sângerări gastrointestinale semnificative. Uremia poate produce pierderea de sânge gastrointestinală (GI), prin telangiectazii de-a lungul întregului tract gastrointestinal. Cancerul pancreatic poate uneori să erodeze în duoden şi să producă sângerare GI superioară.

Am ajuns la etiologia hemoragiilor digestive inferioare. Vom începe cu leziunile anale şi rectale. Mici cantităţi de sânge roşu aprins pe suprafaţa scaunului şi hârtiei igienice sunt frecvent provocate de hemoroizi sau fisuri anale (astfel de sângerări sunt în general precipitate de trecerea forţată a unui scaun tare). Proctita este o altă sursă de sângerare rectală. O altă cauză este reprezentată de leziunile colonului.

Cancerul de colon, ca şi polipii colonului, produc de obicei pierderi sanguine cronice oculte, dar, ocazional, pot produce sângerare rapidă. Angiodisplazia, o proliferare a mucoasei vasculare, este o sursă majoră de sângerare acută sau cronică la pacienţii vârstnici. Diareea hemoragică poate fi simptomul alarmant la pacienţii cu colită ulceroasă.

Sângerarea poate de asemenea însoţi diareea datorată infecţiilor cu Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli enterohemoragică toxicogenă, amoeba şi alţi paraziţi. La pacienţii vârstnici, diabetici şi la pacienţii cu boală vasculară, ischemia mezenterică poate fi o cauză de diaree sanguinolentă. Sângerarea din diverticulii colonului este o cauză obişnuită de hemoragie digestivă inferioară la pacienţii peste 40 de ani.

Prezenţa uzuală a hemoragiei diverticulare este trecerea nedureroasă, rapidă a unui scaun colorat maroniu. Diverticulul lui Meckel, o anomalie congenitală, cel mai adesea a ileonului distal, este prezent la circa 2% din populaţie şi este o cauză importantă de hemoragie acută la copiii şi adulţii tineri.

Să prezint acum unele lucruri despre abordarea pacientului "pornind" cu cel cu HGI superioară acută. Conduita faţă de pacientul care sângerează depinde de localizarea, proporţia şi rapiditatea sângerării. Atenţia primordială la îngrijirea unui pacient care sângerează trebuie acordată menţinerii unui volum intravascular adecvat şi stabilităţii hemodinamice. Când este consultat prima dată, pacientul poate fi în stare de şoc. Înainte de anamneză şi de a întreprinde o examinare fizică amănunţită, trebuie remarcate semnele vitale, trebuie efectuate teste de grup sanguin şi probe de compatibilitate şi stabilită o cale de abordare venoasă largă pentru o perfuzie salină sau cu masă eritrocitară.

Un istoric sau simptome sugestive pentru boală peptică ulceroasă poate fi un indiciu util. Similar, utilizarea recentă de AINS poate ridica suspiciunea de gastropatie erozivă. Dacă ingestia de alcool a fost îndelungată şi există stigmate de boală hepatică cronică, varicele esofagiene pot fi o sursă de hemoragie. Antecedentele de hemoragie gastrointestinală sau un istoric familial de boli intestinale sau diateză hemoragică pot furniza indicii diagnostice. Contracţiile de vomă recente, urmate de hematemeză, trebuie să sugereze fisuri Mallory-Weiss.

După evaluarea schimbărilor în ortostatism ale pulsului şi tensiunii arteriale, aprecierea clinică a presiunii venoase centrale şi instituirii umplerii volemice, pacientul trebuie examinat pentru depistarea indiciilor bolii subiacente. O sursă de sângerare extraintestinală trebuie exclusă prin examinarea atentă a cavităţii bucale şi nazofaringelui. Examenul dermatologic poate releva leziunile de telangiectazii caracteristice din boala Osler-Rendu-Weber (deşi acestea nu pot fi vizibile dacă există o anemie severă). Stigmatele bolii hepatice cronice, cum sunt angioamele stelate, ginecomastia, atrofia testiculară, icterul, ascita şi hepatosplenomegalia sugerează hipertensiune portală cu sângerare din varicele esofagiene sau gastrice, ca o sursă potenţială importantă.

Investigaţiile iniţiale trebuie să includă hematocritul, hemoglobina, o evaluare atentă a caracterelor morfologice ale eritrocitelor (hematii hipocrome, microcitare, sugerează că pierderea sanguină este cronică), formula leucocitară, numărul de trombocite. Timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină sunt necesare pentru a exclude defectele primare sau secundare ale coagulării. O creştere a ureei sanguine şi raportul dintre ureea sanguină şi creatinină pot ajuta la sugerarea HGI superioare.

Radiografia abdomenului este rareori utilă în stabilirea unui diagnostic, exceptând cazurile când este suspectată o perforaţie sau ischemie viscerală sau este prezentă o ocluzie intestinală. Deşi investigaţiile iniţiale sunt valoroase şi esenţiale, evaluarea repetată a datelor de laborator este importantă pe măsură ce se urmăreşte cursul clinic al hemoragiei (o diagramă a dinamicii datelor este de dorit şi trebuie să includă timpii când produsele de sânge şi lichidele intravenoase au fost administrate şi suma lor).

Abordarea diagnostică şi terapeutică a pacientului cu HGI trebuie individualizată. Când există un istoric de melenă sau hematemeză sau suspiciunea de sângerare din partea superioară a tractului GI, pacientului trebuie să i se aplice un tub nazogastric pentru a goli stomacul şi a determina dacă sângerarea este proximală ligamentului lui Treitz. dacă aspiratul nazogastric iniţial este clar sau bilios, o sângerare activă curentă este improbabilă şi tubul poate fi îndepărtat. Dacă se aspiră sânge roşu sau material în "zaţ de cafea" prin tubul nazogastric, trebuie început lavajul cu apă sau soluţie salină (la temperatura camerei).

Irigaţia stomacului serveşte două scopuri: 1. procură clinicianului o evaluare a rapidităţii sângerării şi 2. curăţă stomacul de sânge şi cheaguri de sânge înaintea unei endoscopii diagnostice care va îmbunătăţi posibilitatea de a vedea toate suprafeţele mucoasei. Ritmul evaluării diagnostice ulterioare va depinde de caracterul aspiratului nazogastric, ca şi de semnele vitale, necesităţile transfuzionale şi numărul şi consistenţa scaunelor. Odată ce pacientul este stabil hemodinamic, endoscopia diagnostică trebuie realizată, pentru a identifica sursa sângerării.

Endoscopia diagnostică precoce poate furniza, de asemenea, informaţii prognostice cu privire la posibilitatea ca pacientul să resângereze şi permite terapia endoscopică. Când există dovada de sângerare GI superioară persistentă, bazată pe continuarea drenajului cu sânge prin tubul nazogastric sau când eşuează stabilizarea hemodinamică a pacientului, situaţia trebuie privită ca urgenţă şi endoscopia diagnostică trebuie să înceapă cât de curând posibil. Dacă este descoperită sursa sângerării, endoscopistul trebuie să determine dacă terapia via endoscop poate opri sângerarea.

Sângerarea dintr-un ulcer poate fi controlată prin injectarea unui agent vasoconstrictor, cum ar fi epinefrina sau a unui agent sclerozant sau prin utilizarea electrocauterizării, cel mai frecvent realizată cu o probă bipolară sau multipolară sau o probă la căldură. Astfel de terapie trebuie încercată când există jet arterial, care este puţin probabil să cedeze spontan, sau când există un "vas vizibil", o arteriolă expusă la baza ulcerului care implică un risc de sângerare de 50%. Gastropatia erozivă sau hemoragică (dată de aspirină sau alte AINS) nu este de obicei accesibilă terapiei endoscopice.

Din fericire, această situaţie se ameliorează adesea cu oprirea agentului agresor şi administrarea antagoniştilor de receptori H2 sau a inhibitorilor de pompă protonică. Malformaţiile arteriovenoase, când sângerează, se tratează frecvent cu electrocauterizare bipolară, dar când sunt detectate, de obicei nu sângerează activ. Fisurile Mallory-Weiss se opresc din sângerare, de obicei spontan, dar pot necesita cauterizarea sau terapia prin injectare, dacă sângerarea persistă.

Sângerarea varicelor esofagiene necesită, de obicei, intervenţie endoscopică. Varicele pot sângera activ în jet sau foarte lent sau pot prezenta semne de sângerare recentă prin "urme roşii" sau pete roşii cireşii. Până acum, cea mai comună abordare pentru oprirea sângerării a fost scleroterapia. Aceasta implică injectarea varicelor cu agenţi sclerozanţi, cum ar fi etanolamina, tetradecisulfatul de sodiu, moruatul de sodiu şi etanolul absolut. Ligatura varicelor esofagiene prin bandare (similar ligaturii cu bandă de cauciuc a hemoroizilor) este o tehnică utilizată în creştere şi este asociată cu un risc mai mic de formare a stricturii esofagiene şi de toxicitate sistemică decât scleroterapia.

Infuzia sistemică de vasopresină împreună cu nitroglicerina administrată intravenos scad presiunea venoasă portală şi pot fi utilizate ca adjuvanţi în controlul sângerării variceale. Similar, somatostatina sistemică sau analogii săi (de exemplu, octreotidul) pot scădea presiunea portală şi ajută în controlul sângerării din varice, fără efectele secundare periferice vasoconstrictoare ale vasopresinei. Dacă măsurile endoscopice sau farmacologice eşuează în a stopa sângerarea din varice, tamponada cu balon cu tub Blakemore sau Linton poate fi folosită pentru a comprima varicele direct şi, astfel, să oprească sângerarea temporar, până când o terapie definitivă poate fi încercată.

O altă abordare este plasarea unui şunt portosistemic intrahepatic transjugular. Această procedură implică plasarea unui stent metalic expandabil prin ficat, pentru a conecta vena portă şi vena hepatică. Uneori sângerarea GI superioară este prea rapidă pentru a vizualiza endoscopic sursa sângerării (în astfel de cazuri, angiografia, cum ar fi arteriografia mezenterică selectivă, poate fi indicată). Sângerarea de această magnitudine necesită de obicei intervenţie chirurgicală, odată ce sursa sângerării este localizată, dar, uneori, infuzia intraarterială de vasopresină sau injectarea angiografică de spumă-gel sau gheme metalice pot opri sângerarea.

Voi finaliza această lungă postare prezentând câteva lucruri despre abordarea pacientului cu sângerare GI inferioară acută. Cauzele cele mai frecvente de hemoragie GI inferioară variază cu vârsta. În toate situaţiile, sângerarea GI superioară trebuie exclusă, dacă este necesar, prin aspirat nazogastric sau chiar endoscopie diagnosticată şi trebuie să se execute cu atenţie tuşeul rectal şi anoscopia pentru a exclude patologia anorectală, cum ar fi fisurile şi sângerarea din hemoroizi interni.

O sigmoidoscopie flexibilă (după o clismă blândă cu soluţie salină) trebuie executată pentru a exclude boala rectosigmoidiană. La pacientul stabil hemodinamic, colonoscopia electivă trebuie realizată după lavaj cu o soluţie orală de polietilenglicol/ electroliţi sau soluţie fosfosodică. Endoscopistul terapeut poate îndepărta polipi, poate cauteriza leziuni angiodisplazice şi uneori poate injecta un diverticul sângerând cu epinefrină.

Dacă colonoscopia este negativă, dar există sângerare GI inferioară recurentă sau intermitentă, un studiu cu hematii marcate trebuie luată în considerare. Imaginile pot fi obţinute până în 48 de ore. Dacă studiul arată o leziune suspectă, angiografia selectivă ajută la localizarea locului sângerării cu mai multă precizie. Pacientul cu o sângerare GI inferioară torenţială de obicei nu poate fi pregătit pentru colonoscopie, nici nu poate aştepta imaginile cu hematii marcate (un astfel de pacient trebuie să suporte o angiografie mezenterică, după ce aspiratul nazogastric a exclus sângerarea GI superioară rapidă).

Odată ce locul sângerării este identificat prin angiografie, chirurgia este adesea necesară. Sângerarea GI superioară şi inferioară acută reprezintă o provocare, atât din punct de vedere diagnostic, cât şi terapeutic. Ea cere o echipă optimă cu personal de urgenţă şi de terapie intensivă, internişti, gastroenterologi, radiologi invazivi şi chirurgi.

Iată că am reuşit să termin această lungă postare! Probabil că mâine voi lucra la prezentarea icterului (se pare că voi avea ceva timp disponibil, ca şi azi). Dacă nu, ne mai citim pe 28 iunie...

Să auzim numai de bine!

Dorin, Merticaru