Icterul (3)

Voi începe acest post abordând evaluarea icterului. Prima sarcină în evaluarea icterului este de a determina dacă bilirubinemia se datorează hemolizei sau unei boli hepatobiliare. Această diferenţiere este cel mai uşor de realizat prin măsurarea fracţiilor de bilirubină directă şi indirectă. O hiperbilirubinemie predominant neconjugată indică o tulburare hemolitică datorată distrucţiei intravasculare accelerate a eritrocitelor sau resorbţiei unui hematom voluminos.

Excepţii de la această regulă sunt sindromul Gilbert, celelalte tulburări rare, ereditare ale glucuronil-transferazei şi insuficienţa hepatică în stadiul final. Icterul asociat cu bilirubinemie predominant (mai mare de 50%) conjugată rezultă de obicei din unul din cele trei grupuri de afecţiuni: boli hepatocelulare, obstrucţie biliară intrahepatică ("colestază") şi obstrucţie biliară intrahepatică. Un prim scop este de a determina care categorie de boală explică icterul pacientului.

Esenţială pentru această determinare este evaluarea clinică atentă, cuprinzând istoricul bolii, examenul fizic, testele de bază ale funcţiei hepatice şi o hemoleucogramă completă. Utilizând aceste instrumente simple, clinicienii experimentaţi pot determina natura globală a icterului în majoritatea cazurilor. Cel mai important, totuşi, este că rezultatele evaluării clinice direcţionează medicul spre o progresie logică a investigaţiilor imagistice, testelor serologice şi evaluării patologice. Evaluarea clinică iniţială trebuie concentrată pe caracteristicile bolii pacientului, care fac distincţia între boala hepatocelulară, colestaza intrahepatică şi obstrucţia biliară extrahepatică.

Din punct de vedere al istoricului, evaluarea antecedentelor trebuie să includă determinarea duratei simptomelor, prezenţa şi caracterul durerii abdominale, febra sau alte simptome de inflamaţie activă şi schimbări ale apetitului, greutăţii corporale şi tranzitului intestinal. O atenţie specială trebuie acordată unui istoric de transfuzii de produse sanguine, utilizare de droguri intravenoase, activitate sexuală promiscuă şi utilizare a etanolului. Un istoric al utilizării de medicamente trebuie realizat, în special medicamente cunoscute ca provocând colestază, cum sunt steroizii anabolizanţi şi clorpromazina, sau necroză hepatocelulară, ca acetaminofenul sau izoniazida. Un istoric de artralgii poate sugera hepatita virală acută.

Bolile virale trebuie evocate de asemenea la pacienţii cu istoric de călătorii în ţări cu sistem medical slab, endemice pentru hepatite cu transmitere enterală E sau unde virusurile hepatitei B şi C cu transmitere parenterală sunt larg răspândite. Pruritul este cel mai frecvent asociat cu colestaza cronică, ca urmare fie a obstrucţiei extrahepatice, fie a unei boli hepatice colestatice cum sunt colangitele sclerozante sau ciroza biliară primitivă.

Dimpotrivă, scaunele acholice apar mai frecvent la pacienţi cu obstrucţie biliară extrahepatică datorată unei tumori, litiazei coledociene sau secundare unei anomalii biliare congenitale, cum ar fi chistul coledocian inflamat. Prezenţa scaunelor acholice şi hem-pozitive (scaune "de argint") trebuie să sugereze o tumoră a tractului biliar distal cum ar fi carcinomul ampular, periampular sau colangiocarcinomul. Această combinaţie poate fi întâlnită şi la pacienţi cu carcinom pancreatic ce pătrunde în traiectul biliar sau duoden.

Icterul, în cazul unor intervenţii chirurgicale biliare precedente, poate sugera boala litiazică remanentă sau recurentă, strictură biliară sau obstrucţia recurentă datorată unei tumori în creştere. În sfârşit, trebuie avută în vedere o afecţiune preexistentă sau subiacentă ce predispune la boli hepatobiliare. De exemplu, boala intestinală inflamatorie, în special colita ulceroasă, poate fi asociată cu colangita sclerozantă. Sarcina predispune la colestază, steatoză şi insuficienţă hepatică acută. Insuficienţa cardiacă dreaptă poate determina congestie hepatică şi colestază, şi septicemia poate provoca întreruperea selectivă a transportului bilirubinei sau colestază intrahepatică generalizată.

Examinarea fizică este de asemenea importantă pentru a direcţiona evaluarea ulterioară. Excoriaţiile sugerează colestază îndelungată sau obstrucţie biliară de grad înalt, şi o nuanţă verzuie a icterului este asociată cu boli hepatice foarte grave sau cu evoluţie lungă, ca ciroza biliară, colangita sclerozantă, hepatita cronică gravă sau obstrucţia malignă cu evoluţie lungă. Febra şi sensibilitatea epigastrică sau în hipocondrul drept sunt frecvent asociate cu litiaza de coledoc şi colangita sau colecistita.

Dimpotrivă, obstrucţia biliară malignă se prezintă de obicei ca icter nedureros. Un ficat mărit, sensibil, sugerează inflamaţie hepatică acută sau o tumoră hepatică ce se măreşte rapid, în timp ce o veziculă biliară palpabilă sugerează obstrucţia biliară distală prin tumoră malignă. Prezenţa unei splenomegalii poate furniza un indiciu pentru o hipertensiune portală, datorată unei hepatite cronice active, unei hepatite alcoolice grave sau acute virale sau unei ciroze.

Ciroza este asociată şi cu un status hiperestrogenic care poate fi reflectat în ginecomastie, atrofie testiculară sau angioame stelate. Atrofia testiculară poate fi foarte accentuată în ciroza datorată bolii hepatice alcoolice sau hemocromatozei. Eritemul palmar, telangiectaziile faciale şi retracţia Dupuytren sunt de asemenea asociate cu ciroza, în special ca rezultat al ingestiei cronice de etanol. Scăderea ponderală sau limfadenopatia sugerează neoplasm şi, în prezenţa splenomegaliei, aceste semne pot îndrepta suspiciunea spre o tumoră pancreatică care obstruează vena splenică sau un limfom metastatic larg diseminat.

La pacienţii al căror istoric al bolii sau examen fizic sugerează neoplazie, o atenţie specială trebuie acordată constatărilor clinice care evocă tumoră primară, incluzând scaune hem-pozitive, tumori abdominale sau ale sânului, noduli tiroidieni şi limfadenopatie supraclaviculară. Semnele fizice asociate cu boli hepatice specifice includ vene ale gâtului dilatate şi reflux hepatojugular (insuficienţă cardiacă dreaptă), xantoame (ciroză biliară primitivă) şi inele Kayser-Fleischer (boala Wilson).

Evaluarea iniţială de laborator trebuie centrată pe fracţionarea bilirubinei serice. Hiperbilirubinemia predominant neconjugată (indirectă) trebuie să îndrepte atenţia spre o afecţiune hemolitică, de exemplu, o anemie hemolitică autoimună sau microangiopatică, o eritropoieză ineficientă sau resorbţia unui hematom voluminos. Cea mai frecventă cauză de creştere uşoară a fracţiunii neconjugate, totuşi, este sindromul Gilbert, o afecţiune ereditară, rezultat al unei deficienţe uşoare a glucuronil-transferazei hepatice.

Indivizii cu sindrom Gilbert prezintă creşteri variabile ale bilirubinei neconjugate circulante, în special în asociere cu stres fizic, febră, infecţie intercurentă sau intervenţie chirurgicală, post sau ingestia masivă de etanol. Această anomalie metabolică uşoară nu produce alte simptome în afara icterului şi nu este asociată cu anomalii enzimatice hepatice sau efecte adverse pe termen lung. Hiperbilirubinemia conjugată (directă) rezultă de obicei din afecţiuni hepatocelulare sau hepatice colestatice sau obstrucţii biliare extrahepatice.

Deoarece activitatea glucuronil-transferazei hepatice este prezentă în mod normal din abundenţă, formarea adecvată a bilirubin-glucuronidului poate avea loc chiar şi în boli hepatice grave. la pacienţii cu hiperbilirubinemie predominant conjugată, prezenţa şi natura anomaliilor enzimelor hepatice furnizează de obicei indicii importante despre natura procesului subiacent. Hiperbilirubinemia conjugată fără anomalii enzimatice hepatice este relativ neobişnuită, dar se poate întâlni în sarcină, septicemie sau după intervenţii chirurgicale recente.

Hiperbilirubinemia conjugată izolată este manifestarea primară în două tulburări ereditare, sindroamele Rotor şi Dubin-Johnson şi poate fi întâlnită şi la unii pacienţi cu sindromul colestazei intrahepatice recurente benigne. Creşterea disproporţionată a aminotransferazelor faţă de alte enzime hepatice sugerează leziuni hepatocelulare, cel mai frecvent întâlnite în hepatitele toxice, virale sau ischemice, în timp ce creşteri importante ale fosfatazei alcaline, 5'-nucleotidazei şi/ sau gama-glutamil-transpeptidazei sunt mai sugestive pentru colestaza intrahepatică sau obstrucţia extrahepatică.

Deşi aceste tipare nu sunt diagnostice în mod invariabil, ele sunt utile în direcţionarea evaluării ulterioare. Pacienţii cu o evaluare clinică şi rezultate de laborator sugestive pentru o afecţiune hepatocelulară trebuie examinaţi pentru evidenţierea unor semne de hepatită virală, toxicitate medicamentoasă, congestie hepatică, cum ar fi cea produsă de insuficienţa ventriculară dreaptă sau obstrucţia acută a venelor hepatice, sau hepatită ischemică.

Într-un cadru clinic adecvat, studiile serologice sunt extrem de utile pentru a stabili sau exclude diagnosticul de hepatită A, hepatită acută şi cronică B, hepatită C, D şi E şi hepatita determinată de virusul citomegalic (VCM) sau virusul Epstein-Barr. Printre cauzele frecvente de hepatită toxică sunt acetaminofenul, izoniazida şi agenţii anestetici halogenaţi. Pacienţii cu boală hepatică alcoolică sunt foarte susceptibili la toxicitatea acetaaminofenului, care, la aceşti indivizi, poate să apară după doze terapeutice.

Pentru pacienţii cu afecţiuni hepatocelulare probabile, biopsia hepatică poate furniza informaţii diagnostice şi prognostice importante. Rezultatele biopsiei percutane, transjugulare sau laparoscopice pot de asemenea furniza informaţii importante pentru terapia optimă. Rolul tehnicilor imagistice hepatobiliare la aceşti pacienţi este mai puţin bine definit. În unele cazuri, identificarea de leziuni focale prin tomografie computerizată (TC), ecografie abdominală, sau rezonanţă magnetică nucleară (RMN) pot creşte exactitatea diagnostică a biopsiei hepatice.

Aceste tehnici imagistice pot, de asemenea, orienta diagnosticul prin sugerarea prezenţei de depuneri hepatice grase, ciroză sau depuneri hepatice excesive de fier din hemocromatoză. Ecografia este o modalitate foarte sensibilă de a detecta ascita. Combinată cu analiza Doppler a fluxului, poate determina de asemenea permeabilitatea şi direcţia fluxului în venele portale şi hepatice, permiţând frecvent diagnosticul noninvaziv al trombozei de venă portă şi sindromul Budd-Chiari.

Ar fi câte ceva de prezentat şi despre tehnicile imagistice hepatobiliare. Pentru pacienţii a căror evaluare clinică şi chimică hepatică sugerează colestaza sau obstrucţia biliară extrahepatică, tehnicile imagistice biliare sunt un important instrument diagnostic precoce pentru a diferenţia cauzele intrahepatice de obstrucţie extrahepatică. Atât ecografia, cât şi TC detectează canalele biliare extrahepatice dilatate, cu mare sensibilitate. În absenţa antecedentelor chirurgicale hepatobiliare, specificitatea acestor metode pentru identificarea ductelor extrahepatice dilatate depăşeşte mult 90%.

Amândouă tehnicile sunt indicatori sensibili ai maselor intrahepatice, portale şi pancreatice, şi oricare poate fi eficientă în diferenţierea obstrucţiei biliare de tumori sau calculi blocaţi. În plus, endoscopia este un mijloc extrem de eficace de a detecta pietre în vezicula biliară şi este ceva mai sensibilă decât TC. Aceste tehnici imagistice sunt considerabil mai puţin sensibile în a detecta coledocolitiaza. Nici una dintre aceste tehnici nu reuşeşte să detecteze aproximativ 40% din calculii intraductali, deşi studii selecţionate sugerează că TC este ceva mai bună în detectarea pietrelor în ductele nedilatate.

La pacienţii cu semne clinice şi radiografice de obstrucţie biliară extrahepatică, evaluarea mai aprofundată trebuie direcţionată spre determinarea cauzei obstrucţiei şi obţinerea unei ameliorări rapide. Masele identificate prin ecografia transabdominală sau endoscopică, TC sau RMN sunt de obicei accesibile biopsiei percutane direcţionate radiografic sau endoscopic. O definire şi o ameliorare mai bune în obstrucţia biliară extrahepatică pot fi frecvent realizate prin colangiografia percutană sau endoscopică. În mâinile unor practicieni experimentaţi, ductele biliare dilatate pot fi accesate percutan la mai mult de 90% din pacienţi şi până la 70% în cazul ductelor nedilatate. Colangiografia transhepatică percutană (CTP) poate fi utilă în special pentru vizualizare şi drenaj la pacienţii cu obstrucţie biliară deasupra bifurcaţiei canalului biliar comun şi la pacienţii a căror obstrucţie nu poate fi ameliorată în timpul colangiografiei endoscopice.

Recoltarea de bilă pentru analiza citologică poate de asemenea permite identificarea leziunii obstructive. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) este frecvent tehnica preferată pentru diagnosticul şi tratamentul obstrucţiilor biliare distale. Pe lângă colangiografie, CPER oferă oportunitatea inspectării şi biopsierii ampulei Vater şi duodenului înconjurător (localizări frecvente ale tumorilor obstruând ductele biliare), vizualizării ductelor pancreatice pentru a detecta semne de litiază a canalelor pancreatice sau mici tumori pancreatice şi biopsierii directe a epiteliului ductal biliar şi capului pancreatic. Atât CTP, cât şi CPER pot realiza ameliorarea obstrucţiei neoplazice şi disoluţia sau fragmentarea calculilor ductali. CPER oferă de asemenea posibilitatea unei ameliorări de lungă durată a afecţiunii litiazice prin papilotomia endoscopică şi este abordarea preferată a calculilor intraductali restanţi după colecistectomia chirurgicală sau laparoscopică.

Pentru pacienţii cu semne clinice de colestază, care au ductele de calibru normal, atenţia trebuie concentrată pe colestaza intrahepatică provocată de ciroza biliară primitivă, medicamente sau toxine (inclusiv etanol) şi pe obstrucţia extrahepatică fără dilatare ductală, care poate fi provocată de colangita sclerozantă primară, ciroza biliară primitivă sau chimioterapia arterială intrahepatică şi este întâlnită ocazional la pacienţii cu colangiocarcinom. Un proces colestatic asemănător, denumit sindromul ductului biliar dispărut (SDBD), poate apărea ca rezultat al rejecţiei transplantului de ficat, SIDA, infecţiei cu VCM şi al bolii de iradiere.

SDBD este rareori asociat cu boala Hodgkin şi sarcoidoza şi se poate dezvolta după tratamentul cu flucloxacilină, anticonvulsivante şi alte medicamente. Dacă tabloul clinic este mai sugestiv pentru colestaza sau ciroza biliară, biopsia hepatică poate furniza calea cea mai directă spre diagnostic. Dimpotrivă, colangiografia cu analiza citologică a bilei şi/ sau biopsia epiteliului ductal este indicată la pacienţii al căror tablou sugerează obstrucţia extrahepatică, cum sunt pacienţii cu icter şi ducte nedilatate, în condiţii de pierdere ponderală, adenopatie sau afecţiune intestinală inflamatorie.

Gata! Mâine vom discuta despre distensia abdominală şi ascita.

O zi spornică şi liniştită, înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru