Distensia abdominală și ascita

Introducere

Distensia abdominală sau mărirea de volum abdominal este o problemă frecventă în medicina clinică şi poate fi manifestarea iniţială a unei boli sistemice sau a unei boli abdominale altfel nesuspectate. Distensia abdominală se referă la creșterea circumferinței abdominale, rezultat al creșterii presiunii intraabdominale care forțează peretele abdominal spre exterior.

Mărirea subiectivă a abdomenului, deseori descrisă ca o senzaţie de plenitudine sau balonare, este de obicei tranzitorie şi deseori este legată de o tulburare gastrointestinală funcţională când nu e însoţită de semnele fizice obiective de circumferinţă abdominală mărită sau distensie locală. Obezitatea şi lordoza lombară, care pot fi asociate cu proeminenţa abdominală, pot fi de obicei diferenţiate de creşteri reale ale volumului cavităţii peritoneale prin istoric şi examinare fizică atentă.

Un examen fizic general, atent realizat, poate furniza indicii valoroase privind etiologia distensiei abdominale. Astfel, un eritem palmar şi angioamele stelate sugerează o ciroză subiacentă, în timp ce adenopatia supraclaviculară (ganglionul Virchow) trebuie să ridice suspiciunea unei neoplazii gastrointestinale subiacente. Inspecţia abdomenului este importantă. Observând conturul abdominal, se poate diferenţia distensia localizată de cea generalizată. Abdomenul destins, în tensiune, cu pielea mult întinsă, cu flancuri proeminente şi ombilic destins este caracteristic pentru ascită.

Evaluarea fizică

Din punct de vedere al istoricului clinic, distensia abdominală poate fi observată prima dată de pacient datorită unor creşteri progresive a dimensiunii îmbrăcămintei sau curelei, apariţiei de hernii abdominale sau inghinale sau dezvoltării unei distensii localizate. Deseori, o mărire abdominală considerabilă a rămas neobservată timp de săptămâni sau luni, fie datorită obezităţii coexistente, fie datorită unei formări insidioase a ascitei, fără dureri sau simptome localizate. Distensia abdominală progresivă poate fi asociată cu o senzaţie de "tragere" sau "întindere" a flancurilor sau regiunii inghinale şi o vagă durere dorsală joasă.

Durerea localizată rezultă de obicei din afectarea unui organ abdominal (de exemplu, un ficat pasiv congestionat, o splenomegalie sau o tumoră de colon). Durerea este rară în ciroza cu ascită, iar când este prezentă, trebuie suspectate pancreatita, carcinomul hepatocelular sau peritonita. Ascita în tensiune sau tumorile abdominale pot produce presiune intraabdominală crescută, antrenând indigestie şi pirozis datorate refluxului gastroesofagian sau dispnee, ortopnee şi tahipnee prin ridicarea diafragmului.

Un eşapament pleural coexistent, mai frecvent pe partea dreaptă, probabil datorat scurgerii de lichid ascitic prin canalele limfatice din diafragm, poate de asemenea contribui la stânjenirea respiraţiei. Pacientul cu distensie abdominală difuză trebuie interogat despre ingestia crescută de alcool, un episod antecedent de icter sau hematurie, sau modificări de tranzit intestinal. Astfel de informaţii anamnestice pot furniza indicii ce pot duce la suspectarea unei ciroze oculte, unei tumori de colon cu metastazare peritoneală, unei insuficienţe cardiace congestive sau unei nefroze.

O reţea venoasă abdominală proeminentă cu direcţie de scurgere îndepărtându-se de ombilic este deseori o reflectare a hipertensiunii portale (colaterale venoase cu scurgere din partea inferioară a abdomenului spre ombilic sugerează obstrucţia venei cave inferioare iar fluxul din partea superioară spre ombilic sugerează obstrucţia venei cave inferioare). Deformarea în "dom" a abdomenului cu şanţuri vizibile date de buclele intestinale de dedesubt se datorează de obicei ocluziei sau distensiei intestinale. O masă epigastrică, cu peristaltism evident, ce avansează de la stânga la dreapta, indică de obicei obstrucţie pilorică subiacentă. Un ficat cu depozite metastatice poate fi vizibil ca o masă nodulară în hipocondrul drept, care se mişcă odată cu respiraţia.

Auscultaţia poate releva sunetele precipitate, cu ton înalt, ale ocluziei intestinale în prima fază sau un sunet de clapotaj datorat cantităţii crescute de lichid şi gaz într-un viscer dilatat. Auscultaţia atentă deasupra ficatului mărit evidențiază uneori suflul aspru al unei tumori vasculare, în special un carcinom hepatocelular, sau zgomotul asemănător frecării pe piele dat de un nodul superficial. Un murmur venos la ombilic poate semnifica hipertensiune portală şi un flux sanguin colateral crescut în jurul ficatului.

Semnul valului şi matitatea flancurilor care se deplasează cu schimbarea poziției pacientului sunt semne importante care indică prezenţa de lichid peritoneal. La pacienţii obezi, cantitățile mici de lichid pot fi greu de pus în evidenţă (uneori, lichidul poate fi detectat prin percuţie abdominală cu pacientul sprijinit pe mâini şi genunchi). Cantităţi mici de lichid ascitic pot fi adesea detectate doar prin examinarea ecografică a abdomenului.

Percuţia atentă trebuie să contribuie la diferențierea unei măriri generalizate a abdomenului de distensii localizate datorate unui uter mărit, unui chist ovarian sau unei vezici urinare destinse. Percuţia poate de asemenea contura un ficat anormal de mic sau de mare. Pierderea matităţii hepatice normale poate rezulta din necroza hepatică masivă (poate fi şi un indiciu de gaze libere în cavitatea peritoneală, ca în perforaţia unui viscer cavitar).

Palparea este deseori dificilă în ascita masivă şi balotarea lichidului care le acoperă poate fi singura metodă de palpare a ficatului sau splinei. O splină uşor mărită asociată cu ascită poate fi unicul semn al unei ciroze oculte. Când există semne de hipertensiune portală, un ficat moale sugerează că obstrucţia fluxului portal este extrahepatică (un ficat ferm sugerează ciroza ca cea mai probabilă cauză a hipertensiunii portale). Un ficat foarte dur sau nodular este un indiciu că ficatul este infiltrat tumoral, iar dacă este însoţit de ascită, sugerează că aceasta se datorează însămânţării peritoneale. Prezenţa unui nodul dur periombilical (nodulul maicii Mary Joseph) sugerează o metastază dintr-o tumoare primară pelvină sau gastrointestinală.

Un ficat pulsatil cu ascită poate fi întâlnit în insuficienţa tricuspidiană. Trebuie făcută o încercare de a determina dacă o masă este solidă sau chistică, netedă sau neregulată şi dacă se mişcă cu respiraţia. Ficatul, splina şi vezicula biliară trebuie să coboare cu respiraţia, dacă nu sunt fixate prin aderenţe sau prin extensia unei tumori dincolo de organ. O masă fixă care nu coboară cu respiraţia poate indica un proces inflamator, cum ar fi un abces (se poate datora şi unei distensii a peritoneului visceral sau necrozei tumorale). Tușeul rectal şi examinarea pelvină sunt obligatorii (ele pot releva mase altfel nedetectabile datorate unei tumori sau infecţii).

Examenele radiografice şi de laborator sunt esenţiale pentru a confirma sau completa impresiile dobândite la examenul fizic. Clişee abdominale în clino şi ortostatism pot evidenţia ansele intestinale dilatate, cu niveluri lichidiene caracteristice ocluziei intestinale sau voalarea abdominală difuză şi ștergerea marginii psoasului, sugestive pentru ascită. Ecografia este deseori valoroasă în detectarea ascitei, în determinarea prezenţei unei mase sau evaluarea dimensiunilor ficatului şi splinei. Tomografia computerizată (TC) furnizează informaţii similare.

Scanarea TC este deseori necesară pentru a vizualiza regiunea retroperitoneală, pancreasul şi ganglionii limfatici. O radiografie simplă a abdomenului poate releva colonul destins dintr-o colită ulcerativă altfel nesuspectată şi poate da informaţii valoroase privind dimensiunile ficatului şi splinei. O hemicupolă diafragmatică dreaptă neregulată şi ridicată poate fi un indiciu pentru un abces hepatic sau carcinom hepatocelular. Investigațiile tractului gastrointestinal cu bariu sau cu alte substanţe de contrast sunt de obicei necesare în căutarea unei tumori primare.

Din punct de vedere al ”semnelor” cu durere, avem de a face cu:

Ascita

Evaluarea pacientului cu ascită necesită să fie stabilită cauza ascitei. În cele mai multe cazuri, ascita va apărea  ca o parte a unei boli recunoscute, adică ciroză, insuficienţă cardiacă congestivă, nefroză sau carcinomatoză diseminată. În aceste situaţii medicul trebuie să determine dacă apariţia ascitei este într-adevăr o consecinţă a bolii subiacente şi nu se datorează prezenţei unui proces separat sau asociat. Această distincţie este necesară chiar când cauza ascitei pare evidentă.

De exemplu, când pacientul cu ciroză compensată şi ascită minimă dezvoltă ascita progresivă care este din ce în ce mai greu de controlat cu regim fără sare sau diuretice, tentaţia cea mai mare este de a atribui agravarea tabloului clinic bolii hepatice progresive. Totuși, un carcinom hepatocelular ocult, o tromboză de venă portă, peritonita bacteriană sau chiar tuberculoza pot fi responsabile pentru decompensare. Succesul dezamăgitor de scăzut al diagnosticării peritonitei tuberculoase sau carcinomului hepatocelular la pacientul cu ciroză şi ascită reflectă indicele prea scăzut de suspiciune a dezvoltării unor astfel de afecţiuni supraadăugate. similar, pacientul cu insuficienţă cardiacă congestivă poate face ascită datorită unui carcinom diseminat cu metastazare peritoneală.

Parecenteza diagnostică (50-100 ml) trebuie să facă parte din evaluarea de rutină a pacientului cu ascită. Lichidul trebuie examinat macroscopic (trebuie determinate conținutul proteic, numărul de celule şi numărătoarea diferenţiată a celulelor şi coloranţii Gram şi pentru germeni acido-alcoolo-rezistenţă şi trebuie realizate culturi). Examinările citologice şi blocajul celular pot evidenţia un carcinom altfel nesuspectat. Din punct de vedere al caracteristicilor lichidului ascitic, în unele tulburări, cum este ciroza, lichidul are caracterele unui transsudat (mai puţin de 25 g proteine per litru şi o densitate sub 1016) iar în alte tulburări are caracteristicile unui exsudat.

Unii autori preferă utilizarea, în locul conținutului proteic total al lichidului de ascită, a gradientului albuminei între plasmă şi ascită (GAPA) pentru caracterizarea ascitei. Gradientul se corelează direct cu presiunea portală. Un gradient mai mare de 1,1 g/dl, este caracteristic pentru ascita cirotică necomplicată iar un gradient sun 1,1 g/dl se întâlneşte în afecţiuni caracterizate de ascită exsudativă. Deşi există o variabilitate a lichidului de ascită în orice stare patologică, unele proprietăţi sunt suficient de caracteristice pentru a sugera anumite posibilităţi diagnostice.

De exemplu, lichidul hemoragic cu mai mult de 25 g proteine la litru este neobişnuit în ciroza necomplicată, dar este compatibil cu o peritonită tuberculoasă sau un neoplasm. Lichidul tulbure cu predominanţa celulelor polimorfonucleare şi pozitiv la coloraţia Gram este caracteristic pentru peritonita bacteriană (dacă cele mai multe celule sunt limfocite, trebuie suspectată tuberculoza). Examinarea completă a fiecărei recoltări de lichid este foarte importantă, pentru că uneori un singur rezultat poate fi anormal.

De exemplu, dacă lichidul este un transudat tipic, dar conţine mai mult de 250 leucocite/ mm cub, acest rezultat trebuie recunoscut ca atipic pentru ciroză şi trebuie să determine căutarea unei tumori sau infecţii. Aceasta este adevărat în special la evaluarea ascitelor cirotice, în care infecţia peritoneală ocultă poate fi prezentă numai la creşteri mici ale numărului de leucocite în lichidul peritoneal (300-500 celule/ mm cub).

Deoarece coloraţia Gram a lichidului poate fi negativă într-o mare proporţie din astfel de cazuri, cultura lichidului peritoneal este obligatorie. Însămânțarea la patul bolnavului a flaconului de cultură de sânge cu lichid ascitic conduce la o incidenţă dramatic mărită a culturilor pozitive când infecţia bacteriană este prezentă (90 faţă de 40% culturi pozitive la culturile convenţionale făcute de laborator). Vizualizarea directă a peritoneului (laparoscopie) poate descoperi depozite peritoneale tumorale, tuberculoase, sau afecţiuni cu metastazare hepatică. Biopsiile se efectuează sub control vizual direct, adeseori mărind exactitatea diagnostică a procedeului.

Ascita chiloasă desemnează un lichid peritoneal turbid, lăptos sau cremos datorat prezenţei limfei toracice sau intestinale. Un asemenea lichid prezintă globule de grăsime la examinarea microscopică cu coloraţia Sudan şi un conţinut crescut de trigliceride la examinarea chimică. Lichidul opac lactescent are de obicei o concentraţie de trigliceride de peste 1000 mg/ dl. Un lichid turbid datorat leucocitelor sau celulelor tumorale poate fi confundat cu lichidul chilos (pseudochilos) şi deseori este utilă efectuarea alcalinizării şi extracției cu eter a probei.

Substanțele alcaline vor tinde să dizolve proteinele celulare şi de aceea să scadă turbiditatea (extracţia cu eter va duce la clarificare dacă turbiditatea lichidului este datorată lipidelor). Ascita chiloasă este cel mai adesea rezultatul obstrucției limfatice produsă prin traumatisme, tumori, tuberculoză, filarioză sau anomalii congenitale. Se poate întâlni şi în sindromul nefrotic.

Rareori, lichidul de ascită are un aspect mucoid, sugerând fie pseudomixomul peritoneal, fie rareori un carcinom coloid al stomacului sau colonului cu metastaze peritoneale. Uneori ascita poate să apară aparent izolată în absenţa unei boli subiacente clinic evidente. În aceste condiţii, o analiză atentă a lichidului de ascită poate indica direcţia în care trebuie să se orienteze evaluarea. O schemă utilă de investigare începe prin a analiza dacă lichidul este transudat sau exudat.

Ascita transsudativă de etiologie neclară este cel mai adesea datorată unei ciroze oculte, unei hipertensiuni venoase drepte crescând presiunea sinusoidelor hepatice, sau unor stări hipoalbuminemice ca nefroza sau enteropatia cu pierdere de proteine. Ciroza cu funcţie hepatică bine păstrată (albumină normală) care produce ascită este asociată invariabil cu hipertensiune portală semnificativă. Evaluarea trebuie să includă teste ale funcției hepatice, tomografie hepatosplenică sau alte proceduri de vizualizare hepatică (adică TC sau ultrasunete) pentru a detecta modificări nodulare intrahepatice sau o deplasare coloidală a izotopilor sugerând hipertensiunea portală.

Uneori, o presiune venoasă hepatică blocată poate fi utilă pentru a dovedi hipertensiunea portală. În sfârşit, dacă este indicată clinic, o biopsie hepatică va confirma diagnosticul de ciroză şi poate sugera etiologia sa. Alte etiologii pot provoca congestie venoasă hepatică şi ascita consecutivă. Afecţiunile valvulare ale cordului drept şi în special pericardita constrictivă trebuie să prezinte un grad înalt de suspiciune şi pot necesita tehnici imagistice cardiace şi cateterism cardiac pentru diagnosticul definitiv. Tromboza venei hepatice este evaluată prin vizualizarea venelor hepatice utilizând tehnici imagistice (ultrasunete Doppler, angiografie, TC, RMN) pentru a demonstra obliterarea, tromboza sau obstrucţia prin tumoare. Rareori, ascita transsudativă poate fi asociată cu tumori benigne ale ovarului, în special fibroame (sindromul Meigs) cu ascită şi hidrotorax.

Voi finaliza acest post cu câteva elemente despre ascita exsudativă. Aceasta trebuie să iniţieze o investigare pentru procese peritoneale primare, dintre care cele mai importante sunt infecţia şi tumorile. Culturile bacteriologice de rutină ale lichidului ascitic vor desemna frecvent un anumit microorganism ce provoacă peritonita infecţioasă. Peritonita tuberculoasă este cel mai bine diagnosticată prin biopsie peritoneală, percutanată sau prin laparoscopie. Examenul histologic arată invariabil granuloame ce pot conţine bacili acido-alcoolo-rezistenţi.

Deoarece culturile de lichid peritoneal şi biopsiile pentru tuberculoză pot necesita 6 săptămâni, histologia caracteristică cu coloraţii adecvate permite începerea promptă a tratamentului antituberculos. Similar, diagnosticul de însămânţare tumorală a peritoneului poate fi făcut de obicei prin analiză citologică a lichidului peritoneal sau prin biopsia peritoneală dacă citologia este negativă. Investigaţiile diagnostice adecvate pot fi efectuate pentru a determina natura şi localizarea tumorii primare.

Ascita pancreatică este asociată invariabil cu o extravazare a lichidului pancreatic din sistemul canalicular al pancreasului, cel mai frecvent prin scurgerea dintr-un pseudochist. Examenele ultrasonice sau TC a pancreasului urmate de vizualizarea ductului pancreatic prin canulare directă (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă, CPER) vor descoperi de regulă localizarea scurgerii şi vor permite efectuarea intervenţiei chirurgicale de rezecţie. O analiză a factorilor fiziologici şi metabolici implicaţi în producerea ascitei, asociată cu o evaluare completă a naturii lichidului ascitic vor descoperi invariabil etiologia ascitei şi vor permite instituirea tratamentului adecvat.

Bibliografie:

1. Harrison - Tratat de medicină internă (Principiile medicinei interne), ediția XIV, Editura Teora, 2010;

2. Kumar și Clark Medicină Internă - Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse, ediția X, Editura Hipocrate, 2021.

3. Evaluare rapidă, Ghid diagramă pentru evaluarea semnelor și simptomelor, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

4. Ghid profesional al semnelor și simptomelor, Ediția V, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

5. Ghidul simptomelor comune, Ediția V, McGraw - Hill, 2002.

Dorin, Merticaru