Manifestările principale ale bolii renale (1)

Pacienţii cu boli renale se pot prezenta medicului în moduri diferite, în funcţie de natura bolii şi de momentul prezentării. Unii pacienţi cu boală renală avansată pot avea semne şi simptome de uremie cu teste urinare neremarcabile, în timp ce alţii au anomalii urinare, dar tulburări ale funcţiei renale puţine sau deloc. După o anamneză şi un examen fizic complete, testele urinare şi compoziţia chimică a serului sunt ajutoare esenţiale în diferenţierea variatelor etiologii ale bolii renale.

Caracteristicile urinei, incluzând volumul, greutatea specifică, compoziţia în electroliţi şi sedimentul (celule, cilindri şi cristale), pot ajuta la definirea procesului specific ce afectează rinichii. În acest grup de postări ne vom concentra asupra pacienţilor cu o rată a filtrării glomerulare (RFG) redusă şi/ sau anomalii ale urinei.

Voi începe cu prezentările despre azotemie, plecând de la evaluarea ratei filtrării glomerulare. O reducere a RFG duce la retenţia de produşi azotaţi de excreţie (azotemie), cum sunt azotul ureic sanguin (NUS) şi creatinina. Azotemia poate fi rezultatul reducerii perfuziei renale, a unei boli renale intrinseci sau a unui proces postrenal (obstrucţie ureterală). Determinarea precisă a RFG este problematică, din moment ce markerii folosiţi în mod obişnuit (ureea şi creatinina) sunt parţial supuşi transportului tubular.

Un marker endogen ideal pentru RFG ar trebui să fie produs într-o rată constantă, filtrat liber la nivelul glomerulului, nelegat de proteine şi excretat fără modificări tubulare (fără reabsorbţie, secreţie sau catabolism). NUS variază direct cu aportul de proteine, iar ureea este uşor resorbită de tubul colector din medulară. Permeabilitatea tubului la uree este legată de reabsorbţia de apă, ea fiind mică în condiţii de diureză şi niveluri mici de arginin vasopresină (AVP), dar este crescută în condiţiile unui volum intravascular scăzut, a unei rate mici a fluxului fluid tubular şi a unor niveluri crescute de AVP.

Sângerările gastrointestinale, glucocorticoizii şi tetraciclina pot de asemenea, să crească NUS, în timp ce valorile scăzute pot fi observate la pacienţii cu malnutriţie şi epuizare musculară ce apar în foamete sau bolile hepatice cronice. Clearance-ul ureei este în general o subestimare a RFG datorită resorbţiei tubulare a ureei şi poate fi doar jumătate din RFG măsurată prin alte tehnici. Creatinina este un solvit mic, filtrat liber, a cărui producţie variază puţin de la o zi la alta (din moment ce este derivat din metabolismul creatininei musculare).

Oricum, creatinina serică poate creşte acut prin ingestia alimentară de carne gătită. Creatinina poate fi secretată de tubul proximal pe calea unui cation organic, care este saturabilă şi poate fi blocată de unele medicamente folosite în mod obişnuit ce includ cimetidina, trimetoprimul, pirimetamina şi dapsona.

Componenta secretată de creatinină alterează măsurătorile RFG, deoarece ea poate varia la un individ în decursul timpului, mai mult, proporţia de creatinină secretată crescând pe măsură ce RFG scade. Clearance-ul extrarenal al creatininei prin metabolismul gastrointestinal cu ajutorul florei bacteriene poate să afecteze măsurătorile RFG atunci când RFG este redusă. Majoritatea autoanalizoarelor pentru creatinina serică evită contribuţiile cromogenilor noncreatinici, dar nivelurile mari de bilirubină pot determina niveluri fals scăzute de creatinină. În ciuda acestor neajunsuri, clearance-ul creatininei rămâne cea mai obişnuită măsură clinică a RFG.

Pierderea progresivă de ţesut muscular din cauza bolii cronice, glucocorticoizilor şi malnutriţiei poate masca modificări semnificative ale RFG prin modificări mici sau imperceptibile ale creatininei serice. Sunt disponibile determinări ale RFG de o acurateţe mai mare, folosind clearance-ul la inulină sau markeri cu radioizotopi precum I125 (iotalamat) sau Cr51 acid etilendiamintetraacetic (EDTA).

În ceea ce priveşte abordarea pacientului cu azotemie, odată ce a fost stabilit că RFG este redusă, medicul trebuie să decidă dacă aceasta reprezintă o insuficienţă renală acută sau cronică. Starea clinică, istoricul şi datele de laborator fac deseori această distincţie să fie uşoară. Anomaliile datelor de laborator caracteristice insuficienţei renale cronice includ anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia şi semne radiografice de osteodistrofie renală.

Analizele urinare şi ecografia renală pot de asemeni să faciliteze diferenţierea între insuficienţa renală acută şi cea cronică. Pacienţii cu insuficienţă renală cronică avansată au deseori o oarecare proteinurie, urina neconcentrată (izostenurie) şi rinichi mici la ecografie, caracterizaţi de o ecogenitate crescută şi subţierea corticalei.

Tratamentul trebuie îndreptat spre încetinirea progresiei bolii renale şi ameliorarea simptomatică a edemelor, acidozei, anemiei şi hipofosfatemiei. Insuficienţa renală acută poate fi rezultatul unor procese ce afectează fluxul sanguin renal (azotemie prerenală), a unor boli renale intrinseci (ce afectează vasele, glomerulii sau tubulii) sau a unor procese postrenale (obstrucţia fluxului urinar la nivelul ureterelor, vezicii sau uretrei).

Cât despre insuficienţa prerenală, perfuzia renală scăzută este răspunzătoare de 40-80% din cazurile de insuficienţă renală acută şi dacă este tratată corespunzător, este uşor reversibilă. Etiologiile azotemiei prerenale includ orice cauză de scădere a volumului sanguin circulant, inclusiv pierderea de volum (hemoragii gastrointestinale, arsuri, diaree, diuretice), sechestrări de volum (pancreatite, peritonite, rabdomioliză) sau volum circulant efectiv scăzut (şoc cardiogen, septicemie). Perfuzia renală poate fi afectată negativ şi de reducerile debitului cardiac prin vasodilataţie periferică (septicemie, medicamente) sau de vasoconstricţia renală profundă (insuficienţă cardiacă severă, sindrom hepatorenal, medicamente - de exemplu, antiinflamatorii nesteroidiene sau AINS).

Hipovolemia adevărată sau "efectivă" duce la o scădere a presiunii arteriale medii, care în schimb declanşează o serie de răspunsuri nervoase şi hormonale ce includ activarea sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron şi eliberarea de AVP. RFG este menţinută prin relaxarea arteriolelor aferente mediată de prostaglandine şi prin constricţia arteriolelor eferente mediată de angiotensina II. Odată ce presiunea arterială medie scade sub 80 mmHg, se produce un declin abrupt al RFG.

Blocarea producţiei de prostaglandine prin AINS poate avea ca rezultat o vasoconstricţie severă şi o insuficienţă renală acută în prezenţa hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) scad tonusul arteriolelor eferente şi pot astfel reduce presiunea de perfuzie în capilarele glomerulare.

Pacienţii aflaţi sub tratament de AINS şi/ sau inhibitori ai ECA sunt cei mai susceptibili să facă insuficienţă renală acută mediată hemodinamic atunci când volumul sanguin este redus. Pacienţii cu stenoze ale arterei renale sunt dependenţi de vasoconstricţia arteriolei eferente pentru a putea menţine presiunea filtrării glomerulare şi sunt deosebit de susceptibili la a suferi un declin precipitat al RFG atunci când li se administrează inhibitori ai ECA. Hipoperfuzia renală prelungită poate duce la necroză tubulară acută (NTA), o boală renală intrinsecă.

Analizele urinare şi electroliţii urinari pot fi folositori în deosebirea azotemiei prerenale de NTA. În insuficienţa prerenală tubii sunt intacţi, ducând la formarea unei urine concentrate, retenţia avidă de sodiu şi excreţia fracţionată de sodiu, şi un  raport creatinină urinară/ creatinină plasmatică mai mare de 40. Sedimentul urinar în insuficienţa prerenală este de obicei normal sau are cilindri hialini şi granulari ocazionali, în timp ce sedimentul de NTA este de obicei plin de detritusuri celulare şi cilindri granulari maro-închis.

Să "vorbim" acum despre boala renală intrinsecă! Când azotemia prerenală şi postrenală au fost excluse ca etiologii ale insuficienţei renale, este prezentă o boală renală parenchimală intrinsecă. Boala renală intrinsecă poate proveni din procesele ce implică vasele renale mari, microvascularizaţia şi glomerulii sau interstiţiul tubular. NTA ischemică şi toxică este răspunzătoare de aproximativ 90% din insuficienţele renale acute intrinseci. Tabloul clinic şi analizele urinare sunt de ajutor în separarea posibilelor etiologii ale insuficienţei renale acute intrinseci.

Azotemia prerenală şi NTA sunt parte a spectrului hipoperfuziei renale: în NTA sunt prezente semne de injurii tubulare structurale, în timp ce azotemia prerenală este prompt reversibilă după restaurarea unei perfuzii renale adecvate. Astfel, NTA poate fi deseori deosebită de azotemia prerenală prin analiza urinei şi a compoziţiei electrolitice a urinei.

NTA ischemică se observă cel mai frecvent la pacienţii care au suferit o intervenţie chirurgicală majoră, traumatisme, hipovolemie severă, o septicemie copleşitoare sau arsuri întinse. NTA nefrotoxică complică administrarea multor medicamente obişnuite, de obicei prin inducerea unei combinaţii de vasoconstricţie intrarenală, toxicitate tubulară directă şi/ sau obstrucţie tubulară. Rinichiul este vulnerabil la injuriile toxice datorită vascularizaţiei sale bogate (25% din debitul cardiac) şi a capacităţii sale de a concentra şi metaboliza toxine.

O căutare atentă a hipotensiunii şi a nefrotoxinelor va descoperi de obicei etiologia specifică a NTA. Procesele ce implică tubii şi interstiţiul pot duce la insuficienţa renală acută. Acestea includ nefrita interstiţială indusă de medicamente (în special antibiotice, AINS şi diuretice), infecţiile severe (atât bacteriene cât şi cele virale), bolile sistemice (cum este lupusul eritematos sistemic) sau afecţiunile infiltrative (cum este sarcoidoza, limfoamele sau leucemia).

Analizele urinare arată de obicei o proteinurie uşoară sau moderată, hematurie şi piurie şi ocazional cilindri leucocitari. Prezenţa cilindrilor eritrocitari a fost descrisă în nefrita interstiţială, dar ea ar trebui să îndrume spre căutarea unei boli glomerulare. Găsirea de eozinofile în urină este sugestivă pentru nefrita interstiţială alergică sau ateroemboli. Ocluzia arterelor şi venelor renale mari este o cauză neobişnuită de insuficienţă renală acută. O reducere semnificativă a RFG prin acest mecanism sugerează procese bilaterale sau un proces unilateral la un pacient cu un singur rinichi funcţional.

Arterele renale pot fi obstrucţionate de ateroemboli, tromboemboli, tromboze in situ, disecţie de aortă sau vasculită. Insuficienţa renală ateroembolică poate să apară spontan, dar cel mai des este asociată cu manevre chirurgicale recente pe aortă. Embolii sunt bogaţi în colesterol şi se implementează în arterele renale medii şi mici, ducând la o reacţie inflamatorie bogată în eozinofile. Analizele urinare în insuficienţa renală acută ateroembolică sunt de obicei normale, dar pot conţine eozinofile şi cilindri.

Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie renală, dar deseori aceasta nu este necesară când sunt prezente alte stigmate de ateroembolism (livedo reticularis, infarcte distale periferice, eozinofilie). Tromboza arterei renale poate duce la proteinurie şi hematurie uşoare, în timp ce tromboza venei renale induce de obicei proteinurie şi hematurie intense (aceste catastrofe vasculare necesită deseori angiografie pentru confirmare). Bolile glomerulilor (glomerulonefritele sau vasculitele) şi ale microvascularizaţiei renale (sindromul hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică sau hipertensiunea malignă) apar de obicei cu manifestări variate de injurii glomerulare: proteinurie, hematurie, RFG scăzută şi alterări ale excreţiei sodiului ce duc la hipertensiune, edeme şi congestie circulatorie (sindromul nefritic acut).

Aceste caracteristici pot apare ca boală renală primară sau ca manifestări renale ale unei boli sistemice. Găsirea cilindrilor eritrocitari în urină constituie o indicaţie pentru biopsia renală imediată, deoarece paternul patologic are aplicaţii importante în diagnostic, prognostic şi tratament. Hematuria fără cilindri eritrocitari poate fi şi ea un indicator de boală glomerulară.

Atât pentru azi! Mâine voi continua "discutând" despre azotemia postrenală. Dar, tot mâine voi da o fugă la mare  cu familia şi voi opri postările până luni 7 iulie. Oricum voi recupera deoarece doresc să termin cât mai repede semnele bolilor.

Să aveţi un week-end minunat (şi eu "împreună" cu voi) şi, nu uitaţi de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru