Manifestările principale ale bolii renale (2)

Cum anunţam ieri, "pornesc" ci azotemia postrenală. Obstrucţia tractului urinar este răspunzătoare de mai puţin de 5% din cazurile de insuficienţă renală acută, dar este de obicei reversibilă şi trebuie exclusă la începutul evaluării. Deoarece un singur rinichi este capabil să menţină un clearance adecvat, insuficienţa renală acută prin obstrucţie necesită fie obstrucţia uretrei sau a colului vezical sau a ureterelor bilateral, fie obstrucţia unilaterală la un pacient cu un singur rinichi funcţional.

Obstrucţia este diagnosticată de obicei prin prezenţa dilataţiei ureterale la ecografia renală. Totuşi, la începutul evoluţiei obstrucţiei sau dacă ureterele nu se pot dilata (cum ar fi incastrarea lor într-o tumoră pelvină), ecografia poate fi negativă.

Oliguria se referă la un debit urinar mai mic de 500 ml în 24 ore, iar anuria este absenţa completă a formării urinei. Anuria poate fi determinată de obstrucţia totală a tractului urinar, ocluzia totală a arterelor sau venelor renale şi şoc (manifestat prin hipotensiune severă şi vasoconstricţie renală intensă). Necroza corticală, NTA şi glomerulonefrita rapid progresivă pot determina ocazional anurie. Oliguria poate acompania orice cauză de insuficienţă renală în toate situaţiile, cu excepţia azotemiei prerenale.

Nonoliguria se referă la un debit urinar mai mare de 500 ml/ zi la pacienţii cu azotemie acută sau cronică. În NTA nonoligurică, perturbările balanţei potasiului şi hidrogenului sunt mai puţin severe decât la pacienţii oligurici, iar revenirea la funcţia renală normală este de obicei rapidă.

A venit vremea să "discutăm" despre anomaliile urinei şi voi începe cu proteinuria. Mari cantităţi de proteine plasmatice trec în mod normal prin capilarele glomerulare dar nu intră în spaţiul urinar. Selectivitatea atât de sarcină cât şi de mărime previne virtual străbaterea peretelui glomerular de către albumină, globuline şi alte proteine cu greutate moleculară mare.

Proteinele mai mici străbat peretele capilar, dar sunt uşor resorbite de către tubul proximal. Majoritatea indivizilor excretă între 30 şi 150 mg/ zi de proteine totale (limita superioară normală fiind de 200 mg/ zi) şi numai aproximativ 30 mg/ zi de albumină. Restul de proteine din urină sunt secretate de tubi (Tam-Horsfall, IgA şi urokinază) sau reprezintă cantităţi mici de beta 2 globuline, apoproteine, enzime şi hormoni peptici filtrate. Proteinuria tubulară datorată proteinelor cu greutate moleculară mică apare în bolile care lezează tubii mai mult decât glomerulii. Proteinuria rezultată este de obicei între 1 şi 3 g/ zi, numai cu cantităţi mici de albumină prezente.

Metodele curente de măsurare a proteinuriei variază semnificativ. Determinarea cu dipstick-ul detectează mai ales albumina şi dă rezultate fals pozitive când pH-ul este mai mare de 7 (urină bazică) iar urina este foarte concentrată sau contaminată cu sânge. O urină foarte diluată poate ascunde o proteinurie semnificativă pe dipstick. Testele pentru măsurarea cu acurateţe a concentraţiei urinare totale se bazează pe precipitarea cu acid sulfosalicilic sau tricloracetic. Sunt disponibile în mod curent dipstick-uri care măsoară microalbuminuria (30 - 200 mg/ l), un marker timpuriu al bolilor glomerulare.

Celulele endoteliale glomerulare normale formează o barieră, penetrată de fenestraţii de aproximativ 100 nm, care reţine celulele şi alte particule dar este un impediment minor la trecerea majorităţii proteinelor. Membrana bazală glomerulară opreşte majoritatea proteinelor mari în timp ce prelungirile celulelor epiteliale (podocite) acoperă versantul urinar al membranei bazale glomerulare şi produc o serie de canale înguste (diafragme clivate) ce permit pasajul molecular al solviţilor mici şi apei.

Canalele sunt căptuşite cu glicoproteine care sunt bogate în glutamat, aspartat şi acid sialic şi care sunt încărcate negativ la pH-ul fiziologic. Această barieră încărcată negativ împiedică trecerea moleculelor anionice precum albumina. Bolile glomerulare pot întrerupe membrana bazală prin depozitarea de complexe imune, permiţând scurgerea de proteine mari. Mai multe boli glomerulare afectează în principal, celule epiteliale şi au ca rezultat pierderea prelungirilor podocitare şi consecutiv albuminurie. Când excreţia totală zilnică de proteine (în majoritate albumine) depăşeşte 3,5 g, se asociază deseori hipoalbuminemie, hiperlipidemie şi edeme (sindrom nefrotic).

Totuşi, în unele discrazii ale celulelor plasmocite (cum ar fi mielomul multiplu) apare o excreţie urinară totală de proteine mai mare de 3,5 g/ zi, fără alte trăsături ale sindromului nefrotic. Aceste boli pot fi asociate cu mari cantităţi de lanţuri uşoare excretate în urină, ce nu pot fi detectate de dipstick-uri, care detectează mai ales albumina. Lanţurile uşoare produse în aceste boli sunt filtrate de glomeruli şi depăşesc capacitatea de reabsorbţie a tubului proximal.

O cantitate de precipitat al acidului sulfosalicilic care este disproporţionată faţă de estimările de pe dipstick-ul de analiză, este sugestivă pentru lanţurile uşoare (proteina Bence-Jones), iar lanţurile uşoare tipic se redizolvă la încălzirea precipitatului. Insuficienţa renală din aceste boli apare printr-o varietate de mecanisme ce includ obstrucţia tubulară (nefropatia cilindrică) şi depozitarea de lanţuri uşoare.

Hipoalbuminemia din sindromul nefrotic apare din pierderi urinare excesive, catabolism renal crescut şi sinteză hepatică inadecvată. Scăderea rezultată a presiunii oncotice plasmatice contribuie la formarea edemelor prin alterarea forţelor Starling şi favorizarea mişcării fluidului din capilare spre interstiţiu. Mecanismele homeostatice rezultate, destinate corectării scăderii volumului intravascular efectiv, contribuie la formarea edemelor.

Aceste mecanisme includ activarea sistemului renină-angiotensină, AVP şi a sistemului nervos simpatic, care contribuie la reabsorbţia renală excesivă de sare şi apă şi pot contribui la edemul inevitabil. Severitate edemelor se corelează cu gradul hipoalbuminemiei şi este modificată de alţi factori, precum bolile cardiace sau bolile vasculare periferice. Presiunea oncotică plasmatică scăzută şi pierderile urinare de proteine reglatoare par să stimuleze sinteza lipoproteinică hepatică. Hiperlipidemia rezultată are ca efect apariţia de corpi lipidici în urină (cilindri grăsoşi, corpi graşi ovalari).

Alte proteine se pierd în urină ducând la o varietate de tulburări metabolice, aceste proteine incluzând globulina ce leagă tirotoxina, proteina care leagă colecalciferolul, transferina şi proteine ce leagă metale. O stare de hipercoagulabilitate acompaniază frecvent sindroamele nefrotice severe, datorită pierderii urinare de antitrombină III, nivelurilor serice scăzute de proteine S şi C, hiperfibrinogenemiei şi agregării plachetare crescute. Unii pacienţi dezvoltă deficienţe severe ale IgG cu defecte consecutive ale imunităţii.

Voi prezenta acum câteva elemente despre hematurie, piurie şi cilindri. Hematuria izolată fără proteinurie, alte celule sau cilindri este deseori un indicator al sângerării din tractul urinar. Hematuria este definită ca prezenţa a două până la cinci eritrocite în câmpul microscopic de mare putere şi poate fi detectată cu dipstick-urile. Cauzele obişnuite de hematurie izolată includ calculii, neoplasmele, tuberculoza, traumatismele şi prostatitele. Hematuria macroscopică cu cheaguri sanguine nu este aproape niciodată un indicator de sângerare glomerulară, ci mai degrabă sugerează o sursă postrenală, în sistemul colector urinar.

O singură testare urinară ce arată hematurie este obişnuită şi poate fi rezultatul menstruaţiei, bolilor virale, alergiei, eforturilor fizice sau traumatismelor uşoare. Totuşi, hematuria persistentă sau semnificativă (mai mare de trei eritrocite pe câmp microscopic de mare putere la trei analize diferite sau o singură analiză cu mai mult de 100 eritrocite sau hematuria macroscopică) identifică leziuni semnificative renale sau urologice. Chiar şi pacienţii care primesc tratament anticoagulant cronic ar trebui investigaţi.

Hematuria cu piurie şi bacteurie este tipică pentru infecţie şi ar trebui tratată cu antibiotice după ce se fac în mod adecvat culturi. Cistita acută sau uretrita acută la femei pot determina hematurie microscopică. Hipercalciuria şi hiperuricozuria sunt de asemenea factori de risc pentru hematuria izolată neexplicată, atât la copii cât şi la adulţi. La unii din aceşti pacienţi (50-60%), reducerea excreţiei calciului şi acidului uric prin intervenţii în regimul alimentar poate elimina hematuria microscopică. Hematuria microscopică izolată poate fi o manifestare a bolilor glomerulare.

Eritrocitele de origine glomerulară sunt deseori dismorfice la examenul microscopic cu contrast de fază. Forme neregulate ale eritrocitelor pot să apară şi datorită modificărilor de pH şi osmolaritate în tubul distal. Oricum, există o variabilitate semnificativă între observatori în detectarea eritrocitelor dismorfice, mai ales dacă nu dispun de microscop cu contrast de fază. Cele mai frecvente etiologii ale hematuriei glomerulare izolate sunt nefropatia cu IgA, nefritele ereditare şi boala membranei bazale subţiri. Nefropatia ci IgA şi nefritele ereditare pot prezenta hematurii macroscopice episodice.

Un istoric familial de insuficienţă renală este deseori prezent la pacienţii cu nefrite ereditare, iar pacienţii cu boala membranei bazale subţiri au deseori alţi membri ai familiei cu hematurie microscopică. Este necesară o biopsie renală pentru diagnosticul definitiv al acestor boli. hematuria cu eritrocite dismorfice, cilindri eritrocitari şi excreţie de proteine mai mare de 500 mg/ zi este virtual diagnosticată pentru glomerulonefrite. Cilindrii eritrocitari se formează pe măsură ce eritrocitele intră în fluidul tubular şi sunt prinse într-un mulaj de proteine gelatinoase Tamm-Horsfall.

Chiar în absenţa azotemiei, aceşti pacienţi ar trebui supuşi evaluării serologice şi biopsiei renale. Piuria izolată este rară, deoarece reacţiile inflamatorii în rinichi sau sistemul colector sunt asociate cu hematurie. Prezenţa bacteriilor sugerează infecţie, iar cilindrii leucocitari alături de bacterii sunt indicatori de pielonefrită. Leucocitele şi/ sau cilindrii leucocitari pot fi văzuţi în procesele tubulointestiţiale ca nefrita interstiţială, lupusul eritematos sistemic şi rejecţia de transplant. În bolile renale cronice, în urină pot fi văzuţi cilindri celulari degeneraţi numiţi cilindri ceroşi. Cilindrii mari se crede că apar în tubii dilataţi ai nefronilor măriţi, care au suferit o hipertrofie compensatorie ca răspuns la masa renală redusă (adică insuficienţă renală cronică). Un amestec de cilindri mari împreună cu cilindri celulari şi eritrocite poate fi văzut în afecţiunile cu evoluţie insidioasă, precum glomerulonefrita cronică cu glomerulită activă persistentă.

Voi finaliza acest post cu prezentarea anomaliilor volumului urinar. Volumul de urină redus variază în funcţie de aportul de lichide, funcţia renală şi nevoile fiziologice ale individului. Cauzele producţiei urinare scăzute (oliguria) sau absente (anuria) au mai fost discutate în posturile anterioare. Cât despre poliurie (producţia urinară mare) ar fi câteva lucruri de prezentat. Numai din istoric, este deseori dificil să se deosebească frecvenţa urinării (deseori de volume mici) de poliurie (pentru evaluare este necesară colectarea urinei pe 24 ore). Este necesar să se determine dacă poliuria reprezintă o diureză osmotică sau apoasă şi dacă diureza este adecvată circumstanţelor clinice.

O persoană obişnuită excretă între 600 şi 800 mosm de solvaţi zilnic, în principal ca uree şi electroliţi. Osmolaritatea urinară poate ajuta la deosebirea diurezei osmotice de cea apoasă. Dacă debitul urinar este mai mare de 3l/ zi (arbitrar definit ca poliurie) iar urina este diluată (mai puţin de 260 mosm/ l) atunci excreţia totală de miliosmoli (mosm) este normală şi este prezentă o diureză apoasă. Această situaţie poate surveni în polidipsie, secreţia inadecvată de AVP (diabet insipid central) sau incapacitatea tubilor renali de a răspunde AVP (diabet insipid nefrogen).

Dacă volumul urinar este mai mare de 3 l/zi iar osmolaritatea urinară este mai mare de 300 mosm/ l, atunci este clar prezentă diureza osmotică şi este obligatorie căutarea solvatului (solvaţilor) responsabil(i). Filtrarea excesivă a unui solvat greu reabsorbabil precum glucoza sau ureea, poate inhiba reabsorbţia de sare (NaCl) şi apă în tubul proximal şi conduce la excreţie urinară crescută. Diabetul zaharat prost controlat este cea mai obişnuită cauză de diureză osmotică, ce duce la depleţie volemică şi hipertonia serului.

Deoarece concentraţia urinară a sodiului este mai mică decât cea a sângelui, se pierde mai multă apă decât Na, determinând hipernatremie şi hipertonie. Diurezele osmotice iatrogene apar în mod obişnuit după administrarea de manitol, substanţe de contrast radiologic şi alimentaţie bogată în proteine (enterală şi parenterală), ce duce la producţie şi excreţie de uree crescute. Mai puţin obişnuit, pierderi excesive de sodiu pot apare în bolile chistice renale şi în sindromul Bartter sau în timpul evoluţiei unui proces tubulointerstiţial (precum necroza tubulară acută în rezoluţie). În aceste aşa-numite boli cu pierdere de sare, leziunile tubulare au ca rezultat alterarea directă a reabsorbţiei Na şi reduc indirect răspunsul tubilor la aldosteron. De obicei, pierderile de Na sunt mici, iar excreţia obligatorie de urină este mai mică de 2 l/ zi. Necroza tubulară acută în remisiune şi diureza postobstructivă sunt excepţii şi pot fi asociate cu natriureză semnificativă şi cu poliurie.

Formarea de volume de urină mari diluată reprezintă statusuri polidipsice sau diabet insipid. Polidipsia primară poate fi rezultatul obiceiurilor, bolilor psihice, leziunilor neurologice sau medicamentelor. În timpul polidipsiei deliberate, volumul de lichid extracelular este normal sau crescut, iar nivelele de AVP sunt scăzute, deoarece osmolaritatea serului tinde să fie apropiată de limitele inferioare ale normalului.

Reabsorbţia apei din tubii contorţi distali şi tubii colectori este minimă când nivelele de AVP sunt scăzute. Stimulul pentru reabsorbţia apei este scăzut şi el datorită "spălării" gradientelor de hipertonicitate medulară. Concentraţia serică a Na poate ajuta la deosebirea pacienţilor cu polidipsie primară de cei cu diabet insipid (pacienţii cu polidipsie tind să aibă concentraţii serice scăzute sau normale, în timp ce pacienţii cu diabet insipid au de obicei concentraţii normale spre mari). Pentru precizarea diagnosticului exact poate fi necesar un test de deprivare la apă.

Diabetul insipid central poate avea origine idiopatică sau poate fi secundar unei varietăţi de afecţiuni hipotalamice ce includ statusul posthipofizectomie, bolile hipotalamice traumatice, neoplazice, inflamatorii, vasculare sau infecţioase. Diabetul insipid central idiopatic este asociat cu distrugerea selectivă a neuronilor ce secretă vasopresină din nucleii supraoptic şi paraventricular şi poate fi moştenită ca trăsătură autozomal predominantă sau poate să apară spontan. Diabetul insipid nefrogen poate să apară într-o varietate de situaţii clinice. Hipercalcemia şi hiperpotasemia sunt cauze reversibile de diabet insipid nefrogen, dar există şi afecţiuni familiale.

De obicei, diabetul insipid nefrogen este dobândit în urma unei boli renale sau a unui tratament medicamentos. Atât în diabetul insipid central cât şi cel nefrogen, reabsorbţia apei este redusă de-a lungul nefronului distal. Similar cu spălarea gradienţilor medulari observată în polidipsie, diabetul insipid este asociat cu diluarea solvanţilor medulari. Administrarea de AVP poate duce la formarea unei urine mai concentrate, dar osmolaritatea urinară maximă atinsă este deseori sub normal. Determinarea nivelului plasmatic de AVP este recomandată drept cea mai bună metodă pentru deosebirea diabetului insipid central de cel nefrogen. Alternativ, un test de deprivare la apă şi administrarea exogenă de AVP pot să deosebească polidipsia primară de diabetul insipid central şi nefrogen.

Mâine ar trebui să vă prezint câteva "chestii" despre tulburările de micţiune, incontinenţă şi durerea vezicală, iar poimâine despre dezechilibrele fluidelor şi electroliţilor (prima parte, deoarece aceste dezechilibre necesită un număr mai mare de postări). Dacă distracţia de la mare nu îmi lasă timp... Hmmm, vă daţi seama că vor fi "pe datorie" şi voi recupera... Deci,

Un week-end odihnitor şi/ sau distractiv, plin de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru