Tulburări de micțiune, incontinența și durerea vezicală

După cum vă anunţam sunt la mare (Corbu, Constanţa). Am ocupat poziţia pentru acest post dar îl voi realiza abia luni deoarece aici nu există sursă de curent pentru a folosi laptop-ul mai mult timp.

Am să încep cu tulburările de micţiune. Umplerea vezicală normală depinde de proprietățile elastice unice ale peretelui vezical, care îi permit creșterea volumului la o presiune mai mică decât cea de la nivelul colului şi uretrei (altfel ar apare incontinenţa). În ciuda manevrelor provocative, cum sunt de exemplu tusea sau săriturile pe călcâie, contracţiile voluntare ale vezicii nu apar. Golirea este dependentă de integritatea unei reţele neuromusculare complexe care determină relaxarea sfincterului ureteral cu câteva milisecunde înainte de contracţia detrusorului (mușchiul vezical).

În condițiile unei contracţii normale, susţinute a detrusorului, vezica se goleşte complet. O vezică care se poate umple şi goli în această manieră are un muşchi detrusor normal şi este descrisă, în acord cu terminologia curentă, drept stabilă.

Deoarece controlul voluntar al micţiunii depinde de conexiunile neurale între cortexul cerebral şi trunchiul cerebral, întreruperea acestor căi (tumori cerebrale, accidente vasculare, traumatisme craniene, boala Parkinson) afectează capacitatea de supresie şi control a contracțiilor vezicale. O contracţie vezicală "fără permisiunea proprietarului" caracterizează o vezică instabilă. Instabilitatea vezicală sau a detrusorului de origine neurologică este denumită hiperreflexie de detrusor.

În schimb, mușchiul detrusor care nu se poate contracta în timpul evacuării este denumit necontractil sau subreactiv, iar subreactivitatea detrusorului datorată unei leziuni a măduvei sacrate sau a nervilor pelvini este numită areflexia detrusorului. Aceşti termeni ce caracterizează funcţia mușchiului detrusor şi a uretrei au înlocuit termenii ca atonic, hipotonic, autonom sau flasc, care se referă la etiologii ale disfuncției uneori dificil de stabilit cu certitudine.

Contrar credinţei obişnuite, centrul care controlează micțiunea normală nu este situat la nivelul măduvei spinării ci în trunchiul cerebral. Coordonarea adecvată (sinergia) între detrusor şi sfincterele uretrale necesită o comunicare neurală intactă (sistemele nervos vegetativ şi somatic) între vezică şi uretră. Lezarea măduvei spinale superioare, de exemplu, poate determina dissinergia între vezică şi uretră, ceea ce are ca rezultat incontinenţa, retenţia de urină reziduală, modificări ale peretelui vezicii (traberculare şi fibrozare) şi posibil insuficienţă renală.

O cale simplă de a clasifica disfuncțiile de evacuare constă în a determina dacă avem în principal o insuficienţă de stocare sau o insuficienţă de golire, având în vedere două repere: 1. disfuncţia de evacuare se datorează vezicii sau orificiului (colului vezical sau uretrei) - insuficienţă de stocare sau 2. este pacientul indemn neurologic - insuficienţă de golire. Problemele de stocare şi golire vezicală pot coexista la acelaşi individ şi pot determina simptome de tract urinar inferior (STUI) similare.

Cea mai frecventă cauză de STUI la bărbaţii de vârstă medie şi bătrâni este hiperplazia prostatică, care determină obstrucţia fluxului urinar prin ocuparea lumenului uretral. Histologic, 50-80% din volumul prostatic este compus din ţesut stromal (muşchi neted), iar ceea ce rămâne este țesutul glandular. Zona tranziţională, care este responsabilă de creșterea prostatică benignă, cuprinde 10-15% din prostată la sfârșitul pubertăţii, dar creşte în volum după vârsta de 40 de ani.

Oricum, mărirea prostatei nu este totdeauna însoţită de simptome deoarece direcţia de creştere poate fi externă, astfel încât pot apare modificări mici ale fluxului urinar (cel puţin până la un anumit volum prostatic). În schimb, bărbaţii cu semne histologice incipiente de hiperplazie prostatică pot avea simptome de evacuare semnificative. Motivul acestui din urmă fenomen se crede a fi un tonus crescut al mușchiului neted prostatic, posibil din cauza unei creşteri a numărului de receptori alfa-adrenergici (în această situaţie, tensiunea prostatică crescută din interiorul unei capsule prostatice nedistensibile poate determina obstrucţia).

Ca răspuns la obstrucţie, celulele musculare netede vezicale se hipertrofiază pentru a genera o presiune mai mare necesară evacuării, iar creșterea masei musculare vezicale duce la o elasticitate sau complianţă scăzută şi o capacitate vezicală scăzută. Disfuncţia detrusorului din cauza obstrucției colului vezical poate determina oricare combinaţie a STUI descrisă mai sus. Când obstrucţia progresează, infiltrarea matricei extracelulare dintre fasciculele de muşchi neted ale peretelui vezical poate determina apariţia unei vezici hipocontractile sau acontractile (insuficienţă vezicală).

În timpul evoluției unui proces obstructiv se pot dezvolta alte complicaţii, ca infecțiile de tract urinar sau calculii vezicali secundari reziduurilor mari postmicţionale (stază) şi afecțiunile tractului superior (hidronefroză, reflux). Deşi hiperplazia prostatică este cea mai frecventă cauză de obstrucţie a colului vezical la bărbaţi, alte surse de obstrucţie includ cancerul prostatic, stricturile uretrale şi lipsa relaxării sfincteriene adecvate (cauză neurologică).

Cauzele nonobstructive de STUI includ neuropatia diabetică, care poate afecta nervii parasimpatici ai vezicii. Diminuarea senzației de umplere vezicală duce la golirea incompletă şi supradistensia vezicii şi ca atare la creșterea frecvenţei micțiunilor şi la nocturie datorită suprafluxului vezical (aceste simptome sunt frecvent înrăutăţite de polidipsia/ poliuria din diabetul zaharat). Uneori, simptomele de stocare pot fi determinate de alte cauze neurologice, precum accidentele vasculare, scleroza multiplă sau boala Parkinson.

Scorul internaţional pentru simptomele prostatice (SISP) este folosit de rutină în evaluarea severităţii STUI. Acest scor se stabileşte prin "colectarea" şi evaluarea răspunsurilor la o serie de întrebări, după cum urmează: 1. forţa scăzută a jetului (în ultima lună, câr de des aţi avut un jet urinar slab), 2. intermitenţa (în ultima lună, cât de des v-aţi oprit şi aţi reînceput de mai multe ori în timpul urinatului), 3. golirea incompletă (în ultima lună, cât de des aţi avut senzaţia că nu aţi golit complet vezica după de aţi terminat de urinat), 4. încordarea (în ultima lună, cât de des a trebuit să vă încordaţi pentru a urina).

În SISP este evaluat şi impactul simptomelor de stocare: 1. frecvenţa (în ultima lună, cât de des aţi urinat din nou în decurs de 2 ore de la micțiunea anterioară), urgenţa (în ultima lună, cât de greu v-a fost să amânaţi micţiunea) şi 3. nocturia (în ultima lună, de câte ori v-aţi trebuit pentru a urina între momentul când v-aţi dus la culcare şi trezirea de dimineaţă - interval: niciodată până la cinci sau de mai multe ori). Cu excepţia nocturiei, răspunsurile iau valori între 0 (deloc) şi 5 (aproape întotdeauna). Un scor mai mic de 8 indică disfuncţie de evacuare minimă (un scor de 13 sau mai mult este necesar de obicei pentru a recruta pacienţii pentru studii farmacologice în vederea tratării hiperplaziei prostatice benigne - HPB; în scor al simptomelor peste 23 sugerează o obstrucţie semnificativă a orificiului de evacuare vezical). Deoarece simptome similare pot fi rezultatul unor cauze neurologice, chestionarul SISP nu poate fi folosit pentru a pune diagnosticul de hiperplazie prostatică, ci este folosit numai ca un index de severitate şi de răspuns la tratament.

În cazul femeilor, obstrucţia uretrală este o cauză rară de STUI. Un examen bianual atent şi introducerea unei sonde urinare sunt suficiente pentru a exclude stenoza uretrală, care este de obicei secundară unor manevre instrumentale anterioare sau unei proceduri chirurgicale şi cancerului uretral. Infecţia tractului urinar (cistita) este mult mai frecventă la femei şi trebuie exclusă prin analize urinare, iar scleroza multiplă trebuie luată în considerare la femeile de vârstă medie ce prezintă frecvenţă, imperiozitate sau incontinenţă.

În plus, faţă de multele afecţiuni similare ce produc simptome de evacuare la bărbaţi, trebuie luate în considerare deficienţa estrogenică, sindromul frecvenţă-imperiozitate şi cistita interstiţială (CI) cu dureri minime. Cistocelul şi prolapsul pelvin pot determina frecvenţă micţională secundar afectării golirii vezicii.

Bărbaţii şi femeile cu STUI şi boală neurologică concomitentă ar trebui supuşi unei evaluări urodinamice complete. În absenţa unei boli neurologice, bărbaţii cu STUI au cel mai frecvent hiperplazie prostatică. Totuși, este necesar să se excludă cancerul prostatic, mai ales dacă există un istoric familial pozitiv, un tuşeu rectal anormal sau un nivel ridicat de antigen prostatic specific (PSA). La ambele sexe, cancerul vezical poate da simptome de stocare şi este sugerat de hematuria microscopică şi/ sau citologia urinară anormală.

De obicei, un istoric genito-urinar detaliat, o evaluare a simptomelor, un examen neurologic atent care să includă tușeul rectal şi evaluarea reflexului bulbocavernos, determinările fluxului urinar şi ale volumului urinar rezidual după golire (prin ecografie vezicală) şi măsurătorile de laborator limitate (analize urinare, culturi urinare, nivelurile de PSA, citologia urinară, nivelurile de uree/ creatinină, după caz) ar trebui să fie suficiente pentru a direcţiona terapia. Uneori sunt indicate investigaţii mai complexe ale tractului urinar inferior (cistoscopie, cistografie micţională, analize urodinamice) şi ale tractului urinar superior (pielografie sau ecografie).

A venit "rândul" incontinenţei. Aceasta este o afecţiune în care pierderea involuntară de urină este demonstrată efectiv şi este o problemă socială sau de igienă. O variantă obişnuită, incontinenţa de stres, denotă pierderea involuntară de urină în timpul efortului fizic (tuse, strănut, sporturi, activitate sexuală). Incontinenţa de impuls este o pierdere involuntară de urină asociată cu o dorinţă puternică de a urina, iar incontinenţa de supraplin este o pierdere involuntară de urină când creşterea presiunii intravezicale cu supraumplerea sau destinderea vezicii depăşeşte presiunea uretrală maximă. Pierderea urinei prin canale, altele decât uretra, este rară (ureter ectopic, fistule) dar determină incontinenţă totală sau continuă.

Incontinenţa urinară afectează sute de milioane de femei, numărul neputând fi estimat datorită imposibilităţii realizării unei statistici cât de cât relevante. Dintre femeile de 60 de ani sau mai bătrâne, neinstituţionalizate, 25-30% au incontinenţă zilnic sau săptămânal, iar aproximativ jumătate din cele instituţionalizate au incontinenţă mai mult de o dată pe zi (costurile anuale pentru îngrijirea persoanelor cu incontinenţă fiind de zeci de miliarde de dolari). Incontinenţa urinară de stres (IUS) este secundară unei hipermobilităţi uretrale sau, mai puţin obişnuit (mai puţin de 10%), deficienţei sfincteriene intrinseci (DSI).

La femeile continente, colul vezical şi uretra proximală sunt susţinute de peretele vaginal anterior şi de prinderea lui laterală la muşchii levatori. Relaxarea peretelui vaginal anterior determină hipermobilitatea uretrală, de obicei din cauza îmbătrânirii şi/ sau deficienţei estrogenice, a unei naşteri traumatice anterioare sau a unei intervenţii chirurgicale pelvine. Paradoxal, femeia poate avea semne clinice de hipermobilitate uretrală, dar fără incontinenţă urinară de stres. Unele femei au un col vezical şi o uretră normale anatomic, dar tot au IUS datorită afectării sfincterului intern (uretră fixată, rigidă sau "în ţeavă de pipă"), determinată de o intervenţie chirurgicală anti-incontinenţă, de iradiere sau traumatisme pelvine sau de boli neurologice cu denervarea uretrei. Hipermobilitatea uretrală şi DSI pot coexista la unii pacienţi şi pot cauza persistenţa (sau recurenţa rapidă) incontinenţei după o intervenţie de suspendare simplă a colului vezical ce remediază hipermobilitatea dar lasă sfincterul netratat.

Incontinenţa de impuls poate fi prezentă singură sau în asociere cu IUS (incontinenţă mixtă). Cauza contracţiilor vezicale nesupresibile sau neinhibate este de obicei idiopatică, dar trebuiesc excluse cistita bacteriană, tumorile vezicale, obstrucţia orificiului de evacuare vezical şi vezica neurologică. Incontinenţa de supraplin se datorează fie obstrucţiei orificiului de evacuare vezical (rară la femei), unei vezici acontractile (neuropatie diabetică, scleroză multiplă), relaxării excesive a musculaturii netede din cauza medicamentelor (anticolinergicele), fie retenţiei psihogene.

La bărbaţi, incontinenţa este mai puţin obişnuită decât obstrucţia, dar urgenţa şi incontinenţa de impuls pot apărea ca rezultat al obstrucţiei orificiului vezical de evacuare (ca în hiperplazia prostatică), care deteriorează funcţia muşchiului neted detrusor şi duce la o instabilitate a detrusorului. Bărbaţii cu vezică neurologică (neuropatie diabetică, scleroză multiplă, boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale) pot dezvolta incontinenţă de impuls. Trebuie excluse alte cauze, precum cistita bacteriană sau tumorile vezicale. IUS la bărbaţi este de obicei rezultat al prostatectomiei radicale pentru cancerul de prostată.

Incontinenţa urinară tranzitorie este obişnuită la vârstnici (bătrâni). O formulă mnemotehnică a lui Resnick descrie numeroasele sale cauze, şi anume delirul, infecţia, uretrita atrofică, farmacologice, psihologice, excreţie urinară excesivă (hiperglicemie, insuficienţă cardiacă congestivă), mobilitate restrânsă şi efectul defecaţiei (DIAPPERS). Incontinenţa de impuls este a doua afecţiune ca frecvenţă la acest grup de vârstă şi este atribuită pierderii progresive a influenţelor modulatoare ale lobilor frontali ai cortexului asupra centrilor micţiunii din trunchiul cerebral.

Evaluarea incontinenţei urinare la femei ar trebui să includă: evaluarea istoricului şi a calităţii vieţii, un jurnal al micţiunilor, examenul fizic care să includă un examen pelvin, analize şi culturi urinare şi măsurarea volumului rezidual postmicţional. Pentru un pacient cu un istoric neclar sau după o intervenţie pelvină anti-incontinenţă anterioară, evaluarea poate include citoscopia, evaluarea urodinamică şi studiile imagistice (de tract urinar inferior şi/ sau superior). Istoricul trebuie să definească debutul, durata, evoluţia şi evenimentele declanşatoare ale pierderilor urinare.

Trebuie notate tratamentele medicamentoase anterioare, orarul micţiunilor frecvente şi regimurile de efort fizic. Severitatea incontinenţei urinare este dată de înregistrarea numărului şi tipului de tampoane folosite pe zi sau noaptea şi a modului în care incontinenţa afectează activităţile zilnice (chestionarul pentru impactul incontinenţei). Trebuiesc obţinute informaţii despre cantitatea şi tipul de lichide consumate, istoricul sexual (statusul hormonal, naşterile, bolile venerice), funcţia gastrointestinală (incontinenţă fecală, constipaţie) şi istoricul urologic (udarea patului, intervenţii chirurgicale).

Examenul fizic trebuie să pună accent special pe examinarea abdominală, genitală, pelvină (prolapsuri asociate) şi neurologică. IUS trebuie demonstrată punând pacientul să tuşească, să se încordeze sau să stea în picioare sau ghemuit. În timp ce scurgerile din timpul unui acces de tuse confirmă IUS, scurgerile după tuse se datorează instabilităţii vezicale (instabilitate indusă de stres). IUS în absenţa hipermobilităţii uretrale ridică suspiciunea unui defect sfincterian.

Sunt necesare teste mai complexe pentru a determina dacă anatomia uretrei este normală (evaluarea mobilităţii uretrale, vizualizarea laterală a uretrei în cistouretrografia micţională, citoscopie), dacă funcţia uretrală este normală cu închiderea adecvată (punctul de presiune al scurgerii, profilometria uretrală, studii videourodinamice) sau dacă funcţia vezicii este normală (volumul vezical bazat pe un jurnal ţinut acasă, cistometrogramă de umplere).

Din punct de vedere al tratamentului, incontinenţa de stres uşoară poate fi tratată nechirurgical cu medicamente, suplimente hormonale sau tehnici de biofeedback. Sunt în curs de investigare modalităţi precum dopuri uretrale şi proteze pentru peretele vaginal anterior. Incontinenţa de stres moderată spre severă răspunde la proceduri chirurgicale axate pe susţinerea peretelui vaginal anterior (operaţii vaginale, laparoscopice sau abdominale) sau pe creşterea închiderii uretrale când incontinenţa de stres este secundară deficienţei sfincterului intern (injectarea periuretrală de teflon sau colagen sau inserţia unui sfincter uretral artificial).

Incontinenţa de impuls răspunde la tratamentul cauzei sale, de exemplu îndepărtarea obstrucţiei orificiului de evacuare. Când ea se datorează unor cauze neurologice sau idiopatice, agenţii anticolinergici sunt parţial eficienţi, deşi efectele secundare ca uscăciunea gurii, vederea înceţoşată sau constipaţia le pot limita utilitatea. Restricţia consumului de lichide (care trebuie recomandată numai cu mari precauţii) şi reeducarea vezicală prin biofeedback pot fi de ajutor. În absenţa unor boli neurologice, sunt rareori necesare intervenţii mai agresive cum ar fi mărirea vezicii sau deviaţiile urinare.

Voi finaliza acest lung post cu prezentarea a câteva elemente legate de durerea vezicală. Boala vezicii dureroase este un termen general pentru orice patologie ce determină dureri suprapubiene, uretrale sau pelvine. Cistita interstiţială (CI) este cea mai obişnuită cauză de dureri vezicale, dar endometrioza, cistita bacteriană şi obstrucţiile orificiului de evacuare ce determină instabilitate vezicală pot mima simptomele de CI. CI este o afecţiune vezicală cronică, severă, ce determină micţiuni frecvente, nocturie şi dureri suprapubiene. Boala afectează de obicei femeile şi este rară la rasa neagră. Culturile urinare de rutină sunt uniform negative, iar simptomele nu răspund la terapia antibiotică.

Etiologia este probabil multifactorială, ipotezele curente asupra acesteia incluzând reacţii autoimune împotriva antigenelor vezicale, deficienţe ale stratului de glicozaminoglicani de pe suprafaţa vezicii ce permit presupuselor "toxine" să penetreze mucoasa, infiltraţia de celule mastocitare şi activarea acestora, ducând la eliberarea de histamină şi lezarea locală a peretelui vezical de către bacterii "criptice". Nu există criterii universal acceptate pentru a pune diagnosticul, acesta fiind unul de excludere - trebuie excluse infecţia, cistita de iradiere, diverticulii uretrali, infecţia cu herpes simplex şi bolile maligne.

Citoscopia sub anestezie poate alătura glomerulaţii (anomalii vasculare submucoase) sau rar întâlnitul ulcer Hunner sugestiv pentru CI (face posibilă estimarea capacităţii vezicale - un ghid important pentru tratament, permite biopsia peretelui vezical, când aceasta este indicată şi oferă uneori un beneficiu terapeutic cu reducerea nivelului durerii şi a frecvenţei urinare până la 6 luni, rareori mai mult).

Din punct de vedere al evaluării, frecvenţa micţională şi durerile vezicale cronice afectează calitatea vieţii într-un grad extrem, deşi majoritatea pacienţilor au o evoluţie ondulatorie (numai 10% din pacienţi au o progresiune constantă a simptomelor). Evaluarea trebuie să includă un istoric detaliat, examenul fizic destinat excluderii patologiei neurologice şi ginecologice, cistograma micţională pentru a exclude defectele uretrale şi testele urodinamice pentru a elimina vezica neurologică, instabilitatea vezicală sau obstrucţia orificiului de evacuare şi pentru a documenta instabilitatea senzorială.

Poate fi indicată trimiterea la specialişti pentru a exclude patologia anexelor, endometrioza sau disfuncţiile intestinale sau pentru a utiliza tehnici moderne de tratament al durerii în scopul prevenirii dependenţei de medicamente.

Şi, în final, ceva despre tratament... Tratamentele empirice ce au fost utilizate includ medicaţia orală (amitriptilină, hidroxizină) şi agenţi intravezicali (dimetilsulfoxidul, clorpactinul şi heparina). Aceste măsuri pot îmbunătăţi simptomele urinare şi ocazional reduc durerea, dar nu modifică evoluţia pe termen lung. Intervenţia chirurgicală (citoplastie de augmentare, derivaţii urinare) este indicată la mai puţin de 5% din cazuri deoarece aceasta este o boală cronică cu remisiuni spontane ocazionale ce nu ameninţă viaţa. Intervenţii de "ultimă instanţă", precum excizia vezicii şi a uretrei, nu sunt o garanţie a succesului deoarece unii pacienţi continuă să aibă dureri pelvine şi după aceasta.

Să vă bucuraţi de viaţă şi să aveţi parte mereu de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru