Dezechilibrele fluidelor și electroliților (6)

A venit vremea să discutăm despre hiperpotasemie. Ea este definită ca o concentraţie plasmatică de K+ mai mare de 5 mmoli/ l şi apare ca rezultat atât al eliberării K+ din celule, cât şi al scăderii eliminărilor sale renale. Creşterea ingestiei de K+ este rareori singura cauză de hiperpotasemie datorită fenomenului de adaptare la potasiu, care asigură o excreţie rapidă a K+ ca răspuns la creşterea aportului de K+ din dietă.

Hiperpotasemia iatrogenă poate apare prin administrarea parenterală exagerată de K+ sau la pacienţii cu insuficienţă renală. Pseudohiperpotasemia reprezintă false creşteri ale concentraţiei plasmatice a K+, determinate de ieşirea K+ din celule imediat de sau în urma unei puncţii venoase. Factorii care contribuie la aceasta sunt folosirea prelungită a garoului cu sau fără strângerea repetată a pumnului, hemoliza şi leucocitoza sau trombocitoza marcată.

Ultimele două determină concentraţii crescute ale K+ în ser prin eliberarea K+ intracelular ca urmare a formării cheagului de sânge. Pseudohiperpotasemia trebuie suspectată la pacienţii cu niveluri crescute de K+ în plasmă, dar care sunt asimptomatici şi fără cauze subiacent evidente. Dacă în aceste condiţii este folosită o tehnică corectă de puncţie venoasă şi este măsurată concentraţia K+ în plasmă (nu în ser), aceasta trebuie să fie normală. Hemoliza intravasculară, sindromul de liză tumorală şi rabdomioliza conduc la eliberarea de K+ din celule, ca rezultat al distrucţiei celulare.

Acidoza metabolică, cu excepţia celei produse prin acumularea anionilor organici, se poate asocia cu o hiperpotasemie medie rezultată prin tamponarea intracelulară a H+. Cum s-a descris anterior, deficienţa de insulină şi hipertonicitatea (de ex. hiperglicemia) stimulează mişcarea K+ din FIC în FEC. Severitatea hiperpotasemiei indusă de efort este legată de gradul de efort fizic. Este determinată prin eliberarea K+ din muşchi şi este de obicei rapid reversibilă, adeseori asociată cu o hipopotasemie de rebound.

Tratamentul cu beta-blocanţi determină rareori hiperpotasemie, dar poate contribui la creşterea concentraţiei plasmatice a K+ în alte condiţii. Paralizia periodică hiperpotasemică este o afecţiune autozomal dominantă rară, caracterizată prin slăbiciune sau paralizie musculară episodică, precipitată de stimuli care conduc în mod normal la o hiperpotasemie medie (ex, exerciţiul fizic). Defectul genetic pare a fi substituţia unui singur amino-acid, determinată de o mutaţie la nivelul genei canalelor de Na+ ale muşchilor scheletici. Hiperpotasemia poate să apară în cazul toxicităţii digitalice severe determinată de inhibiţia pompei Na+, K+, ATP-ază. Relaxantele depolarizării musculare, cum ar fi succinilcolina, pot creşte concentraţia plasmatică a K+ în special la pacienţii cu traumatisme masive, arsuri sau boli neuromusculare.

Hiperpotasemia cronică este de fapt asociată întotdeauna cu scăderea secreţiei renale de K+ realizată atât prin afectarea secreţiei, cât şi prin scăderea aportului distal de solvaţi. Ultima este rareori singura cauză de afectare a excreţiei de K+, dar poate contribui semnificativ la hiperpotasemia celor cu malnutriţie proteinică (excreţie scăzută de uree) şi cu volumul FEC scăzut (scăderea aportului distal de NaCl). Scăderea secreţiei de K+ la nivelul celulelor principale se realizează atât printr-o afectare a reabsorbţiei Na+, cât şi printr-o creştere a reabsorbţiei de Cl-, amândouă determinând o scădere a DPTE în DCC (printr-o negativitate mai mică a lumenului).

Hipoaldosteronismul hiporeninemic este un sindrom caracterizat prin euvolemie sau o expansiune a FEC şi o supresie a nivelelor de renină şi aldosteron. Această afecţiune este observată în mod constant în insuficienţa renală moderată, nefropatia diabetică sau afecţiunile cronice tubulo-interstiţiale. Pacienţii au frecvent o scădere a răspunsului kaliuretic la administrarea de mineralocorticoizi exogeni, ceea ce sugerează o creştere a reabsorbţiei distale a Cl- (ca urmare a unei reabsorbţii electroneutre de Na+) putând explica multe din trăsăturile hipoaldosteronismului hiporeninemic. AINS inhibă secreţia de renină şi a prostaglandinelor renale vasodilatatoare. Rezultatul este o scădere a RFG şi a secreţiei de K+ şi se manifestă deseori ca hiperpotasemie.

Ca o regulă, gradul de hiperpotasemie din cadrul hiperaldosteronismului este mediu în cazul absenţei unei ingestii crescute de K+ sau a unei disfuncţii renale. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) blochează conversia angiotensinei I în angiotensină II rezultând o afectare a eliberării de aldosteron. Pacienţii cu risc crescut de hiperpotasemie indusă de inhibitorii ECA sunt cei cu diabet zaharat, insuficienţă renală, scăderea volumului arterial circulant efectiv, stenoză bilaterală de arteră renală sau cei la care se administrează concomitent diuretice care economisesc K+ sau AINS.

Scăderea sintezei de aldosteron poate fi determinată de o insuficienţă suprarenală primară (boala Addison) sau deficienţă enzimatică suprarenală congenitală. Heparina (inclusiv heparina cu greutate moleculară mică) inhibă producţia de aldosteron la nivelul celulelor din zona glomerulară şi poate conduce la hiperpotasemie severă la pacienţii cu afectare renală subiacentă, diabet zaharat sau la cei care primesc diuretice care economisesc K+, inhibitori ai ECA sau AINS. Pseudohiperaldosteronismul este o afecţiune familială rară, caracterizată prin hiperpotasemie, acidoză metabolică, pierdere renală de Na+, hipotensiune, niveluri crescute de renină şi aldosteron şi rezistenţa organelor ţintă la aldosteron.

Gena care modifică receptorul mineralocorticoidului este normală la aceşti pacienţi, iar tulburările electroliţilor pot fi reversibile cu doze mari de mineralocorticoid exogen sau de inhibitor de 11beta-HSDH. Răspunsul kaliuretic la aldosteron este afectat de către diureticele care economisesc K+. Spironolactona este un antagonist competitiv al mineralocorticoidului, pe când amiloridul şi traimterenul blochează canalele apicale de Na+ ale celulei principale.

Alte două medicamente care afectează secreţia de K+ prin blocarea reabsorbţiei de Na+ la nivelul nefronului distal sunt reprezentate de trimetoprim şi pentamidină. Aceşti agenţi antimicrobieni pot contribui la hiperpotasemia care este des observată la pacienţii infectaţi cu HIV, pacienţii care au fost trataţi pentru pneumonie cu Pneumocystis carinii.

Hiperpotasemia complică frecvent insuficienţa renală acută oligurică prin creşterea eliberării de K+ de la nivel celular (acidoză, catabolism) şi scăderea excreţiei. Creşterea ratei fluxului distal şi a secreţiei de K+ per nefron compensează scăderea masei renale în insuficienţa renală cronică. Oricum acest mecanism adaptativ este insuficient în menţinerea balanţei K+ când RFG este mai mică de 10-15 ml/ min sau apare oliguria. Pe de altă parte, obstrucţia asimptomatic a tractului urinar este o cauză frecventă de hiperpotasemie. Alte nefropatii asociate cu afectarea excreţiei de K+ includ nefrita interstiţială indusă medicamentos, nefrita lupică, anemia cu celule în seceră şi nefropatia diabetică.

Sindromul Gordon este o afecţiune rară, caracterizată prin hiperpotasemie, acidoză metabolică şi o RFG normală. Aceşti pacienţi au în mod constant o creştere volemică cu supresia reninei şi a aldosteronului, precum şi o rezistenţă la efectul kaliuretic al mineralocorticoizilor exogeni. S-a sugerat că aceste caracteristici se întâlnesc ca urmare a creşterii reabsorbţiei distale a Cl- (prin reabsorbţia electroneutră a Na+) sau altfel spus ca urmare a şuntului Cl-. Un mecanism similar poate fi parţial responsabil pentru hiperpotasemia asociată cu nefrotoxicitatea ciclosporinei. ATR distală hiperpotasemică (tip 4) poate fi dată atât de aldosteronism, cât şi de şuntul Cl- (aldosteron rezistent).

Să trecem la manifestările clinice! Deoarece potenţialul membranar de repaus este în legătură cu raportul dintre concentraţiile K+ în FIC şi FEC, hiperpotasemia depolarizează parţial membrana celulară. Depolarizarea prelungită afectează excitabilitatea membranară şi se manifestă ca slăbiciune musculară care poate progresa până la paralizie flască şi hipoventilaţie, dacă sunt implicaţi şi muşchii respiratori. Hiperpotasemia inhibă de asemenea amoniogeneza şi reabsorbţia de NH4+ în ramura ascendentă groasă a ansei Henle.

Deci, excreţia netă de acid este afectată şi rezultă acidoză metabolică, care poate apoi exacerba hiperpotasemia prin ieşirea K+ din celule. Cel mai grav efect al hiperpotasemiei este toxicitatea cardiacă, care nu se corelează bine cu concentraţia plasmatică a K+. Cele mai precoce modificări electrocardiografice includ creşterea amplitudinii undei T sau unde T ascuţite. Hiperpotasemia mai severă determină o alungire a intervalului PR şi a duratei complexului QRS, întârzierea conducerii atrio-ventriculare şi dispariţia undelor P. Lărgirea progresivă a complexelor QRS şi unirea acestora cu unda T realizează modelul unei sinusoide. În final se ajunge la fibrilaţie ventriculară sau asistolă.

Cât despre diagnostic, cu rare excepţii, hiperpotasemia cronică este dată de scăderea secreţiei de K+. Dacă etiologia nu este evidentă şi pacientul este asimptomatic, pseudohiperpotasemia trebuie exclusă, cum s-a descris mai sus. Insuficienţa renală acută oligurică şi insuficienţa renală cronică severă trebuie de asemenea excluse. Anamneza trebuie concentrată pe medicaţia care afectează controlul K+ şi pe sursele potenţiale de ingestie a K+. Evaluarea compartimentului FEC, a volumului circulant efectiv şi a eliminării de urină reprezintă un element esenţial al examenului fizic.

Severitatea hiperpotasemiei este apreciată de simptome, de concentraţia plasmatică a K+ şi de modificările electrocardiografice. Răspunsul renal adecvat la hiperpotasemie este o excreţie de cel puţin 200 mmoli K+ zilnic. În majoritatea cazurilor, scăderea eliminărilor de K+ este dată de scăderea secreţiei de K+, care poate fi evaluată prin măsurarea GCTK. Un GCTK mai mic de 10 implică o scădere a secreţiei de K+ dată atât de hipoaldosteronism, cât şi de rezistenţa renală la efectele mineralocorticoidului. Aceasta poate fi determinată prin evaluarea răspunsului kaliuretic la administrarea mineralocorticoidului. Insuficienţa suprarenală primară poate fi diferenţiată de hipoaldosteronismul hiporeninemic prin examinarea axei renină-aldosteron.

Nivelurile de renină şi aldosteron trebuie măsurate în clino şi ortostatism, după trei zile de restricţie a ingestiei de Na+ (ingestia de Na+ trebuie să fie mai mică de 10 mmoli/ zi) şi în combinaţie cu un diuretic de ansă care să inducă o scădere volemică medie. Hiperpotasemia rezistentă la aldosteron poate avea diverse cauze prin care este afectată reabsorbţia distală a Na+ sau şuntul de Cl-. Prima conduce la pierdere de sare, scăderea volumului FEC şi niveluri crescute de renină şi aldosteron. În contrast, creşterea reabsorbţiei distale de Cl- se asociază cu expansiune volemică şi cu supresia secreţiei de renină şi aldosteron. Aşa cum s-a menţionat anterior, hipoaldosteronismul determină rareori hiperpotasemie severă în absenţa unei creşteri a ingestiei de K+, insuficienţei renale, schimbului transcelular de K+ sau a drogurilor antikaliuretice.

Voi finaliza această postare cu prezentarea câtorva elemente despre tratament. Abordarea terapeutică depinde de gradul hiperpotasemiei obţinut prin determinarea concentraţiei plasmatice a K+, de slăbiciunea musculară asociată şi de modificările electrocardiogramei. Hiperpotasemia potenţial fatală apare rareori, numai în condiţiile în care concentraţia plasmatică a K+ depăşeşte 7,5 mmoli/ l şi se asociază frecvent cu slăbiciune musculară severă, iar pe electrocardiogramă cu absenţa undelor P, lărgirea complexului QRS sau aritmii ventriculare.

Hiperpotasemia severă necesită tratament de urgenţă, care să scadă depolarizarea membranară, să introducă K+ în celule şi să stimuleze pierderile de K+. În plus, aportul exogen de K+ şi medicamente antikaliuretice trebuie întrerupte. Administrarea de gluconat de calciu scade excitabilitatea membranară. Doza uzuală este de 10 ml soluţie 10% injectată în 2-3 minute. Efectul apare în câteva minute, dar este de scurtă durată (30-60 min) şi doza trebuie repetată dacă nu apar modificări ale electrocardiogramei după 5-10 min.

Insulina determină intrarea K+ în celule printr-un mecanism descris anterior şi scade temporar concentraţia plasmatică a K+. Deşi glucoza singură stimulează eliberarea de insulină din celulele beta pancreatice, un răspuns mai rapid apare când se administrează insulină exogenă (împreună cu glucoză pentru a preveni hipoglicemia). O combinaţie frecvent recomandată este de 10-20 unităţi de insulină obişnuită şi 25-50g glucoză. Evident, pacienţilor hiperglicemici nu li se vor administra glucoză.

Ca urmare, concentraţia plasmatică a K+ va scădea cu 0,5-1,5 mmoli/ l în 15-30 in şi efectul va dura câteva ore. Terapia alcalinizantă cu NaHCO3 intravenos poate de asemenea introduce K+ în celule. Acest efect este sigur când se administrează o soluţie izotonă de 3 fiole/ l (134 mmoli/l NaHCO3) şi este rezervată în special hiperpotasemiei severe asociată cu acidoza metabolică. Pacienţii cu boală renală în stadiu terminal răspund rareori la această manevră şi nu tolerează încărcarea cu Na+ şi expansiunea volemică rezultantă. Când sunt administraţi parenteral sau sub formă nebulizată, agoniştii beta2-adrenergici stimulează intrarea K+ în celule. Debutul acţiunii acestora este la 30 minute, scăzând concentraţia plasmatică a K+ cu 0,5 până la 1,5 mmoli/ l, iar efectul durează 2-4 ore.

Scăderea concentraţiei de K+ se poate realiza utilizând diuretice, răşini schimbătoare de cationi sau dializă. Diureticele de ansă şi tiazidice, deseori combinate, pot creşte excreţia de K+ dacă funcţia renală este adecvată. Polistirenul sulfonat de Na+ este o răşină schimbătoare de cationi, care stimulează schimbul dintre Na+ şi K+ în tractul gastrointestinal. Fiecare gram leagă un mol de K+ şi eliberează 2-3 moli de Na+.

Când se administrează per os, doza uzuală este de 25-50 g amestecată cu 100 ml sorbitol 20% pentru a preveni constipaţia. Aceste răşini vor scădea concentraţia plasmatică a K+ cu 0,5 - 1 mmol/ l în 1 - 2 ore şi efectul va dura 4 - 6 ore. Polistirenul sulfonat de Na+ poate de asemenea fi administrat sub formă de clismă cu retenţie ce conţine 50 g răşină şi 50 ml sorbitol 70% amestecate cu 150 ml apă. Sorbitolul nu trebuie administrat în clismă postoperator datorită creşterii incidenţei necrozei colonice induse de acesta, în special în urma transplantului renal. Cea mai bună şi mai rapidă cale de a scădea concentraţia plasmatică a K+ este hemodializa.

Aceasta ar trebui rezervată pacienţilor cu insuficienţă renală şi celor cu hiperpotasemie severă care nu răspunde la măsuri conservatoare. Dializa peritoneală scade de asemenea concentraţia de K+, dar este eficientă doar în proporţie de 15-20 % faţă de hemodializă. În final, trebuie tratate cauzele subiacente de hiperpotasemie. Aceasta poate presupune modificarea dietei, corecţia acidozei metabolice, expansiunea volemică atentă şi administrarea de mineralocorticoid exogen.

Gata şi pentru azi! Vor urma prezentările despre acidoză şi alcaloză care voi încerca să le finalizez în acest week-end.

Week-end plăcut, odihnitor, distractiv, plin de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru