Impotența

Am reuşit, cu greu, să finalizez cu o masivă parte "de chimie" a organismului uman şi voi trece acum la un alt fel de chimie umană.

Aşadar, diferite afecţiuni endocrine, vasculare, neurologice şi psihiatrice afectează funcţia sexuală şi reproductivă la bărbaţi. În plus, disfuncţia sexuală poate fi simptomul prin care se manifestă o boală sistemică.

Dar, pentru a vedea un semn de boală (un semn de anormalitate) la acest "nivel" este bine să încep cu descrierea funcţiei sexuale normale.

Erecţia peniană este iniţiată de stimuli neuropsihologici care produc în final vasodilataţia spaţiilor şi a arterelor sinusoide din interiorul celor doi corpi cavernoşi (penieni). Erecţia este precedată în mod normal de dorinţa sexuală (sau libido), care este reglată parţial de factorii psihologici androgen-dependenţi. Deşi erecţiile spontane nocturne şi diurne sunt suprimate la bărbaţi cu deficit androgenic, erecţiile ca răspuns la stimuli erotici pot continua perioade lungi.

Astfel, acţiunea continuă a androgenilor testiculari pare să fie necesară pentru libidoul normal, dar nu pentru mecanismul erecţiei în sine. Penisul este inervat de fibre simpatice, parasimpatice şi somatice. Fibrele somatice din nervul dorsal al penisului formează calea aferentă a reflexului erectil prin transmiterea impulsurilor senzitive de la pielea peniană şi gland la ganglionii rădăcinii posterioare S2-S4 prin nervii ruşinoşi.

Spre deosebire de terminaţiile de tip corpuscular din pielea tecii penisului, majoritatea terminaţiilor aferente din gland sunt terminaţii nervoase libere. Calea eferentă începe cu fibrele preganglionare parasimpatice din S2-S4 care trec în nervii pelvici spre plexul pelvic. Fibrele simpatice ce emerg din ariile cenuşii intermediolaterale T11-L2 trec prin lanţul ganglionar paravertebral simpatic, plexul hipogastric superior şi nervii hipogastrici pentru a intra în plexul pelvic alături de fibrele parasimpatice.

Fibrele eferente somatice din S3-S4 care trec prin nervul ruşinos spre muşchii ischiocavernoşi şi bulbocavernoşi şi fibrele simpatice postganglionare care inervează muşchiul neted al epididimului, canalele deferente, veziculele seminale şi sfincterul vezical intern mediază contracţia ritmică a acestor structuri în momentul ejaculării. Impulsurile nervoase autonome, integrate în plexul pelvin, se proiectează spre penis prin nervii cavernoşi, care au traiectul de-a lungul feţei postero-laterale a prostatei înainte de a penetra musculatura planşeului pelvin imediat lateral după uretră.

Distal faţă de uretra membranoasă unele fibre intră în corpul spongios, în timp ce celelalte intră în corpii cavernoşi odată cu ramurile terminale ale arterei ruşinoase şi venele cavernoase eferente. Dacă în urma unui traumatism pelvin sau intervenţii chirurgicale apare întreruperea nervilor cavernoşi, poate rezulta impotenţa erectilă.

Creierul exercită o influenţă modulatoare importantă asupra căilor reflexe spinale care controlează funcţia peniană. Variaţi stimuli vizuali, auditivi, olfactivi şi imaginativi provoacă răspunsuri erectile care implică eferenţe corticale, talamice, rinencefalice şi limbice spre aria medială preoptică a hipotalamusului anterior, care acţionează ca un centru de integrare. Alte arii ale creierului, ca de exemplu complexul amigdalian, pot inhiba funcţia sexuală.

Cu toate că sistemul nervos parasimpatic este efectorul principal al erecţiei, transformarea penisului într-un organ erect este un fenomen vascular. În stare flască, arterele, arteriolele şi spaţiile sinusoidale din corpii cavernoşi sunt în constricţie datorită contracţiei musculaturii netede din pereţii acestor structuri, mediate simpatic. Venulele dintre sinusoide şi tunica albuginee densă care înconjoară corpii cavernoşi se deschid liber în venele emisare.

Erecţia începe când relaxarea muşchilor netezi sinusoidali antrenează dilatarea sinusoidelor şi o scădere a rezistenţei periferice, provocând o creştere rapidă a fluxului sanguin arterial prin arterele ruşinoase interne şi cavernoase. Expansiunea sistemului sinusoidal comprimă venulele pe faţa internă a tunicii albuginee, ducând la ocluzie venoasă. Creşterea presiunii intracorporale duce la rigiditate (expansiunea incompletă a spaţiilor sinusoidale duce la o rigiditate incompletă).

Erecţia se produce când tonusul sinusoidal indus adrenergic este antagonizat prin stimulare parasimpatică sacrată care produce relaxare sinusoidală în primul rând prin sinteza şi eliberarea neurotransmiţătorului nonadrenergic-noncolinergic (NANC), oxidului nitric (NO). Contribuţia eliberării acetilcolin-dependentă a NO din endoteliul vascular este nesigură. In vitro, stimularea electrică a benzilor izolate din corpul cavernos (cu sau fără endoteliu) determină relaxare sinusoidală prin eliberarea neurotransmiţătorilor înăuntrul terminaţiilor nervoase, care este rezistentă la blocanţii adrenergici şi colinergici.

Inhibitorii sintezei oxidului nitric sau a guanozin monofosfatului (GMP), precum şi epuratorii oxidului nitric blochează relaxarea sinusoidală. O varietate de neuropeptide găsite în ţesuturile corporale, incluzând peptidul vasoactiv intestinal (VIP - vasoactive intestinal peptide) şi peptidul înrudit genetic cu calcitonina (CGRP - calcitonin gene-related peptide), produc turgescenţă când sunt injectaţi în penis, dar au roluri fiziologice incerte. Norepinefrina joacă un rol important în mecanismul adrenergic de detumescenţă.

Emisia seminală şi ejacularea se află sub controlul sistemului nervos simpatic. Emisia rezultă prin contracţia alfa-adrenergic-mediată a epidiumului, canalul deferent, veziculelor seminale şi prostatei, care face ca lichidul seminal să intre în uretra prostatică. Închiderea concomitentă a colului vezicii urinare previne refluxul spermei în vezică şi ejacularea anterogradă rezultă din contracţia muşchilor planşeului pelvin, incluzând muşchii bulbocavernoşi şi ischiocavernoşi.

Orgasmul este un fenomen psihosenzorial în care contracţiile ritmice ale muşchilor pelvini sunt percepute ca plăcute. Orgasmul se poate produce şi fără erecţie sau ejaculare sau în prezenţa ejaculării retrograde.

Detumescenţa după orgasm şi ejaculare este incomplet înţeleasă. După cât se pare, tonusul activ al vaselor din spaţiile sinusoidale este refăcut prin contracţia musculaturii netede (probabil mediată adrenergic), care scade influxul de sânge în penis şi susţine golirea ţesutului erectil. După orgasm există o perioadă refractară care variază ca durată cu vârsta, condiţia fizică şi factorii psihici şi în timpul căreia erecţia şi ejacularea sunt inhibate.

A venit vremea să abordăm impotenţa. Simplu definită, impotenţa este imposibilitatea obţinerii erecţiei, ejaculării sau amândurora. Bărbaţii cu disfuncţie sexuală prezintă o varietate de simptome, fie separate, fie în combinaţie: pierderea dorinţei (libidou), incapacitate de a iniţia sau menţine erecţia, imposibilitatea ejaculării, ejaculare precoce sau incapacitate de a obţine orgasm.

Disfuncţia sexuală poate fi secundară bolilor sistemice sau tratamentului acestora, tulburărilor specifice ale sistemului urogenital sau endocrin sau dereglărilor psihologice. Iniţial s-a crezut că motivul disfuncţiei la majoritatea bărbaţilor cu impotenţă erectilă era psihologic, dar acum se crede că majoritatea bărbaţilor impotenţi au o componentă a unei afecţiuni organice subiacente. Întrucât selectarea şi succesul terapiei depinde de etiologie, este esenţială evaluarea tuturor aspectelor funcţiei sexuale.

O scădere a dorinţei sexuale (sau chiar pierderea dorinţei) poate fi datorată deficienţei androgenice (apărută într-o afecţiune fie hipofizară, fie testiculară), tulburărilor psihologice sau câtorva tipuri de medicamente prescrise sau de care se abuzează de obicei. Posibilitatea deficienţei androgenice poate fi testată prin măsurarea nivelului testosteronului şi gonadotropinei plasmatice. Nivelul minim al testosteronului necesar pentru o funcţie erectilă normală rămâne necunoscut. Hipogonadismul de asemenea poate rezulta în absenţa emisiei, secundar scăderii ejaculatului de către veziculele seminale şi prostată.

Cauzele organice ale impotenţei erectile (chiar şi imposibilitatea erecţiei) pot fi grupate în endocrine, medicamentoase, locale, neurologice şi vasculare. Scăderea testosteronului plasmatic secundar insuficienţei testiculare este o dereglare neobişnuită, dar uşor de recunoscut şi tratat. O scădere a testosteronului plasmatic până la limita inferioară a normalului nu este o cauză a disfuncţiei sexuale.

Totuşi, hiperprolactinemia poate cauza impotenţă la unii bărbaţi cu tumori hipofizare şi poate să nu fie evidenţiată la examenul fizic, hiperprolactinemia inhibând producţia de hormon eliberator al hormonului luteinizant şi astfel determină valori scăzute sau la limita inferioară a normalului ale testosteronului şi gonadotropinei plasmatice. Bromocriptina, un agonist dopaminergic, poate scădea nivelul prolactinei şi recupera potenţa la aceşti bărbaţi.

Deşi multe medicamente sunt asociate cu impotenţa, agenţii antihipertensivi, cimetidina şi inhibitorii de monoaminoxidază duc mai frecvent la disfuncţie erectilă. Medicamentele antihipertensive cu acţiune simpatolitică periferică şi centrală sau activitatea blocantă a receptorilor beta-adrenergici sunt cel mai frecvent implicate. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţii canalelor de calciu şi vasodilatatoarele periferice nu determină o incidenţă semnificativă a disfuncţiei sexuale.

Antagoniştii receptorilor histaminici (H2) ca de pildă cimetidina au proprietăţi antiandrogenice, pe lângă creşterea secreţiei de prolactină. Finasteridul, inhibitor de 5 beta-reductază, de obicei folosit în tratamentul hipertrofiei benigne ale prostatei, produce impotenţă, scăderea libidoul sau tulburări de ejaculare la 10-12% din bărbaţi. Inhibitorii de monoaminoxidază, medicamentele antipsihotice şi antidepresivele triciclice pot afecta funcţia sexuală prin acţiune anticolinergică şi simpatolitică.

Afecţiunile peniene, incluzând antecedentele de priapism, traumatism penian şi boala Peyronie, pot determina impotenţă datorită fibrozei spaţiilor sinusoide ale corpilor cavernoşi, ocluziei arterei corporeale sau mecanismelor neurogene. Boala Peyronie nu este rară, pacienţii prezentându-se de obicei cu un placard dureros pe faţa dorsală a penisului care poate progresa spre dezvoltarea unei încurbări a penisului şi o scădere a rigidităţii erecţiei.

Multe tipuri de afecţiuni neurologice determină impotenţă, incluzând leziuni ale lobului temporal anterior, afecţiuni ale măduvei spinării, pierderea aferenţei senzitive în tabesul dorsal sau lezarea nervilor parasimpatici, de exemplu ce consecutivă unor intervenţii chirurgicale ca prostatectomia sau cistectomia radicală (totală). În contrast, prostatectomia transuretrală nu produce impotenţă organică.

În plus, nervii care asigură inervaţia penisului (nervii cavernoşi) merg pe faţa posterolaterală a prostatei şi dacă sunt menţinuţi intacţi în timpul intervenţiei chirurgicale radicale pe prostată sau vezica urinară, potenţa poate fi păstrată la majoritatea bărbaţilor. dacă leziunea măduvei spinării se află deasupra regiunii sacrate, reflexul erecţiei poate avea loc, pe când afectarea difuză a măduvei sacrate determină impotenţă totală.

Până la jumătate din bărbaţii cu diabet zaharat dezvoltă impotenţă în 6 ani de la apariţia diabetului şi impotenţa poate fi prima manifestare clinică a neuropatiei diabetice. Disfuncţia vasculogenă este un factor concomitent la cei mai mulţi bărbaţi cu impotenţă diabetică. Câţiva factori contribuie la impotenţa neuropatică, incluzând anormalităţi ale căilor aferente senzoriale, neuropatia motorie a nervilor cavernoşi (care poartă calea eferentă pentru vasodilataţie la nivelul penisului) şi nivelul scăzut de neurostransmiţători în corpii cavernoşi.

În plus, denervarea muşchilor netezi sinusoidali duce la pierderea elementelor contractile şi fibroză, care limitează dilatarea spaţiilor. Deşi calea negativă din penis poate fi testată prin înregistrarea directă a activităţii electrice în musculatura netedă corporeală, testul poate să nu fie necesar deoarece la cei mai mulţi pacienţi se evidenţiază alte manifestări ale neuropatiei vegetative la o examinare atentă. Multe alte polineuropatii asociate cu impotenţa au efecte similare.

Bărbaţii cu impotenţă vasculogenă se pot prezenta cu impotenţă erectilă totală, rigiditate peniană redusă sau pierderea erecţiei în timpul actului sexual. Insuficienţa vasculară se poate datora ocluziei aortice (sindromul Leriche) sau mai multor afecţiuni aterosclerotice distale în arterele hipogastrice, ruşinoase sau cavernoase. Funcţia ţesutului sinusoidal însăşi poate fi afectată negativ de ateroscleroză şi de folosirea produselor din tutun care conţin o diversitate de agenţi vasoconstrictori.

O afecţiune semnificativă a arterelor ruşinoase şi cavernoase poate surveni în absenţa altor manifestări clinice ale bolii vasculare periferice. Impotenţa observată de obicei după iradierea pelvisului este datorată probabil unor cauze vasculogene. Împreună cu neuropatia, insuficienţa vasculară contribuie la impotenţa multor bărbaţi cu diabet zaharat.

Ejacularea precoce are rareori o cauză organică. Este de obicei legată de anxietate în situaţii sexuale, expectaţii nerezonabile despre performanţă sau tulburări emoţionale. Au fost descrise diverse modalităţi terapeutice de succes, dar terapia comportamentală este cea mai eficientă.

Absenţa emisiei este un simptom care poate fi datorat: 1. unei ejaculări retrograde, 2. denervării simpatice, 3. deficienţei androgenice şi 4. medicamentelor. Ejacularea retrogradă poate surveni după o intervenţie chirurgicală pe colul vezicii urinare sau se dezvoltă spontan la un bărbat diabetic. Evidenţierea spermei într-o mostră de urină postcoitală stabileşte diagnosticul.

După simpatectomie sau uneori după o intervenţie chirurgicală retroperitoneală extensivă, inervaţia vegetativă a prostatei şi a veziculelor seminale se pierde, având ca rezultat absenţa contracţiei musculaturii netede în timpul ejaculării. Deficienţa androgenică determină o scădere a secreţiei prostatei şi a veziculelor seminale şi diminuarea volumului ejaculatului. În sfârşit, medicamentele cum ar fi guanetidina, fenoxibenzamina, fentolamina şi setralina afectează mai curând ejacularea decât erecţia sau libidoul.

Dacă libidoul şi funcţia erectilă sunt normale, absenţa orgasmului este aproape întotdeauna datorată unei tulburări psihiatrice.

Priapismul (imposibilitatea detumescenţei) reprezintă o erecţie persistentă, dureroasă, adesea nelegată de activitatea sexuală. Priapismul poate fi deosebit de o erecţie normală prin absenţa turgescenţei glandului penian. Priapismul poate fi idiopatic, poate fi asociat cu siclemia, leucemia granulocitară cronică, leziuni la nivelul măduvei spinării sau injectarea unor agenţi vasodilatatori (ca alprostadilul) în penis.

Tulburarea poate fi secundară coagulării sângelui în spaţiile sinusoidale ale penisului sau anomaliilor mecanismului mediat adrenergic al detumescenţei. Nereuşita în tratarea promptă a priapismului determină de obicei fibroză şi pierderea ulterioară a funcţiei erectile. În fazele precoce, detumescenţa se poate realiza uneori prin aspiraţie, irigarea corpilor cavernoşi şi injectarea unor vasoconstrictori slabi. Dacă aceasta eşuează, poate fi necesară intervenţia chirurgicală de eliberare prin proceduri de şuntare. La pacienţii cu priapism secundar siclemiei, măsurile conservatoare ca transfuzia, oxigenarea şi irigarea sunt în general preferate procedurilor de şuntare.

Să trecem la evaluarea impotenţei. Frecvenţa relativă a cauzelor organice, în opoziţie cu cele psihogene, ale impotenţei erectile se află încă în dezbatere. Cu toate acestea, anxietatea şi starea depresivă sunt cauzele obişnuite ale impotenţei. Alţi factori psihici, cum ar fi dezinteresul faţă de partenerul sexual, teama de incompetenţă sexuală, neînţelegeri maritale, vină legată de atitudini sexuale deviante, îngrijorarea, oboseala şi sănătatea precară acţionează adesea în diverse combinaţii spre a reduce impulsul sexual.

Problema centrală în evaluarea impotenţei este de a separa cazurile datorate factorilor psihici de cele datorate cauzelor organice. Adesea, separarea poate fi făcută pe baza anamnezei. Cu excepţia depresiei severe, bărbaţii cu impotenţă psihogenă au, de obicei, erecţii nocturne şi matinale normale. Din copilăria timpurie până în a 8-a decadă, erecţiile apar în timpul somnului normal. Acest fenomen numit tumescenţă peniană nocturnă (NPT) are loc în timpul somnului paradoxal (REM) şi durata totală a NPT este în medie de 100 minute pe noapte.

Prin urmare, dacă un bărbat impotent relatează un istoric cu erecţii rigide în orice circumstanţe (adesea când se trezeşte dimineaţa), sistemele neurologic eferent şi circulator care mediază erecţia sunt intacte şi disfuncţia este probabil datorată unei tulburări psihiatrice. La aceşti pacienţi, investigarea trebuie să fie limitată. Unii pacienţi cu neuropatie senzorială timpurie pot avea erecţii nocturne.

Dacă istoricul erecţiilor nocturne este îndoielnic, măsurarea NPT-urilor poate fi făcută în mod oficial prin folosirea unui aparat de măsură a tensiunii într-un laborator de somn sau prin ataşarea unui dispozitiv de înregistrare prin fotografiere instantanee sau home-monitor. Deşi rezultatele fals pozitive sau fals negative sunt imposibile, această procedură ajută la diferenţierea impotenţei psihogene de cea organică. Pacienţii cu impotenţă vasculogenă pot avea un grad de tumescenţă peniană fără dezvoltarea unei rigidităţi adecvate, care poate determina un test NPT fals pozitiv.

O alternativă la testarea NPT este testul de stimulare sexuală vizuală, care utilizează material erotic înregistrat video în cadrul unui laborator în care se monitorizează erecţia printr-un aparat de măsură a tensiunii. Alte trăsături în sprijinul impotenţei organice includ un debut lent, insidios, neasociat cu vreo simptomatologie psihiatrică particulară, o perioadă antecedentă neîntreruptă de funcţionare erectilă normală şi dorinţa sexuală persistentă. După deducerea unei cauze organice, problema fundamentală este diagnosticul diferenţial etiologic.

Istoricul trebuie probat pentru diabet zaharat, manifestări ale neuropatiei periferice sau disfuncţiilor vezicii urinare, simptome referitoare la sistemul vascular, cum ar fi claudicaţia intermitentă şi simptome ale afecţiunilor peniene cum ar fi antecedente de priapism sau încurbare peniană (boala Peyronie). Un istoric minuţios al administrării de medicamente trebuie obţinut şi trebuie anchetate antecedentele chirurgicale care ar fi putut produce afectări neurologice. Fumatul nu este numai un factor de risc pentru boala aterosclerotică, dar poate inhiba direct relaxarea sinusoidală.

Examenul fizic trebuie să includă o examinare genitală detaliată pentru a identifica anomalii ale penisului, în special boala Peyronie care, de obicei,s e simte cu uşurinţă ca o placă fibroasă pe faţa dorsală a penisului. Testiculele trebuie palpate pentru mărime, simetrie şi formaţiuni anormale (dacă lungimea este mai mică de 3,5 cm, trebuie luat în considerare hipogonadismul). Semne de feminizare, cum ar fi ginecomastia şi distribuirea anormală a părului pe corp, trebuie căutate. Toate pulsurile trebuie palpate şi trebuie căutată prezenţa suflurilor.

Adesea se poate simţi pulsul în artera dorsală a penisului. Dacă anamneza sau examenul fizic indică o cauză vasculară, poate fi recomandată măsurarea directă a debitului sanguin penian. Cu excepţia opţiunilor de tratament minim invaziv, procedurile diagnostice laborioase sunt rar indicate. O prezentare prealabilă a opţiunilor terapeutice ar trebui să preceadă procedurile diagnostice invazive. Dacă pacientul preferă o terapie nonchirurgicală, investigarea suplimentară, dincolo de anamneză, examenul fizic şi măsurarea testosteronului plasmatic, este puţin probabil să schimbe conduita terapeutică.

Arteriografia arterei ruşinoase oferă cea mai precisă evaluare a afecţiunii arteriale peniene, dar este costisitoare şi invazivă. Mai mult, leziunile distale arteriale pot rămâne neidentificate, în afară de cazul când procedura se efectuează în condiţiile unei erecţii chimice (ex. injectarea de alprostadil). Indicele penian/ brahial poate fi folosit pentru a estima fluxul sanguin penian prin împărţirea presiunii sanguine sistolice peniene, determinată prin tehnica Doppler, la presiunea sistolică brahială determinată simultan în clinostatism. Un indice mai mic de 0,6 este sugestiv pentru o impotenţă vasculogenă.

Totuşi, testul evaluează numai fluxul prin artera dorsală a penisului, care nu este direct implicată în procesul erecţiei. O afecţiune semnificativă poate fi prezentă în arterele cavernoase în ciuda fluxului normal prin artera dorsală. Investigarea prin Doppler pulsat şi ultrasonografia cu rezoluţie înaltă pot fi folosite în asociere cu injectarea intracorporală de alprostadil, pentru a evalua fluxul de sânge în arterele cavernoase.

Alternativ, cavernosonografia prin infuzie dinamică care măsoară presiunea direct înăuntrul corpilor cavernoşi poate fi folosită pentru a aprecia influxul arterial. Anomaliile mecanismului de ocluzie venoasă la nivelul penisului pot determina impotenţă datorită scurgerilor venoase, dar sunt de obicei consecinţa anomaliilor funcţionale ale muşchilor netezi sinusoidali sau mai degrabă a afectării influxului arterial decât a anomaliilor venoase. În plus, încercările chirurgicale de a eradica scurgerile venoase rareori restabilesc funcţia erectilă pe termen lung. Cu toate acestea, investigaţiile orientate spre identificarea scurgerii venoase sunt rar recomandate.

Examinarea neurologică trebuie să măsoare tonusul sfincterului anal, sensibilitatea perineală şi reflexul bulbocavernos. Acest reflex este obţinut prin strângerea glandului penisului şi observarea gradului de constricţie a sfincterului anal. O examinare pentru neuropatia periferică ar trebui să includă evaluarea funcţiei musculaturii distale, reflexele tendinoase la membrele inferioare şi sensibilitatea vibratorie de poziţie, tactilă şi dureroasă.

În prezenţa unei neuropatii periferice, testele de evaluare a neuropatiei peniene sunt rareori necesare. În cazurile cu componentă neurologică incertă, înscrierea semnalului electromiografic sacrat al reflexului bulbocavernos sau înregistrarea electrică directă a corpilor cavernoşi cu electrozi punctiformi sau de suprafaţă pot fi de ajutor. Un test specific pentru a dovedi anomaliile căii eferente autonome peniene nu este disponibil.

În absenţa hipogonadismului sau feminizării, nivelul seric al testosteronului este de regulă normal. Hiperprolactinemia, totuşi, poate să nu fie suspectată pe baza anamnezei şi a examenului fizic. Deşi cauzele endocrine ale disfuncţiei erectile sunt rare, măsurarea prolactinei serice, a testosteronului seric total şi a hormonului luteinizant este indicată întrucât anomaliile acestor parametri sunt curabile.

Ar mai fi câte ceva de spus despre tratament. Terapia medicală cu androgeni oferă beneficii puţin mai mari decât placebo, cu excepţia bărbaţilor hipogonadici, iar o terapie empirică poate de fapt întârzia identificarea cauzei organice. dacă este prezentă o tumoră hipofizară secretantă de prolactină, fie îndepărtarea chirurgicală, fie tratamentul cu bromocriptină determină de obicei o revenire a potenţei. Yohimbina, un antagonist alfa2-adrenergic, este larg prescrisă, dar acţionează numai în impotenţa psihogenă prin efect placebo.

Terapia chirurgicală poate fi utilă în tratamentul potenţei scăzute legată de obstrucţia aortică (cu toate acestea, potenţa poate fi mai curând pierdută decât îmbunătăţită după chirurgia aortică, dacă eferenţa nervoasă spre penis este afectată). Revascularizarea peniană este eficace numai la bărbaţii tineri cu afecţiuni traumatice arteriale. Foarte puţini bărbaţi cu impotenţă datorată scurgerilor venoase au avut un beneficiu în urma ligaturii venoase. O varietate de substanţe vasoactive pot produce erecţie când sunt injectate în corpii cavernoşi.

Autoinjectarea prostaglandinei E2 (alprostadil) produce erecţie la mai mult de 90% din bărbaţii cu impotenţă psihogenă, neurogenă şi vasculogenă uşoară spre moderată. Efectele adverse includ durerea ocazională la injectare, priapismul (1%) şi fibroza peniană (2%). Dispozitivele mecanice, disponibile în comerţ, care utilizează un vacuum pentru a produce erecţia şi o bandă de cauciuc la baza penisului pentru a limita întoarcerea venoasă, aduc o alternativă nechirurgicală de succes la mulţi pacienţi, incluzând pe cei cu diabet zaharat şi boală vasculară severă.

Protezele peniene sunt o alternativă terapeutică pentru pacienţii impotenţi refractari la alte forme de tratament. Tija din plastic maleabil inserată în penis furnizează cel mai simplu sistem şi rata cea mai mică de complicaţii (totuşi, performanţa funcţională şi cosmetică a dispozitivului nu este satisfăcătoare în toate cazurile). Protezele cu funcţionare hidraulică, multicomponente, oferă avantajul unei erecţii mai fiziologice şi o creştere mai mare în diametru a penisului, dar aceste dispozitive sunt predispuse la un eşec mecanic. Chiar şi la pacienţii cu impotenţă organică, psihoterapia este adesea benefică în micşorarea factorilor psihogeni concomitenţi care limitează succesul terapiei medicale şi chirurgicale.

Gataaaa!!! Am reuşit...

Iar vă urez o zi dintre cele mai bune, celor mai mulţi dintre noi!

Dorin, Merticaru