Tulburări menstruale și alte afecțiuni ginecologice frecvente

M-am întins, sper că nu mai mult decât îmi este plapuma (cu referire la timpul meu disponibil pentru postări)... Dar, sper, again, să fac faţă...

Bolile asociate tractului reproductiv feminin pot fi clasificate în tulburări menstruale, dureri pelvine, tulburări ale funcţiei sexuale sau sterilitate. Totuşi, o singură tulburare, spre exemplu leiomiomul uterin, poate prezenta simptome referitoare la una sau mai multe din aceste categorii. În plus, disfuncţia sexuală poate interfera cu alte afecţiuni în câteva moduri.

Pe de o parte, la femeile cu afecţiuni legate de alte funcţii ale aparatului reproductiv, problema fundamentală poate fi pur şi simplu disfuncţia sexuală severă sau conflictul marital. Pe de altă parte, femeile cu tulburări organice severe ale pelvisului, spre exemplu boala inflamatorie pelvină, se pot prezenta cu disfuncţie sexuală cum este dispareunia, care de fapt este o manifestare minoră a bolii de bază.

Întrucât funcţia normală reproductivă depinde de acţiunea integrată a sistemului nervos central, glandelor endocrine şi organelor reproductive, anomaliile ciclului menstrual, disfuncţia sexuală şi sterilitatea pot fi rezultatul tulburărilor sistemice şi psihologice, la fel ca şi al defectelor primare endocrine şi ale organelor reproductive. Controlul endocrin şi fiziologic al pubertăţii, vieţii reproductive şi menopauzei nu va discutat aici, axându-mă pe evaluarea iniţială a femeilor cu tulburări ale tractului reproductiv.

Tulburările menstruale pot fi împărţite în sângerări uterine anormale şi amenoree. Voi începe cu sângerarea uterină anormală. Ciclul menstrual este definit ca intervalul dintre apariţia unui episod de sângerare şi apariţia următorului. La femeile normale, ciclul are obişnuit 28 +/- 3 zile, durata medie a fluxului menstrual fiind de 4 +/- 2 zile şi pierderea de sânge obişnuită este de 40-100 ml. Între menarhă şi menopauză, majoritatea femeilor suferă unul sau mai multe episoade de sângerare uterină anormală, aici definită ca orice tip de sângerare care depăşeşte limitele normale de frecvenţă, durată şi/ sau cantitate a sângelui pierdut.

Decizia de a evalua o pacientă cu un tip anormal de sângerare depinde de severitatea şi frecvenţa episoadelor anormale. Când survine o sângerare vaginală, ar trebui stabilit întâi dacă sângele provine din endometrul uterin. Sursele rectale, vezicale, cervicale şi vaginale ale sângerării trebuie excluse. Odată ce originea sângerării se dovedeşte a fi uterină, o afecţiune legată de sarcină (cum ar fi iminenţa de avort sau avortul incomplet ori sarcina ectopică) trebuie excluse prin examenul fizic şi teste de laborator adecvate.

Ar trebui să amintim şi faptul că sângerarea uterină poate fi de asemenea manifestarea iniţială sau principală a diatezelor sanguine generalizate. Celelalte cauze ale sângerării uterine anormale pot fi împărţite în cele asociate cu cicluri ovulatorii şi cele asociate cu cicluri anovulatorii.

Pentru ciclurile ovulatorii, sângerarea menstruală este spontană, regulată în apariţie, predictibilă ca durată şi cantitate a luxului menstrual şi frecvent asociată cu disconfort, fiind datorată privaţiunii de progesteron la sfârşitul fazei luteale (postovulatorii) şi necesită mai întâi încărcare cu estrogen a endometrului în faza foliculară (preovulatorie) a ciclului. Când apare abaterea de la tipul stabilit al fluxului menstrual, dar ciclurile sunt încă regulate, cauza obişnuită este afecţiunea tractului de scurgere.

Spre exemplu, episoadele de sângerare regulată, prelungită, excesivă pot rezulta din anomalii ale uterului cum ar fi leiomiomul submucos, adenomioza sau polipii endometriali. Pe de altă parte, menstruaţia ciclică, predictibilă, caracterizată prin sângerare în picături sau uşoară, sugerează obstrucţia tractului de scurgere, ca sinechia uterină sau sclerozarea colului. Sângerările intermitente între menstrele ovulatorii ciclice sunt adesea datorate leziunilor cervicale sau endometriale. În cazul ciclurilor anovulatorii, sângerarea uterină neregulată în apariţie, imprevizibilă în cantitate şi durată a fluxului şi, de obicei, nedureroasă, se numeşte sângerare uterină disfuncţională sau anovulatorie.

Acest tip de sângerare este rezultatul tulburărilor în maturaţia foliculară normală cu anovulaţie consecutivă şi poate fi tranzitorie sau cronică. Întreruperea pasageră a ciclurilor ovulatorii se produce mai frecvent în primii ani de pubertate, în premenopauză sau ca o consecinţă a variatelor stresuri şi afecţiuni intercurente. Sângerarea uterină anormală, persistentă de-a lungul vieţii reproductive, poate apărea în câteva boli organice care afectează funcţia ovariană, fiind de cele mai multe ori datorată sângerării estrogenice.

Sângerările apar când stimularea estrogenică a endometrului este continuă şi nu este întreruptă de descreşterea ciclică a progesteronului, aşa cum se poate întâmpla în boala ovarelor polichistice.

Amenoreea este definită ca lipsa menarhei pentru vârsta de 16 ani, indiferent de prezenţa sau absenţa caracterelor sexuale secundare sau ca absenţa menstruaţiei timp de 6 luni la femeile cu menstre periodice anterioare. Amenoreea la o femeie care nu a avut niciodată menstruaţie se numeşte primară, încetarea menstrelor fiind denumită amenoree secundară. Deoarece unele afecţiuni pot cauza şi amenoree primară şi secundară, am optat pentru clasificarea funcţională bazată pe natura defectului fundamental, şi anume defectele anatomice ale tractului de scurgere (uter, col sau vagin), insuficienţa ovariană şi anovulaţia cronică.

Defectele anatomice ale tractului de scurgere includ defectele congenitale ale vaginului, imperforaţia himenului, septul vaginal transvers, stenoza cervicală, aderenţele intrauterine (sinechii), absenţa vaginului sau a uterului şi anomaliile de dezvoltare ale uterului. Diagnosticarea unui defect anatomic se face de obicei prin examenul fizic şi este confirmată prin demonstrarea lipsei sângerării după administrarea de estrogeni plus un progestativ timp de 21 zile. Ultrasonografia pelvică, RMN-ul, histerosalpinografia sau histeroscopia pot fi de ajutor în definirea defectului.

Cauzele insuficienţei ovariene includ disgenezia gonadică, deficienţa de P450 17 alfa, sindromul de ovar rezistent şi insuficienţa ovariană prematură. Insuficienţa ovariană cuprinde afecţiunile în care ovarul este deficitar în celule germinative şi cele în care celulele germinative sunt rezistente la hormonul foliculo-stimulant (FSH). Diagnosticul insuficienţei ovariene ca şi cauză a amenoreei este confirmat de un nivel plasmatic crescut al FSH. Femeile cu anovulaţie cronică le lipseşte ovulaţia spontană, dar au capacitatea de ovulare printr-o terapie adecvată.

La unele femei cu anovulaţie cronică, producţia estrogenică totală este adecvată, dar nu se secretă într-o modalitate ciclică. La altele, producţia estrogenică este deficitară. Femeile care au producţie adecvată de estrogeni şi prezintă sângerare de privaţie după provocare cu un progestativ au de obicei boala ovarelor polichistice. Alte cauze includ tumorile ovariene şi suprarenale hormon-secretante.

Femeile cu deficit sau absenţă a producţiei estrogenice şi, prin urmare, cu absenţa sângerărilor de privaţie după administrarea de progestativ, au de obicei hipogonadism hipogonadotrop, datorat unor tulburări organice sau funcţionale ale hipofizei sau sistemului nervos central, cum ar fi tumorile cerebrale, hipofizare (în special adenomul prolactin-secretant), hipopituitarism primar sau sindromul Sheehan.

Durerea pelvină poate avea originea în pelvis sau poate iradia din altă regiune a corpului. Originea pelvică este sugerată de anamneză (ex. dismenoree şi dispareunie) şi examenul fizic, dar trebuie întreţinut un indice mare de suspiciune pentru afecţiunile extrapelvice cu iradiere în pelvis, cum ar fi apendicita, colecistita, ocluzia intestinală şi infecţiile tractului urinar.

Durerea pelvină "fiziologică" sau durerea asociată cu ovulaţia ("mittelschmerz") este cea mai frecventă manifestare de durere pelvină. Multe femei au avut disconfort abdominal inferior la ovulaţie, în mod caracteristic o durere surdă la mijlocul ciclului în unul din cadranele inferioare abdominale, durând de la minute la ore. Aceasta este rar severă sau invalidantă. Durerea poate proveni de la iritaţia peritoneală dată de lichidul folicular eliminat în cavitatea peritoneală la ovulaţie. Debutul la mijlocul ciclului şi durata scurtă a durerii sunt adesea diagnostice.

Durerea premenstruală sau menstruală este considerată a fi cel puţin la fel de frecventă. La femeile cu ovulaţie normală, simptomele somatice de-a lungul a câtorva zile dinainte de menstruaţie pot fi nesemnificative sau pot fi invalidante. Asemenea simptome includ edemele, angorjarea mamară şi balonarea sau disconfortul abdominal.

Un simptom complex de iritabilitate, depresie şi letargie ciclică este cunoscut la sindromul premenstrual (PMS). Cauza PMS este necunoscută şi nu există un consens în privinţa terapiei. Crampele uterine severe sau invalidante din timpul menstrelor ovulatorii şi în absenţa bolilor pelvine dovedite sunt denumite dismenoree primară. Aceasta este cauzată de ischemia uterină indusă de prostaglandine şi se tratează cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine sau contraceptive orale.

Să trecem acum la durerea pelvină datorată cauzelor organice. Dismenoreea severă asociată cu afecţiuni pelvine este denumită dismenoree secundară. Cauzele organice ale durerii pelvice pot fi clasificate în: 1. uterine, 2. anexiale, 3. vulvare sau vaginale şi 4. datorate sarcinii. Durerea de etiologie uterină este adesea cronică şi continuă şi creşte în intensitate la menstruaţie şi contact sexual. Cauzele includ leiomiomul uterin (în mod particular leiomiomul submucos şi degenerat), adenomioza şi stenoza cervicală. Infecţia uterului asociată manevrelor intrauterine după dilatare şi chiuretaj sau asociată dispozitivelor intrauterine poate de asemenea cauza dureri pelvine.

Durerea pelvină datorată cancerului de endometru sau de col este, de obicei, o manifestare târzie. În cazul durerii anexiale, cea mai obişnuită cauză de durere la nivelul anexelor (trompe şi ovare) este infecţia. Salpingo-ovarita acută se manifestă cu dureri abdominale inferioare, febră şi frisoane, începând la câteva zile după perioada menstruală şi fiind datorată, de obicei, infecţiei cu chlamidia sau gonococ, cu sau fără suprainfecţie piogenă.

Boala inflamatorie pelvină cronică rezultă dintr-un singur sau mai multe episoade de infecţie şi se poate prezenta ca sterilitate asociată cu dureri cronice pelvine, care cresc în intensitate la menstruaţie şi contact sexual. La examenul fizic, anexele sunt sensibile şi poate fi prezentă o îngroşare anexială cu sau fără existenţa unei formaţiuni. Boala inflamatorie pelvină poate deveni urgenţă chirurgicală, dacă prin ruperea unui abces tubo-ovarian se produce peritonită. Chisturile ovariene sau neoplasmele pot determina dureri pelvine care devin mai severe la torsionarea sau ruperea formaţiunii, iar sarcina ectopică trebuie luată în considerare la diagnosticul diferenţial.

Endometrioza care interesează trompele uterine, ovarele sau peritoneul poate determina durere abdominală joasă cronică şi sterilitate, întinderea ţesutului implicat nefiind corelată întotdeauna cu severitatea simptomelor. Durerea în endometrioză creşte tipic la menstruaţie şi, dacă ligamentele posterioare ale uterului sunt implicate, la contactul sexual. Durerea vulvară sau vaginală este de cele mai multe ori datorată vaginitelor infecţioase cauzate de Monilia, Trichomonas sau bacterii şi este asociată în mod caracteristic, cu scurgeri vaginale şi prurit. Vulvita herpetică, candiloma acuminatum şi chisturile sau abcesele glandelor lui Bartholin pot cauza de asemenea durere vulvară.

Ar mai fi tulburările asociate sarcinii. Sarcina trebuie luată în considerare în diagnosticul diferenţial al durerii pelvine în perioada reproductivă. iminenţa de avort sau avortul incomplet se manifestă adesea cu crampe (contracţii) uterine, sângerare cu cheaguri de sânge, urmând unei perioade de amenoree. Sarcina ectopică se poate manifesta insidios şi are ca rezultat hemoragia intraperitoneală severă şi moartea gravidei.

Evaluarea durerii pelvine necesită o anamneză atentă şi examinarea pelvină. Acestea conduc deseori la un diagnostic corect şi instituirea unui tratament adecvat. Dacă durerea este severă şi diagnosticul neclar, investigarea trebuie să urmărească schema descrisă pentru abdomenul acut. Culdocenteza este indicată dacă se suspectează o sarcină ectopică ruptă. dacă există nelămuriri asupra unei formaţiuni tumorale anexiale sau obezitatea pacientei împiedică examinarea pelvină completă, ecografia poate fi utilă.

Determinările de serie a gonadotrofinei corionice pot ajuta în stabilirea diagnosticului de sarcină tubară. În sfârşit, laparoscopia şi laparotomia diagnostică se pot indica în durerile cu etiologie nedeterminată.

Voi aborda acum disfuncţiile sexuale. Unele femei cu disfuncţii sexuale descriu neplăceri minore legate de tractul reproductiv, ca o modalitate de a aduce problemele sexuale în atenţia medicului. Pe de altă parte, disfuncţiile sexuale pot fi considerate cauza disconfortului abdominal inferior sau a dispareuniei când de fapt etiologia reală este organică. Totuşi, tot mai multe femei cer sfatul medicului din cauza problemelor sexuale care, ca provenienţă, se află la interfaţa dintre medicină şi sociologie.

Răspunsul sexual normal începe cu stimularea sexuală care determină vasocongestie genitală, ce duce la lubrifierea vaginului în pregătirea pentru intromisiune. Lubrifierea este determinată de formarea unui transsudat în vagin şi, alături de congestia genitală, produce aşa-numitul platou orgasmic dinaintea orgasmului. Stimulii sexuali (vizuali, tactili, auditivi şi olfactivi) ca şi un ţesut vaginal sănătos sunt condiţii esenţiale pentru vasocongestia genitală şi lubrifierea vaginală. În timpul etapei a doua a răspunsului sexual, contracţii involuntare ale muşchilor pelvici au ca rezultat un fenomen senzorial cortical plăcut, cunoscut ca orgasm.

Stimularea directă şi indirectă a clitorisului este importantă în producerea orgasmului la femeie. În termeni simpli, disfuncţiile sexuale se pot datora interferenţei cu faza de stimulare sau cea orgasmică a răspunsului sexual. Fiecare dereglare poate fi datorată unei cauze organice sau funcţionale ori amândurora.

Bolile care afectează funcţia neurologică, cum ar fi diabetul zaharat sau scleroza multiplă, pot împiedica stimularea sexuală normală. Afecţiuni locale pelvine cum sunt vaginitele, endometrioza şi salpingo-ovarita pot împiedica răspunsul sexual normal datorită dispareuniei consecutive. Bolile sistemice debilitante, cum sunt cancerul şi bolile cardiovasculare pot inhiba indirect răspunsul sexual normal. Mult mai obişnuit, imposibilitatea unui răspuns sexual normal este datorată unor factori psihologici ce afectează stimularea sexuală.

Astfel de probleme includ dezinformarea, spre exemplu perceperea satisfacţiei sexuale ca pe un lucru rău sau sentimente de vinovăţie legate de evenimente traumatice psihologice anterioare cum ar fi incestul, violul sau sarcina nedorită. Pe lângă acestea, femeile care au avut în antecedente histerectomie sau mastectomie se percep ca pe ele însele ca "incomplete". Stresuri ca anxietatea, depresia, oboseala şi conflictele maritale sau interpersonale pot conduce la imposibilitatea răspunsului vasocongestiv şi împiedicarea lubrifierii vaginale.

Femeile cu astfel de percepţie/ experienţe pot fi incapabile să ajungă la un răspuns sexual normal dacă nu primesc un consul de specialitate. Astfel de probleme sunt abordate prin încercarea de a identifica şi reduce stresurile cauzale. Imposibilitatea de a ajunge la orgasm este o formă specifică de disfuncţie sexuală. În absenţa orgasmului, multe femei se bucură de întâlnirile sexuale în grade variabile datorită plăcerii apropierii într-o relaţie dorită, în mod particular cu un partener iubit. Totuşi, pentru alte femei, relaţiile sexuale cu orgasme rare sau absente sunt frustrante şi nesatisfăcătoare.

În multe situaţii, imposibilitatea obţinerii orgasmului este datorată stimulării insuficiente clitoridiene şi poate fi îndreptată prin consiliere adecvată şi educaţie cu răbdare. O entitate specifică, "vaginismul", constă în contracţii dureroase, involuntare ale musculaturii ce înconjoară introtuitusul vaginal fiind o cauză rară de dispareunie. Acesta este un răspuns condiţionat la o spaimă anterioară reală sau imaginară ori o experienţă sexuală traumatică. Tratamentul este direcţionat spre eliminarea răspunsului condiţionat prin dilatare progresivă vaginală de către pacientă, asociată cu psihoterapia de cuplu.

Voi finaliza acest post cu prezentarea a câteva elemente despre reproducere, fără a aborda detaliat problemele despre sterilitate. Abordarea cuplurilor infertile implică întotdeauna evaluarea deopotrivă a bărbatului şi a femeii. Anamneza ar trebui să caute informaţii ca frecvenţa contactelor sexuale, răspunsurile sexuale ale amândurora, folosirea contraceptivelor sau lubrifianţilor, boli medicale precedente sau trecute şi toate medicamentele luate. Factorii asociaţi bărbaţilor acoperă o treime din problemele de sterilitate.

Prin urmare, una din primele proceduri în investigarea cuplurilor infertile trebuie să fie analiza spermei. Evaluarea iniţială a femeii include o documentare despre ciclurile ovulatorii normale. Un istoric cu menstre regulate, ciclice, predictibile, spontane, indică cicluri ovulatorii, care pot fi confirmate prin graficul temperaturii bazale a corpului, biopsia de endometru la momentul adecvat sau măsurători ale progesteronului plasmatic în cursul fazei luteale a ciclului.

Diagnosticul de disfuncţie a fazei luteale (secreţie progesteronică scăzută în faza luteală) poate fi stabilit, de asemenea, prin aceste metode. Ecografia transvaginală este folositoare pentru evaluarea dezvoltării foliculare. Dacă diagnosticul stabilit este boala ovarelor polichistice, încercările de a induce ovulaţia pot fi întreprinse printr-o varietate de metode, incluzând administrarea de clomifen, gonadotropine umane de menopauză (HMG), bromocriptină sau agonişti ai hormonului eliberator de hormon luteinizant (LHRH) sau rezecţia cuneiformă a ovarelor (realizată obişnuit prin cauterizare laparoscopică sau găurire cu laser).

Cea mai frecventă cauză de sterilitate la femei este afecţiunea tubară, de obicei datorată infecţiei (boală inflamatorie pelvină) sau endometriozei. Afecţiunea tubară poate fi evaluată prin obţinerea unei histerosalpingografii sau prin laparoscopie diagnostică. Afecţiunile tubare pot fi tratate obişnuit prin tuboplastie şi liza adeziunilor pe cale laparoscopică (în cazurile severe, infertilitatea se tratează prin fertilizarea in vitro şi transferul embrionului). Un factor cervical ca şi cauză a sterilităţii este identificat printr-o examinare postcoitală la momentul adecvat. În timpul acestei examinări se observă motilitatea spermatozoizilor în mucusul cervical.

De asemenea, etiologiile imunologice ale sterilităţii pot fi testate printr-o varietate de teste de laborator. Cauza sterilităţii este necunoscută la 10% din cupluri. În multe cazuri de infertilitate este acum posibilă folosirea tehnologiilor reproductive ajutătoare, incluzând fertilizarea in vitro şi transferul embrionic, transferul de gameţi intratubar, transferul ovulului şi embrionului crioprezervat şi hiperstimularea ovariană cu clomifem citrat sau gonadotropine urmate de însămânţare intrauterină.

Dorinţa de contracepţie este de asemenea o cauză frecventă pentru femeile care solicită tratament sau evaluare medicală. Cel mai larg folosite metode pentru controlul fertilităţii includ 1. metoda calendarului şi a coitului întrerupt, 2. metode de barieră, 3. dispozitive intrauterine, 4. contraceptive steroide orale, 5. sterilizare şi 6. avort.

Dar, cred că este de ajuns pentru această temă...

Vă urez, bineînţeles, o zi bună!

Dorin, Merticaru