Afecțiuni cutanate frecvente (1)

În această scurtă serie de postări voi "vorbi" despre eczema, psoriazisul, infecţiile cutanate, acneea şi alte afecţiuni cutanate frecvente.

Eczema sau dermatita este o modalitate de reacţie manifestată prin semne clinice şi histologice variabile. Eczema este expresia comună pentru un număr de afecţiuni printre care dermatita atopică, dermatita alergică şi cea iritativă de contact, eczema dishidrotică, eczema numulară, lichen simplex cronic, eczema asteatotică şi dermatita seboreică.

Leziunile primare pot cuprinde papule, macule eritematoase şi vezicule, care se pot uni pentru a forma plăci şi pete. În eczema gravă pot predomina leziuni secundare infecţiei sau excoriaţiei, care sunt marcate de zemuire şi formare de cruste. Dermatita cu evoluţie îndelungată este deseori uscată şi este caracterizată de piele îngroşată, descuamativă (lichenizare).

Dermatita atopică este expresia cutanată a terenului atopic, caracterizat la până la 70% din  pacienţii cu antecedente de astm, febra fânului sau dermatită. S-a estimat că până la aproximativ 20% din copii vor manifesta o oarecare eczemă atopică. Criteriile clinice pentru diagnosticul dermatitei atopice sunt reprezentate de: 1. prurit şi grataj, 2. evoluţie marcată de exacerbări şi remisiuni, 3. leziuni tipice de dermatită eczematoasă, 4. antecedente personale sau familiale de atopie (astm, rinită alergică, alergii alimentare sau eczemă) şi 5. evoluţie clinică durând mai mult de 6 săptămâni.

Aspectul clinic variază adesea cu vârsta. Modelul infantil este caracterizat de pete inflamatorii zemuinde şi plăci crustoase ce apar pe faţă, gât, suprafeţe de extensie şi inghinal. Forma copilului mare similară cu cea a adolescentului este marcată de dermatita pielii flexurale, în special în fosele antecubitale şi poplitee. Dermatita atopică se poate vindeca spontan la adulţi, dar va persista în viaţa adultă la mai mult de jumătate din indivizii afectaţi în copilărie.

Distribuţia leziunilor poate fi similară ca a celor ce apar la copii. Totuşi, adulţii afectaţi de dermatita atopică au frecvent boală localizată, manifestată ca eczemă sau ca lichen simplex chronicus. Pruritul este o caracteristică importantă a dermatitei atopice şi multe din modificările cutanate ale pacienţilor afectaţi sunt secundare frecării şi scărpinatului. Alte stigmate de dermatită atopică sunt paloarea periorală, un pliu cutanat cub pleoapa inferioară (linia Dennie), desen palmar accentuat şi incidenţa crescută a infecţiei cutanate, în special cu Staphylococcus aureus.

Indivizii atopici au adesea pielea uscată, pruriginoasă, anomalii ale răspunsului vascular cutanat şi, în unele cazuri, niveluri crescute de IgE seric. Terapia dermatitei atopice trebuie bazată pe evitarea iritanţilor cutanaţi, hidratarea cutanată adecvată, utilizarea judicioasă a glucocorticoizilor topici de potenţă mică sau medie şi tratamentul prompt al leziunilor cutanate infectate secundar. Cei mai frecvenţi iritanţi sunt săpunurile şi apa fierbinte. Pacienţii trebuie instruiţi să facă baie utilizând apă caldă, nu fierbinte, şi să limiteze utilizarea săpunurilor.

Imediat după baie, pielea trebuie lubrifiată cu un glucocorticoid topic de potenţă mică sau medie, sub formă de cremă sau unguent. Leziunile crustoase şi zemuinde trebuie tratate cu antibiotice sistemice cu activitate împotriva Staphylococcus aureus, deoarece infecţia secundară exacerbează deseori eczema.

Rolul alergenilor alimentari în dermatita atopică este controversat, dar există puţine dovezi că joacă vreun rol, exceptând copilăria mică. controlul pruritului este esenţial pentru tratament, deoarece eczema atopică reprezintă deseori "o mâncărime care erupe". Antihistaminicele sunt utile pentru a controla pruritul care însoţeşte eczema, dar sedarea le poate limita utilitatea.

Spre deosebire de urticarie, antihistaminicele non-sedative sunt de folos limitat deoarece eficacitatea antihistaminicelor în tratamentul pruritului asociat dermatitei atopice este legată în mod primar de efectele lor sedative în opoziţie cu orice acţiune specifică pe căile mediate de histamină. Tratamentul cu glucocorticoizi sistemici trebuie limitat la exacerbări grave ce nu răspund la tratament topic conservator. La pacientul cu eczemă atopică cronică, tratamentul cu glucocorticoizi sistemici va vindeca în general pielea doar pentru scurt timp, dar întreruperea terapiei sistemice va fi însoţită invariabil de reapariţia, dacă nu de agravarea dermatitei.

Pacienţilor care nu răspund la terapii convenţionale trebuie să li se evalueze oportunitatea unei testări epicutane pentru a elimina posibilitatea unei dermatite alergice de contact. În cazuri rare, dermatita atopică severă ce nu se remite poate necesita terapie imunosupresoare sistemică, dar aceasta trebuie utilizată cu precauţie extremă.

Dermatita de contact este un proces inflamator al pielii provocat de unul sau mai mulţi agenţi exogeni care afectează direct sau indirect pielea. Această afectare poate fi determinată de o caracteristică inerentă a unui compus; dermatita de contact iritativă (DCI). Un exemplu de DCI ar fi dermatita indusă de o bază sau un acid concentrat. Agenţii care provoacă dermatita de contact alergică (DCA) induc un răspuns imun antigen specific. Leziunile clinice de dermatită de contact pot fi acute (umede şi eritematoase) sau cronice (uscate, îngroşate şi scuamoase) în funcţie de persistenţa agresiunii.

Prevalenţa dermatitei de contact în zonele industrializate poate atinge cote de 5-20%, cu DCI mult mai frecvent întâlnită decât DCA. cea mai uzuală prezentare a dermatitei de contact este eczema mâinilor şi este frecvent legată de expuneri ocupaţionale. DCI este în general demarcată şi adeseori localizată în regiuni cu piele subţire (pleoape, regiuni intertriginoase) sau regiuni în care iritantul a avut contact abuziv. Leziunile pot varia de la eritem cutanat minim până la zone cu edem marcat, vezicule şi ulcere. Dermatita iritantă cronică de intensitate moderată este cel mai frecvent tip de DCI, iar regiunile cel mai frecvent afectate sunt mâinile.

Tratamentul trebuie direcţionat spre evitarea iritanţilor şi utilizarea de îmbrăcăminte sau mănuşi de protecţie. DCA este o manifestare de hipersensibilitate de tip întârziat mediată de limfocitele T cu memorie din piele. Cea mai frecvent recunoscută formă de DCA apare ca răspuns la antigene derivate din plante.

Membrii genului Toxicodendron printre care iedera veninoasă, stejarul şi sumacul, provoacă o reacţie alergică marcată de eritem, veziculaţie şi prurit intens. Erupţia este adesea liniară, corespunzând zonelor în care plantele au atins pielea. Totuşi, alţi alergeni pot fi mult mai dificil de identificat, mai ales dacă expunerea este cronică, iar pielea devine îngroşată şi scuamoasă.

Din punct de vedere al tratamentului, dacă se suspectează DCA şi un agent agresiv este identificat şi îndepărtat, erupţia se vindecă. De obicei, tratamentul cu un glucocorticoid topic fluorinat de potenţă înaltă este suficient pentru a ameliora simptomele în timp ce DCA îşi urmează cursul. Pacienţii cu boală deosebit de întinsă sau interesând faţa sau organele genitale pot necesita tratament oral cu glucocorticoizi.

Deoarece evoluţia naturală a DCA este de 2-3 săptămâni, terapia trebuie continuată pentru toată această perioadă de timp. Tratamentul DCA prin cure scurte, rapid scăzute, de glucocorticoizi orali se însoţeşte aproape întotdeauna de recidiva leziunilor cutanate. în plus, când se utilizează glucocorticoizi sistemici, ei se administrează optim în doze unice de dimineaţă pentru a limita efectele secundare potenţiale. Identificarea unui alergen de contact poate fi o sarcină dificilă şi poate dura mult timp.

Pacienţii cu o dermatită refractară la tratamentul convenţional sau cu distribuţie şi model neobişnuite trebuie suspectaţi de DCA. Ei trebuie chestionaţi atent în privinţa expunerilor profesionale, medicaţiilor topice şi orale. Agenţii sensibilizanţi mai frecvenţi cuprind conservanţii din preparatele topice, sulfatul de nichel, dicromatul de potasiu, sulfatul de neomicină, aromele, formaldehida şi agenţii de tratare a cauciucului. Testarea epicutană este utilă în identificarea acestor agenţi, dar nu trebuie folosită la pacienţii cu dermatită activă diseminată sau la cei aflaţi sub tratament cu glucocorticoizi sistemici.

Eczema mâinilor este o afecţiune cronică foarte frecventă a pielii. Ea reprezintă majoritatea covârşitoare a bolilor cutanate legate de ocupaţie, care este responsabilă de o proporţie semnificativă de afectări profesionale şi pierderi din timpul de muncă. Poate fi asociată cu alte tulburări cutanate ca dermatita atopică, ori poate surveni izolat. Ca şi alte forme de dermatită, atât factorii exogeni cât şi cei endogeni joacă roluri importante în expresia dermatitei mâinilor. Expunerea cronică, excesivă, la apă şi detergenţi poate iniţia sau agrava această afecţiune. Se poate prezenta cu uscăciune şi fisurare a pielii mâinilor, ca şi cu grade variabile de eritem şi edem.

Deseori, dermatita începe sub inele, unde apa şi iritanţii sunt captivi. O variantă de dermatită a mâinilor, eczema dishidrotică, se prezintă cu multiple papule şi vezicule mici, intens pruriginoase, pe eminenţele tenară şi hipotenară şi pe părţile laterale ale degetelor. Leziunile tind să apară în ciorchini, care formează lent cruste şi se vindecă. Evaluarea unui pacient cu eczemă a mâinilor trebuie să cuprindă o determinare a expunerilor potenţiale asociate de ocupaţie.

Afectarea predominantă a suprafeţei dorsale a mâinilor cu respectarea feţei palmare trebuie să sugereze o posibilă dermatită de contact. Anamneza trebuie direcţionată spre identificarea posibilelor expuneri la iritaţii sau alergeni. Utilizarea de mănuşi de cauciuc pentru a proteja pielea dermatitică este uneori asociată cu apariţia de reacţii de hipersensibilitate de tip întârziat la agenţii utilizaţi pentru realizarea legăturilor încrucişate ale cauciucului. Aceste reacţii de hipersensibilitate de tip întârziat pot fi detectate prin testare epicutană.

Mai puţin frecvent, pacienţii pot să manifeste dermatită a mâinilor ca o consecinţă a apariţiei de reacţii de hipersensibilitate de tip imediat la latex. Aceste reacţii sunt de interes deosebit deoarece aceşti pacienţi prezintă risc de reacţii anafilactice. Cea mai sensibilă metodă de detecţie este utilizarea testării de scarificare cu extract de latex. Totuşi, aceasta trebuie întreprinsă cu precauţie maximă numai într-un loc unde poate fi tratată o reacţie anafilactică. Este disponibil un test radioalergosorbant (RAST) pentru latex, dar acesta are o sensibilitate de numai 60%.

Tratamentul dermatitei mâinilor este direcţionat spre evitarea iritanţilor, identificarea posibililor alergeni de contact, tratamentul infecţiei coexistente şi aplicarea de glucocorticoizi topici. Oricând este posibil, mâinile trebuie protejate cu mănuşi, de preferat mânuşi de vinil. Cei mai mulţi pacienţi pot fi trataţi prin aplicarea de comprese (pansamente) umede, răcoritoare, pentru a usca şi debrida leziunile inflamatorii acute şi a ameliora tumefacţia, urmate de aplicarea unui glucocorticoid topic de potenţă medie sub formă de cremă sau unguent. Ca şi în dermatita atopică, tratamentul infecţiei secundare cu stafilococi este esenţial pentru un bun control. În plus, pacienţii cu dermatita mâinilor trebuie examinaţi pentru infecţie cu dermatofiţi prin preparare cu KOH şi cultură.

Ajunge pentru azi... Avem destul de mult de continuat...

O sâmbătă odihnitoare sau superdistractivă, plină de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru