Manifestări cutanate ale bolilor interne (3)

Am rămas la leziunile pustuloase. Erupţiile acneiforme şi foliculita reprezintă cele mai frecvente dermatoze pustuloase. Un considerent important în evaluarea pustulelor perifoliculare este determinarea agentului patogen asociat, de exemplu, floră normală, S. aureus, Pityrosporum. Formele neinfecţioase de foliculită cuprind foliculita eozinofilică şi foliculita secundară indusă de medicamente ca glucocorticoizii şi litiul.

Foliculita eozinofilică se poate întâlni la indivizii infectaţi cu HIV şi este caracteristică prin leziuni pruriginoase multiple pe faţă şi pe trunchi. Administrarea de doze mari de glucocorticoizi orali poate provoca o erupţie diseminată de pustule perifoliculare pe trunchi, caracterizate prin leziuni în acelaşi stadiu de dezvoltare. În ceea ce priveşte bolile sistemice subiacente, pustulele sunt o componentă caracteristică a psoriazisului pustulos şi se pot întâlni în cazul unor embolii septice de origine bacteriană sau fungică. De exemplu, leziunile cutanate din gonococia diseminată au deseori un halou de eritem înconjurând o pustulă centrală.

Telangiectaziile au mai multe cauze reprezentate de: 1. afecţiuni cutanate primare cum sunt A. cele liniare (a. acnee rozacee, b. pielea lezată actinic, c. hipertensiune venoasă şi d. telangiectaziile esenţiale), B. poikilodermie (a. radiaţii ionizante şi b. poikilodermie vasculară atrofiantă), C. angiom stelat (a. idiopatic şi b. de sarcină) şi 2. afecţiuni sistemice cum sunt A. cele liniare (a. carcinoid, b. ataxia-telangiectazia şi c. mastocitoză), B. poikilodermie (a. dermatomiozită, b. xeroderma pigmentosum şi c. limfom cutanat cu celule T), C. reticulare (sclerodermie), D. periunghiale (a. lupus eritematos, b. sclerodermie şi c. dermatomiozită), E. papulare (telangiectazia hemoragică ereditară) şi F. angiomul stelat (la ciroză).

Pentru a deosebi diferitele tipuri de telangiectazii, este important să se examineze forma şi configuraţia vaselor sanguine dilatate. Telangiectaziile liniare se întâlnesc pe faţa pacienţilor cu piele lezată actinic şi acnee rozacee şi pe membrele inferioare ale pacienţilor cu hipertensiune venoasă şi telangiectazii esenţiale.

Telangiectaziile sunt de două tipuri: 1. liniare (linie simplă, roşie sau albastră care dispare la diascopie/ presiune, asociată a. acneei rozacee, având drept caracteristică clinice prezenţa pe faţă, patogenie bazată pe vasodilataţie, determinând tratament cu laser/ coloraţie pulsatilă, b. piele lezată actinic, având drept caracteristici clinice prezenţa pe faţă, braţe, trunchiul superior, asociată cu hipo sau hiperpigmentare şi keratoză, patogenie manifestată prin leziuni ale ţesutului conjunctiv subacut, tratament cu laser/ coloraţie pulsatilă, c. telangiectazii esenţiale având caracteristici clinice reprezentate de dispoziţie în reţea ce începe pe membrele inferioare şi pot fi diseminate, mai frecvent la femei, cu patogenie necunoscută şi tratament cu scleroterapie - ???) şi 2. stelate/ angioame stelate (cu afecţiune asociată reprezentată de manifestări idiopatice şi sarcină, având drept caracteristici clinice prezenţa pe jumătatea anterioară a corpului şi halou de paloare secundar fenomenului de furt local, cu patogenie reprezentată de proliferarea vaselor sanguine, în asociere cu estrogeni circulanţi crescuţi, "inducând" tratament cu laser/ coloraţie pulsatilă).

Pacienţii cu o formă neobişnuită de mastocitoză (telangiectasia macularis eruptiva pertans), sindromul carcinoid şi ataxia-telangiectazia au, de asemenea, telangiectazii liniare. În ataxie-telangiectazie, telangiectaziile liniare apar pe conjunctiva bulbară în timpul copilăriei. În final, apare afectarea urechilor, pleoapelor, obrajilor şi/ sau ariilor flexurale, cum sunt fosele antecubitale şi poplitee. În sfârşit, telangiectaziile liniare se întâlnesc în zonele de inflamaţie cutanată. De exemplu, leziunile de lupus discoid au frecvent telangiectazii.

Poikilodermia este un termen utilizat pentru a descrie: 1. o zonă cu piele cu hipo sau hiperpigmentare reticulată, 2. ridare secundară atrofiei epidermice şi 3. telangiectazii. Poikilodermia nu reprezintă o afecţiune unică, fiind întâlnită în pielea lezată de radiaţiile ionizante, în poikiloderma vasculare atroficans (PVA) şi xeroderma pigmentosum, ca şi la pacienţii cu boli de ţesut conjunctiv, în special dermatomiozită (DM). PVA este o leziune precursoare a LCCT, iar regiunile de poikilodermie încep în zonele flexurale ale axilei şi cele inghinale.

În sclerodermie, vasele sanguine dilatate au o configuraţie unică şi sunt cunoscute sub numele de telangiectazii "în reţea". Leziunile sunt macule largi, care măsoară de obicei 2-7 mm în diametru (uneori fiind mai mari). Leziunile reticulare au o formă poligonală sau ovală şi aspectul lor eritematos poate fi uniform sau rezultatul unor telangiectazii fine. Cele mai frecvente localizări ale telangiectaziilor de acest tip sunt pe faţă, mucoasa bucală şi mâini (regiuni periferice susceptibile la ischemie intermitentă). Sindromul CREST (calcinosus cutis, fenomen Raynaud, tulburări de motilitate esofagiană, sclerodactilie şi telangiectazii), o formă a sclerodermiei, este asociat cu evoluţie cronică şi anticorpi anti-centromer.

Telangiectaziile reticulare sunt un indiciu important pentru diagnosticul sindromului CREST, ca şi al sclerodermiei sistemice, pentru că pot constitui singurul semn cutanat.

Telangiectaziile periunghiale sunt semne patognomonice pentru trei boli majore de ţesut conjunctiv: 1. lupusul eritematos (LE), sclerodermia şi dermatomioliza (DM). Sunt uşor de vizualizat cu ochiul liber şi apar la cel puţin două treimi din aceşti pacienţi. În DM şi în lupus apare un eritem asociat al repliului unghial, iar în DM eritemul este adesea însoţit de cuticule "zdrenţuite" şi sensibilitate a vârfurilor degetelor. Privite la o mărire 10x, vasele sanguine din repliurile unghiale ale pacienţilor cu lupus sunt contorsionate şi seamănă cu "glomerulii", în timp ce în sclerodermie şi în DM există o pierdere a anselor capilare, iar cele care rămân sunt intens dilatate.

În telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osler-Weber), leziunile apar, de obicei, în perioada adultă şi se întâlnesc cel mai frecvent pe mucoase, faţă de extremităţile distale, inclusiv subunghial. Ele reprezintă malformaţii arterio-venoase (AV) ale microvascularizaţiei dermice, sunt roşu-închis la culoare şi de obicei sunt uşor proeminente. Când pielea este întinsă peste o leziune individuală, se evidenţiază un punct excentric, cu prelungiri radiale. Deşi gradul de afectare sistemică este variabil în această boală autosomal dominantă, simptomele majore sunt epistaxisul recurent şi hemoragia gastrointestinală. Faptul că aceste telangiectazii mucoase sunt de fapt comunicări AV, ajută la explicarea tendinţei lor de sângera.

A venit "vremea" hipopigmentării. Afecţiunile cu hipopigmentare sunt clasificate în difuze şi localizate. Exemplul clasic de hipopigmentare difuză este albinismul oculocutanat (AOC). Cele mai întâlnite forme ale bolii sunt datorate unor mutaţii ale genei tirozinazei (tipul I) sau ale genei P (tipul II) (unii pacienţi cu tipul I de AOC au lipsă totală a activităţii enzimatice). La naştere, diferitele tipuri de AOC pot avea aspect similar cu păr alb, ochi gri-albaştri şi pielea alb-roz.

Cu toate acestea, pacienţii fără activitate tirozinazică îşi menţin acest fenotip, în timp ce aceia care prezintă activitate scăzută sau mutaţii ale genei P vor dobândi cu vârsta un grad de pigmentare al ochilor, părului şi pielii. Gradul formării de pigment este în funcţie de provenienţa rasială, dar hipopigmentarea este evidentă când sunt comparaţi cu rudele lor de gradul I. Semnele oculare în AOC se corelează cu gradul de hipopigmentare şi includ acuitatea vizuală scăzută, nistagmus, fotofobie şi viziune monoculară.

Vitiligo-ul generalizat, fenilcetonuria şi homocistinuria sunt alte cauze neobişnuite de depigmentare difuză. În vitiligo generalizat, melanocitele nu se găsesc în pielea afectată, în timp ce în AOC sunt prezente, dar au activitate scăzută. Testele adecvate de laborator exclud celelalte tulburări de metabolism.

Diagnosticul diferenţial al hipomelanozei localizate cuprinde următoarele afecţiuni cutanate primitive: vitiligo, leucodermia chimică, piebaldism-ul, nevus depigmentosus, hipomelanoza postinflamatorie şi tinea versicolor. În cazul vitiligo, caracteristicile clinice sunt reprezentate de un caracter dobândit şi progresiv, cu regiuni simetrice de pierdere completă a pigmentului, în special periorificial (în jurul gurii, nasului, ochilor, mameloanelor, ombilicului, anusului dar şi în alte regiuni cum ar fi zona de flexie a pumnului, zona de extensie distală a extremităţilor), forma segmentară fiind mai rară, unilaterală, de tip dermatomal. La examinarea cu lampa Wood se constată o percepţie mai evidentă a acestor zone, cu o culoare alb-cretos.

Biopsia cutanată relevă absenţa melanocitelor şi inflamaţie minimă. Din punct de vedere al patogeniei, este vorba despre un proces autoimun care duce la distrugerea melanocitelor (umoral şi/ sau celular), ipoteza alternativă fiind autodistrucţia melanocitelor şi anticorpi circulanţi faţă de melanocite, care apar ca un fenomen secundar. Tratamentul este reprezentat de administrarea de glucocorticoizi topici, PUVA, transplante, depigmentare de tegument dacă zonele afectate sunt extinse.

În cazul leucodermiei chimice, caracteristicile clinice sunt reprezentate de aspect similar cu vitiligo, cu începere adesea pe mâini, cu leziuni satelite în regiuni neexpuse la substanţe chimice. La examinarea cu lampa Wood se observă un aspect mai evident, alb-cretos. Biopsia cutanată relevă număr scăzut sau absenţa melanocitelor.

Din punct de vedere al patogeniei se constată, expunerea la substanţe care distrug selectiv melanocitele, în particular fenolii şi catecolii (germicide, produşi din industria cauciucului) şi eliberarea de antigene celulare şi activarea limfocitelor circulante ce pot explica fenomenele satelite. Tratamentul este reprezentat de evitarea expunerii la agentul provocator, apoi tratament ca în vitiligo. În cazul piebaldismului, caracteristicile clinice sunt reprezentate de un mecanism autosomal dominant, congenital, stabil, cu meşă albă, regiunile de hipomelanoză conţinând macule normal pigmentate şi hiperpigmentate, de dimensiuni variabile, afectarea simetrică a centrului frunţii, trunchiului ventral şi regiunile mijlocii ale extremităţilor superioare şi inferioare.

La examinarea cu lampa Wood se observă accentuarea leucodermiei şi maculelor hiperpigmentate. Biopsia cutanată relevă regiuni hipomelanotice cu puţine melanocite sau fără melanocite. Din punct de vedere al patogeniei se observă defect în migrarea melanoblaştilor din creasta neurală spre pielea ventrală sau imposibilitatea melanoblaştilor de a supravieţui sau a se diferenţia în aceste regiuni precum şi mutaţii în protooncogena c-kit care codifică receptorul tirozin-kinazei pentru factorul de creştere mast/ stem cell.

Tratament nu există sau se poate recurge uneori la transplant. Hipomelanoza postinflamatorie are drept caracteristici clinice hipopigmentarea care poate apărea în leziuni active, ca în lupusul subacut, sau după ce leziunea se şterge, ca în dermatită. La analiza cu lampa Wood se pot găsi elemente ce depind de fiecare afecţiune în parte, de obicei intensitatea depigmentării fiind mai mică decât în vitiligo. Biopsia cutanată relevă că tipul de infiltrat inflamator depinde de afecţiunea specifică. Din punct de vedere al patogeniei, blocajul în transferul melaninei de la melanocite la keratinocite poate fi secundar edemului sau scăderii timpului de contact, precum şi distrucţia melanocitelor, dacă celulele inflamatorii atacă stratul bazal.

Tratamentul este axat pe tratarea bolii inflamatorii subiacente. Şi, ar mai fi tinea versicolor care are drept caracteristici clinice caracterul de afecţiune frecventă, cu distribuţie pe trunchiul superior şi gât, în eşarfă, în special la adulţii tineri, maculele având scuame albe fine la grataj. Analiza cu lampa Wood relevă fluorescenţă aurie. Biopsia cutanată relevă levuri şi hife înmugurite în stratul cornos. Patogenic se constată invazia stratului cornos de către levura Pityrosporum, care este lipofilă şi produce acizi dicarboxilici C9 şi C11, care inhibă vitro tirozinaza. Tratamentul este reprezentat de administrarea de sulfură de seleniu 2,5%, imidazoli topici, imidazoli sau triazoli per os.

În acest grup de boli, în regiunile afectate, apar macule sau zone ce au o diminuare sau absenţă a pigmentării, iar în primele patru afecţiuni menţionate, modificările secundare cum sunt crustele sau scuamele sunt absente. Pacienţii cu vitiligo au o incidenţă crescută a unor tulburări autoimune, incluzând hipotiroidismul, boala Graves, anemia pernicioasă, boala Addison, uveita, alopecia areata, candidoza mucocutanată cronică şi sindroamele poliglandulare autoimune (tipurile I şi II).

Bolile glandei tiroide sunt cele mai frecvente tulburări asociate, apărând la peste 30% din pacienţii cu vitiligo. Autoanticorpii circulanţi sunt deseori descoperiţi, şi cei mai frecvenţi sunt anticorpii antitireoglobulină, antimicrozomali şi anti-celulă parietală. Există trei boli sistemice care trebuie avute în vedere la un pacient cu constatări clinice sugestive pentru vitiligo: 1. sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, 2. sclerodermia şi 3. leucodermia asociată melanomului.

Un istoric de meningită aseptică, uneită netraumatică, tinitus, pierderea auzului şi/ sau disacuzie indică diagnosticul de sindrom Vogt-Koyanagi-Harada. La aceşti pacienţi, faţa şi scalpul sunt cele mai frecvente localizări ale pierderii pigmentului. Leucodermia asemănătoare vitiligo-ului, întâlnită la pacienţii cu sclerodermie, se aseamănă clinic cu vitiligo idiopatic care a început să se repigmenteze ca rezultat al tratamentului (macule perifoliculare de pigmentare normală sunt prezente în ariile de depigmentare).

Baza acestei leucodermii este necunoscută, neexistând semne  de inflamaţie în zonele afectate, dar afecţiunea se poate vindeca dacă boala subiacentă de ţesut conjunctiv devine inactivă. Spre deosebire de vitiligo-ul idiopatic, leucodermia asociată melanomului începe adesea pe trunchi şi apariţia ei trebuie să determine căutarea unei boli metastatice. Există posibilitatea ca distrugerea melanocitelor normale să fie rezultatul unui răspuns imun împotriva melanocitelor maligne.

Există două afecţiuni sistemice care au semnele cutanate ale piebaldismului: 1. boala Hirschsprung şi sindromul Waardenburg. O explicaţie posibilă pentru ambele afecţiuni este o migrare embrionară anormală a două din elementele derivate din creasta neurală, unul fiind melanocitele şi celălalt celulele ganglionilor mienterici (boala Hirschsprung) sau ale nervului auditiv (sindromul Waardenburg).

Acest ultim sindrom este caracterizat prin pierderea congenitală senzorineurală a auzului, dystopia canthorum (deplasarea laterală a cantusurilor interne, dar cu distanţă interpupilară normală), iris heterocrom şi o rădăcină a nasului largă, pe lângă piebaldism.

S-a demonstrat că pacienţii cu sindrom Waardenburg au mutaţii la nivelul a două gene care codifică proteinele de legătură ale ADN-ului, PAX-3 şi MITF, pe când unii pacienţi cu boală Hirschsprung şi cu pete albe au o mutaţie la nivelul unuia dintre cei doi receptori ai endotelinei. În scleroza tuberoasă, cel mai precoce semn cutanat este pata în "frunză de frasin".

Aceste leziuni sunt adesea prezente la naştere şi deseori sunt multiple (totuşi, detectarea poate necesita examinarea cu lampa Wood, în special la indivizii cu piele deschisă). Pigmentul din ele este redus, dar nu absent. Dimensiunea medie este de 1-3 cm şi formele frecvente sunt ovale, poligonale şi lanceolate, în timp ce forme mai puţin frecvente sunt dermatomală şi asemănătoare cu confetti. Examinarea pacientului în căutarea semnelor cutanate suplimentare ca adenoamele sebacee (angiofibroame multiple pe faţă), fibroame unghiale şi gingivale, plăci fibroase ale frunţii şi nevi ai ţesutului conjunctiv (petele sagrin), este recomandată.

Este important de amintit că o pată în "frunză de frasin" pe scalp va duce la o polioză, care este o maculă circumscrisă de păr cenuşiu alb. Manifestările interne cuprind crize epileptice, retard mintal, hamartoame ale SNC şi retiniene, angiomiolipoame renale şi rabdomioame cardiace. Acestea din urmă pot fi detectate prin ecografie la până 60% dintre copii (vârstă mai mică de 18 ani) cu scleroză tuberoasă.

Nevus depigmentosum (nevul depigmentat) este o hipomelanoză stabilă, bine circumscrisă, care este prezentă la naştere. Există de obicei o leziune unică circulară sau rectangulară, dar uneori nevul are o distribuţie dermatomală sau în spirală. Este important să se deosebească această leziune de o maculă în "frunză de frasin", în special atunci când există leziuni multiple. În hipomelanoza Ito (incontinentia pigmenti achromians), vârtejuri şi dungi de hipopigmentare sunt dispuse paralel una cu cealaltă, într-o formă care seamănă cu o prăjitură marmorată.

Leziunile pot progresa sau regresa în timp şi la cel puţin 1/3 dintre pacienţi se găsesc animalii ale sistemului musculo-scheletic (asimetrie), SNC (epilepsie şi retard mintal) şi ochi (strabism şi hipertelorism). Au fost raportate mozaicismul cromozomial şi mixoploidia diploidă/ triploidă la aceşti pacienţi (aceasta susţinând ipoteza că desenul cutanat este rezultatul migrării a celor două clone de melanocite primordiale, fiecare cu un potenţial pigmentar diferit). Regiunile localizate de depigmentare scăzută sunt de obicei întâlnite ca rezultat al inflamaţiei cutanate şi au fost observate la pielea acoperind leziunile active de sarcoidoză, ca şi de LCCT.

Infecţiile cutanate prezintă, de asemenea, tulburări de hipopigmentare, şi în lepra tuberculoidă există câteva pete asimetrice de hipomelanoză care sunt anestetice, antihidrotice şi cu alopecie. Biopsia marginii palpabile arată granuloame dermice în care lipseşte Mycobacterium leprae.

Gata pentru azi... mâine hiperpigmentarea...

O zi bună!

Dorin, Merticaru