Anemia (2)

Deci, să continuăm cu testele de laborator! Din lista prezentată la finalul postului anterior, cele mai importante dintre testele "inserate" acolo, sunt hemoleucograma (HLG), numărarea reticulocitelor şi evaluarea rezervelor de fier, ce cuprinde dozarea fierului seric, a capacităţii totale de legare a fierului şi a feritinei serice. La pacienţii cu anemie severă şi anomalii în morfologia eritrocitelor, importantă pentru diagnostic este realizarea unui aspirat şi a unei biopsii din măduva osoasă.

Să trecem la hemoleucogramă! Există aparate ce măsoară automat o serie de parametri ce sunt incluşi în HLG, adică hemoglobina, numărul de eritrocite, volumul de distribuţie al eritrocitelor, numărul de trombocite şi cel de leucocite. Aparatul calculează şi hematocritul (pe baza numărului şi volumului eritrocitelor), volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM - raportată la numărul de eritrocite), concentraţia medie de hemoglobină eritrocitară (CMHE - raportată la hematocrit) şi volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE). Indicii eritrocitari şi VDE sunt utilizaţi, alături de frotiul în picătura Wright, pentru a evalua morfologia eritrocitară.

HLG furnizează informaţii asupra unor etape clinice ale eritropoiezei. Nivelul de hemoglobină şi hematocritul sunt utilizate pentru identificarea prezenţei şi severităţii anemiei, în funcţie de un set standard de valori "normale" (la adolescenţi hemoglobina este considerată "normală" la valori de 130 g/l iar hematocritul 40%, la adulţii de sex masculin hemoglobina de 160 g/l şi hematocrit 47% iar la adulţii de sex feminin hemoglobina de 130 g/l şi hematocritul de 60% cu variaţii legate de postmenopauză unde valorile sunt 140 g/l respectiv 42% şi în perioada de sarcină, trimestrul III, unde valorile sunt 120 g/l, respectiv 37% - la toate valorile prezentate se poate "asocia" o deviaţie standard de +/- 20 g/l pentru hemoglobină şi 6% pentru hematocrit).

Apar "deviaţii" (în sensul măririi) ce trebuie luate în considerare în cazul adulţilor ce trăiesc la altitudine mare sau care fumează mai mult de un pachet de ţigări pe zi (creştere secundară legării monoxidului de carbon la hemoglobină). Este importantă şi constatarea că valorile normale ale hemoglobinei şi hematocritului au o distribuţie gaussiană în jurul valorii normale medii. De aceea, posibilitatea ca un pacient să fie anemic depinde de cât de scăzute sunt hematocritul şi hemoglobina faţă de valorile de referinţă, la fel ca şi prevalenţa diferitelor tipuri de anemie în populaţie.

De exemplu, un nivel al hemoglobinei mai mic de 100 g/l la o femeie adultă este sigur anormal, în timp ce o valoare de 110-120 g/l poate să nu indice anemie. Alte componente ale HLG pot ajuta la detectarea şi clasificarea anemiei. Indicii eritrocitari, în special VEM, vor indica o creştere (macrocitoză) sau o descreştere (microcitoză) a volumului eritrocitelor, în timp ce HEM este sensibil la defectele de producţie ale hemoglobinei (hipocromie). Valorile normale sunt considerate a fi în jurul următoarelor valori: pentru VEM 90 +/- 9 fl (1 fl = 10 la puterea -15 dintr-un l), pentru HEM 32 +/- 2 pg, pentru CMHE 33 +/- 3%, VDE-CV 13 +/- 1% şi pentru VDE-SD 42 +/- 5 fl.

Aparatele automate de numărat sunt foarte precise în aprecierea volumului de distribuţie a eritrocitelor. VEM, care reprezintă vârful curbei de distribuţie, nu este sensibil la apariţia micilor populaţii de macrocite sau microcite. Erorile de măsurare pot apare şi ca urmare a unei distorsiuni majore în forma eritrocitelor, a aglutinării eritrocitare sau a prezenţei unui număr foarte mare de leucocite. Tehnicianul sau clinicianul poate corecta erorile de măsurare prin revederea curbei de distribuţie a eritrocitelor furnizată de aparat şi prin inspectarea directă a frotiului de sânge periferic.

Frotiul de sânge periferic poate furniza informaţii importante în legătură cu prezenţa şi natura unui defect eritropoietic. Prepararea atentă a frotiului este foarte importantă. Folosind lame şi lamele de sticlă şi o centrifugă, o mică picătură de sânge poate fi întinsă pentru a crea un monostrat de eritrocite. Lama astfel obţinută este bine uscată şi apoi supusă coloraţiei Wright pentru a distinge detalii nucleare şi citoplasmatice. Dacă filmul este prea subţire sau prea gros, forma biconcavă normală a eritrocitului se pierde.

Din acest motiv, este esenţial ca interpretarea morfologiei celulare să se facă prin inspectarea celei mai bune zone de pe lama cea mai bine preparată. În plus, faţă de indicii eritrocitari, sunt verificate modificările în diametru celular şi cele de formă şi conţinut în hemoglobină, pentru a identifica microcitoza şi macrocitoza chiar înainte de a apărea alterări majore ale VEM, HEM sau VDE. Frotiul de sânge este important şi pentru descrierea variaţiilor în mărimea (anizocitoză) şi forma (poikilocitoză) celulei. Gradul de anizocitoză se corelează, de obicei, cu creşterea VDE. Poikilocitoza sugerează existenţa unui defect în maturarea precursorilor eritrocitari sau hemoliză fragmentată.

Pe frotiu se poate studia şi existenţa policromaziei, adică a macrocitelor policromatice (celule ce sunt puţin mai mari şi de culoare albastru gri). Acestea sunt reticulocite medulare ce conţin reziduuri de ARN şi ribozomi. Apar în circulaţie datorită unei creşteri a nivelului de stimulare prin eritropoietină şi, din acest motiv, pot fi utilizate ca markeri ai răspunsului adecvat al eritropoietinei. Alte anomalii celulare individuale, inclusiv apariţia eritrocitelor nucleate, a corpilor Howell-Jolly, a celulelor în ţintă sau în formă de seceră, sunt indicii ale unor tipuri specifice de anemie.

O numărare corectă a reticulocitelor este esenţială pentru clasificarea iniţială a oricărei anemii. Reticulocitele sunt eritrocite tinere care conţin suficiente reziduuri de ARN pentru a putea fi colorate şi evaluate ca proporţie din populaţia de eritrocite circulante. În starea bazală, numărul de reticulocite este de 1-2%, în funcţie de metoda de numărare. Acest fapt se corelează cu înlocuirea zilnică normală a aproximativ 1% din populaţia de eritrocite circulante. Creşterea numărului reticulocitelor asigură o evaluare corectă a producţiei de eritrocite ca răspuns la anemie.

Pentru a utiliza numărul de reticulocite ca indicator al producţiei eritrocitare, trebuie mai întâi să fie corectat în funcţie de modificările hematocritului pacientului şi de efectul eritropoietinei asupra eliberării precoce în circulaţie a eritrocitelor din măduvă. Corecţia hematocritului (Ht) transformă procentul de reticulocite într-un număr absolut. Corecţia reticulocitelor medulare (shift) trebuie aplicată fiecărui pacient cu anemie şi un număr foarte mare de reticulocite, pentru a furniza un index adevărat al producţiei efective de eritrocite. Un pacient normal va răspunde la un hematocrit mai mic de 30% cu o creştere de două sau trei ori a indexului de producţie al eritrocitelor.

Pacienţii cu anemie hemolitică cronică severă pot avea un index eritrocitar de cinci sau şase ori mai mare decât normalul. De aceea, numai această măsurare va confirma faptul că pacientul are un răspuns adecvat la eritropoietină, o măduvă normală şi un depozit suficient de fier pentru a susţine acest răspuns. Când indexul eritrocitar scade sub 2, este probabilă existenţa unui defect în proliferarea medulară sau în maturarea precursorilor.

Evaluarea standard a rezervelor de fier include determinarea concentraţiei fierului seric, a capacităţii totale de legare a fierului (CTLF) şi a nivelului seric de feritină. Nivelul normal de fier seric este cuprins între 9 şi 27 mmol/ l, în timp ce CTLF normală este de 54-64 mmol/ l. Din acest motiv, în starea bazală, numai 30-50% din transferina circulantă este saturată cu fier. Informaţii importante sunt furnizate de fiecare test, ca şi de calcularea procentului de saturaţie. Feritina serică este utilă pentru evaluarea depozitelor de fier din organism. Adulţii de sex masculin au nivelul de feritină serică între 50-100 microg/l, ceea ce corespunde unui depozit de fier de 600 - 1000 mg. Femeile adulte au un nivel mai scăzut de feritină serică (15-50 microg/ l) şi depozite de fier mai mici (1 - 300 mg). Nivelurile scăzute de feritină serică apar când depozitele de fier sunt consumate (niveluri mai mici de 15 microg/ l indică golirea depozitelor şi deficitul de fier).

Supraîncărcarea cu fier (hemocromatoza şi hemosideroza) poate determina niveluri de 500 - 1000 mg/ l.
Voi finaliza acest post cu prezentarea a câteva elemente despre examinarea măduvei osoase. Un eşantion din măduva osoasă se poate obţine foarte uşor prin aspiraţie cu un ac sau prin biopsie. Cea mai mare valoare o are la pacienţii cu anemie hidroproliferativă sau cu o tulburare a maturării eritrocitelor, furnizând informaţii importante cu privire la celularitatea şi structura măduvei, ca şi despre proliferarea şi maturarea precursorilor.

Raportul între precursorii seriei eritrocitare şi cei ai seriei granulocitare (raportul E/G) este folosit pentru a evalua capacitatea proliferativă a precursorilor eritrocitari. Un pacient cu anemie hidroproliferativă şi indexul eritrocitar mai mic de 2 va prezenta un raport E/G mai mic sau egal de 1/3 sau 1/2. În schimb, pacienţii cu anemie hemolitică şi un index reticulocitar mai mare sau egal cu 3-5 vor avea un raport E/G mai mare de 1. Defectele precursorilor eritrocitelor sunt identificate datorită nepotrivirii între raportul E/G şi indexul reticulocitar. Aceşti indivizi prezintă un raport E/G mai mare de 1, alături de un index reticulocitar scăzut, tipic pentru eritropoieza ineficientă din tulburările de maturaţie.

Gata pentru acest post!

Zile pline de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru