Adenopatiile și splenomegalia (1)

Medicina tradiţională (alopată) tratează adenopatiile (mărirea ganglionilor limfatici) şi splenomegalia (mărirea splinei) împreună cu alterările hematologice.  Nu am de gând să îi contrazic dar, din punctul meu de vedere (şi al autorilor "de relaţie" la noua medicină) limfa are "problemele" ei, total distincte şi la fel de importante cu cele ale sângelui, iar splina, mă rog, cine sunt eu să comentez?!? Dar să trec la treabă!

Adenopatia poate fi o descoperire întâmplătoare la pacienţii examinaţi din motive variate sau poate constitui un semn sau simptom al bolii pacientului. Medicul trebuie să decidă dacă adenopatia este normală în contextul respectiv sau necesită o examinare mai atentă, până la practicarea unei biopsii. Ganglionii submandibulari moi, plaţi (mai mici de 1 cm) sunt frecvent palpabili la copii şi adulţii tineri sănătoşi, iar adulţii sănătoşi pot prezenta ganglioni inghinali palpabili de până la 2 cm, care sunt consideraţi normali. Evaluarea aprofundată a acestora nu este recomandată. În schimb, dacă medicul crede că aceşti ganglioni sunt anormali, este necesară realizarea unei diagnosticări mai precise.

Din punct de vedere al abordării pacientului, adenopatia poate fi manifestarea primară sau secundară a numeroase afecţiuni: 1. boli infecţioase (a. virale cum ar fi sindroamele mononucleozei infecţioase - EBV, CMV, hepatita infecţioasă, herpes simplex, herpesvirus-6, virusurile varicelei-zona zoster, rubeolei, pojarului, adenovirusurile, HIV, keratoconjunctivita epidermică, vaccina; b. bacteriene cum ar fi streptococi, stafilococi, boala ghearelor de pisică, bruceloza, tularemia, ciuma, şancru moale, tuberculoza, infecţia micobacteriană atipică, sifilisul primar şi secundar, difteria, lepra; c. fungice cum ar fi histoplasmoza, coccidiomicoza şi paracoccidiomicoza; d. chlamidiale ca limfogranulomatoza veneriană şi trahomul; e. parazitare ca toxoplasmoza, leishmanioza, tripanosomiaza şi filarioza; şi f. richettsiale ca tifosul exantematic şi rickettsialpox), 2. boli imunologice (a. poliartrita reumatoidă, poliartrita reumatoidă juvenilă, b. boala, mixtă a ţesutului conjunctiv, c. lupusul eritematos sistemic, d. dermatomiozita, e. sindromul Sjogren, f. boala serului, g. sensibilitatea la medicamente cum ar fi difenilhidantoina, hidralazina, allopurinol, primidona, sărurile de aur, carbamazepina, etc., h. limfadenopatia angioimunoblastică, i. ciroza biliară primitivă, j. boala gazdei-contra-grefei şi k. asociate siliconului), 3. boli maligne (a. hematologice ca boala Hodgkin, leucemia limfatică acută sau cronică, leucemia cu celule păroase, histiocitoza malignă, amiloidoza şi b. metastatice - din numeroase afectări primare), 4. boala depozitelor de lipide (Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier), 5. boli endocrine (hipertiroidismul) şi 6. alte boli (a. boala Castleman sau hiperplazia gigantă a ganglionilor limfatici), sarcoidoza, limfadenita dermatologică, granulomatoza limfoidă, limfadenita histocitară necrotizantă sau boala Kikuchi, histiocitoza sinusală cu limfadenopatie masivă sau boala Rosai-Dorfman, sindromul mucocutanat al ganglionilor limfatici sau boala Kawasaki, histiocitoza X, febra mediteraneană familială, hipertrigliceridemia severă, transformarea vasculară a sinusurilor şi pseudotumora inflamatorie a ganglionilor limfatici).

Multe din aceste boli determină rar adenopatie. Analizarea adenopatiei în practica medicală primară a arătat că mai mult de două treimi din pacienţi aveau o cauză nespecifică sau afecţiuni ale tractului respirator superior (virale sau bacteriene) şi  ai puţin de 1% aveau neoplasm. Într-un studiu, cercetătorii au raportat că peste 80% din pacienţii trimişi pentru evaluarea unei adenopatii au primit diagnostic "benign". Ceilalţi (mai puţin de 20%) aveau un neoplasm (limfom sau adenocarcinom metastatic). Apoi, peste 60% din pacienţii cu adenopatie benignă aveau o cauză nespecifică sau reactivă (nici un agent cauzator nu a fost găsit), iar ceilalţi aveau o etiologie specifică demonstrată, cel mai frecvent mononucleoză infecţioasă, toxoplasmoză sau tuberculoză. Astfel, majoritatea pacienţilor cu adenopatie aveau o etiologie nespecifică, ce a necesitat doar câteva teste diagnostice.

În evaluarea clinică, medicul va fi ajutat în căutarea unei explicaţii a adenopatiei de realizarea unei anamneze atente, examen fizic, teste de laborator selectate şi, poate, excizia şi biopsierea nodulului limfatic. Anamneza trebuie să descopere împrejurările în care a apărut adenopatia. Trebuie căutate simptome ca durerea în gât, tusea, febra, transpiraţiile nocturne, oboseala, scăderea în greutate sau durerea la nivelul nodulilor. Alte elemente importante ale anamnezei sunt vârsta, sexul, profesia, expunerea la animale de casă, comportamentul sexual al pacientului şi utilizarea unor medicamente, cum este difenilhidantoina.

De exemplu, copiii şi adulţii tineri prezintă de obicei afecţiuni benigne (adică nonmaligne), cum sunt infecţiile tractului respirator superior, virale sau bacteriene, mononucleoza infecţioasă, toxoplasmoza şi, în unele ţări, tuberculoza, care explică adenopatia observată. În schimb, după vârsta de 50 de ani, incidenţa afecţiunilor maligne creşte, iar cea a afecţiunilor benigne scade. Examenul fizic poate furniza informaţii importante, ca extensia adenopatiei (localizată sau generalizată), mărimea ganglionilor, consistenţa, prezenţa sau absenţa durerii la nivelul lor, semne de inflamaţie în jurul acestora, leziuni tegumentare şi splenomegalia.

O examinare a gâtului, nasului şi urechilor (ORL) este indicată la pacienţii adulţi cu adenopatie cervicală şi fumători. Adenopatia regională sau localizată cuprinde o singură zonă anatomică. Adenopatia generalizată a fost definită drept implicarea a trei sau mai multe arii cu ganglioni limfatici ce nu se învecinează una cu alta. Multe din cauzele de adenopatie prezentate anterior pot determina adenopatie localizată sau generalizată, aşa că această distincţie are o utilitate limitată în diagnosticul diferenţial. Totuşi, adenopatia generalizată este frecvent asociată cu boli non-maligne, cum sunt mononucleoza infecţioasă (virusul Epstein-Barr - EBV sau virusul citomegalic - CMV), toxoplasmoza, SIDA, alte boli infecţioase, lupusul eritematos sistemic (LES) şi boala mixtă a ţesutului conjunctiv. Leucemiile limfocitare acute sau cronice şi limfoamele maligne pot şi ele determina adenopatie generalizată la adulţi. Localizarea adenopatiei regionale poate oferi indicii importante în legătură cu etiologia.

Adenopatia occipitală apare, de obicei, în infecţiile scalpului, iar adenopatia preauriculară însoţeşte infecţiile conjunctivale şi boala ghearelor de pisică. Cea mai frecventă localizare a adenopatiei regionale este gâtul, iar cele mai multe cauze sunt benigne (infecţii ale tractului respirator superior, leziuni orale şi dentare, mononucleoza infecţioasă, alte boli virale). Cea mai importantă cauză malignă este metastazarea neoplasmelor primare de la nivelul capului şi gâtului, sânilor, plămânilor şi tiroidei. Mărirea ganglionilor subclaviculari şi scaleni este întotdeauna anormală.

Deoarece aceşti ganglioni drenează limfa de la nivelul plămânilor şi spaţiului retroperitoneal, ei pot indica prezenţa unui limfom, a altui neoplasm sau a unui proces infecţios în aceste zone. Ganglionul Virchow este un ganglion subclavicular stâng mărit, infiltrat neoplazic, de la un cancer gastric primar. Metastaze în ganglionii subclaviculari sunt date şi de neoplasmele de sân, plămâni şi cele genitale. Tuberculoza, sarcoidoza şi toxoplasmoza sunt alte cauze (non-maligne) de adenopatie subclaviculară. Adenopatia axilară se datorează, de obicei, leziunilor sau infecţiilor localizate ale membrului superior ipsilateral. Cauzele maligne cuprind melanomul şi limfomul, iar la femei, cancerul de sân.

Adenopatia inghinală este, de obicei, secundară infecţiei sau traumatismului membrelor inferioare şi poate însoţi boli transmise sexual, ca limfogranulomatoza veneriană, sifilisul primar, herpesul genital sau şancrul. Aceste adenopatii pot fi determinate şi de limfoame sau metastaze ale neoplasmelor primare localizate la nivelul rectului, membrelor inferioare (melanoame) sau la nivel genital.

Mărimea şi consistenţa ganglionilor limfatici şi prezenţa durerii sunt parametri utili în evaluarea pacienţilor cu adenopatie. Ganglionii cu aria mai mică de 1 cm pătrat sunt aproape întotdeauna secundari unor cauze reactive benigne. Într-o analiză retrospectivă a pacienţilor tineri (între 9 şi 25 ani) la care au fost biopsiaţi ganglionii limfatici, diametrul maxim de mai mult de 2 cm a fost utilizat drept factor discriminativ, care indică faptul că biopsia va releva o boală malignă sau granulomatoasă. Alt studiu a arătat că dimensiunea unui ganglion mai mare de 2,25 cm pătraţi (1,5 x 1,5 cm) este cea mai bună limită discriminativă pentru a distinge o adenopatie malignă sau granulomatoasă de alte cauze de adenopatie. Pacienţii cu ganglioni mai mici de un centimetru pătrat trebuie să rămână sub observaţie, după excluderea unei mononucleoze infecţioase/ toxoplasmoze, numai dacă semnele şi simptomele nu indică o boală sistemică de bază.

Consistenţa ganglionilor limfatici poate fi descrisă drept moale, fermă, asemănătoare cauciucului, dură, heterogenă, mată sau ganglionii pot fi sensibili, mobili sau fixaţi. Sensibilitatea la palpare se întâlneşte atunci când capsula este întinsă datorită creşterii rapide a volumului, de obicei secundară unui proces inflamator. Unele boli maligne, cum ar fi leucemia acută, pot determina mărirea bruscă şi durere la nivelul ganglionilor. Ganglionii interesaţi în limfom sunt mari, heterogeni, simetrici, de consistenţa cauciucului, fermi, mobili şi nu sunt sensibili la palpare. Ganglionii de metastază sunt, de obicei, duri, nedureroşi şi imobili datorită fixării de ţesuturile din jur. Coexistenţa splenomegaliei la un pacient cu adenopatie implică o boală sistemică, cum ar fi mononucleoza infecţioasă, limfomul, leucemia acută sau cronică, LES, sarcoidoza, toxoplasmoza, boala ghearelor de pisică sau alte tulburări hematologice mai rar întâlnite.

Adenopatiile profunde (toracice sau abdominale) sunt detectate, de obicei, datorită unei evaluări dictate de simptomatologie. Adenopatia toracică poate fi detectată prin radiografia toracică de rutină sau în timpul evaluării secundare descoperirii unei adenopatii superficiale. Poate fi descoperită şi deoarece pacientul se plânge de tuse şi respiraţie şuierată prin compresia căilor respiratorii, răguşeală în cazul implicării nervului laringian recurent, disfagie datorită compresiei esofagului sau edem al feţei, gâtului sau braţelor ca urmare a compresiei venei cave superioare sau a venei subclaviculare.

Diagnosticul diferenţial al adenopatiei mediastinale şi hilare include bolile pulmonare primare şi bolile sistemice care interesează în mod caracteristic nodulii mediastinali sau hilari. La tineri, adenopatia mediastinală este asociată cu mononucleoza infecţioasă şi sarcoidoza. În zonele endemice, histoplasmoza poate determina o interesare unilaterală a ganglionilor limfatici paratraheali ce mimează limfomul. Şi tuberculoza poate determina adenopatie unilaterală. La vârstnici, diagnosticul diferenţial include neoplasmul pulmonar primar (în special la fumători), limfomul, carcinomul metastatic (de obicei pulmonar), tuberculoza, infecţiile fungice şi sarcoidoza. Ganglionii intraabdominali sau retroperitoneali măriţi sunt, de obicei, maligni. Deşi tuberculoza poate determina adenopatie mezenterică,a ceste mase conţin, de obicei, limfoame sau, la bărbaţii tineri, celule tumorale metastazate.

Investigaţiile de laborator ale pacienţilor cu adenopatie trebuie conduse astfel încât să elucideze etiologia suspectată după anamneză şi examenul fizic. Într-un studiu efectuat pe pacienţi tineri care s-au prezentat cu "ganglioni limfatici măriţi, neinfectaţi" sau "adenopatie", 51% nu aveau efectuate teste de laborator (şi asta nu în România). În cazurile în care s-au realizat investigaţii de laborator, cel mai frecvent era vorba despre o hemoleucogramă (33%), un aspirat traheal (16%), o radiografie toracică (12%) sau un test serologic (10%). Numai 3% au suferit o biopsie a ganglionului şi jumătate din acestea au fost normale sau reactive.

Hemoleucograma poate furniza date utile pentru diagnosticarea leucemiilor acute sau cronice, a mononucleozei EVB sau CMV, a limfomului cu o componentă leucemică, a infecţiilor cu piogeni sau a citopeniei imune din boli ca LES. Studiile serologice pot determina anticorpi specifici la componente ale EVB sau CMV, virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi alte virusuri, Toxoplasma gondii, Brucella, etc. Dacă se suspectează LES, este indicată determinarea anticorpilor antinucleari sau anti-ADN.

Radiografia toracică este, de obicei, negativă, dar prezenţa unui infiltrat pulmonar sau a unei adenopatii mediastinale sugerează tuberculoză, sarcoidoză, limfom, neoplasm pulmonar primar sau neoplasm metastazat şi necesită investigaţii aprofundate. Indicaţiile pentru biopsierea unui ganglion limfatic nu sunt bine precizate, acestea fiind totuşi un instrument diagnostic util. Decizia efectuării biopsiei poate fi luată precoce după evaluarea unui pacient sau întârziată o perioadă (aproximativ 2 săptămâni), suficientă pentru observaţie.

Biopsia trebuie efectuată imediat dacă istoricul pacientului şi datele furnizate de examenul fizic sugerează malignitate (un exemplu este adenopatia cervicală dură, nedureroasă, la un pacient vârstnic, vechi fumător, adenopatia supraclaviculară şi adenopatia solitară sau generalizată, care este fermă, mobilă şi sugestivă pentru un limfom). Dacă este suspectat un neoplasm primar la nivelul capului sau gâtului pe baza prezenţei unui ganglion cervical solitar, dur, trebuie realizată o examinare ORL. Orice leziune pe mucoase, trebuie biopsiat cel mai mare ganglion. Aspiraţia cu ac fin nu este indicată ca procedură diagnostică iniţială.

Cele mai multe diagnostice necesită mai mult ţesut decât poate asigura această procedură, care poate întârzia diagnosticul definitiv. Aspiraţia cu ac fin trebuie rezervată pentru nodulii tiroidieni şi pentru confirmarea recăderii în cazul pacienţilor al căror diagnostic este cunoscut. Dacă medicul este nesigur asupra realizării unei biopsii, poate fi utilă consultarea unui hematolog sau a unui oncolog. În practica medicală primară, mai puţin de 5% din adenopatii necesită biopsiere. Acest procent este considerabil mai mare în practica specializată, adică hematologică, oncologică şi otorinolaringologică (ORL).

Două grupuri de studiu au raportat algoritme care ar putea identifica mai precis pacienţii cu adenopatie ce ar trebui biopsiaţi. Ambele studii erau analize retrospective în practica specializată. Primul studiu cuprindea pacienţi între 9 şi 25 de ani care au suferit o biopsie ganglionară. Au fost identificate trei variabile care indică acei pacienţi tineri cu adenopatie periferică ce trebuie biopsiată (mărimea nodulului mai mare de 2 cm în diametru şi radiografia toracică anormală sunt factori predictivi pozitivi, în timp ce simptomele ORL recente au o valoare predictivă negativă).

Cel de-al doilea studiu pe pacienţi cu adenopatie într-o clinică hematologică identifică cinci variabile: mărimea nodulului limfatic, localizarea (supra sau non-clavicular), vârsta (mai mare sau mai mic de 40 de ani), consistenţa (dură sau nu) şi sensibilitatea la palpare. Acestea au fost incluse într-o formulă matematică, pentru a identifica acei pacienţi care au nevoie de biopsiere. Valorile predictive pozitive găsite au fost vârsta mai mare de 40 de ani, localizarea supraclaviculară, mărimea nodulului mai mare de 2,5 cm pătraţi, consistenţa dură şi lipsa durerii sau a sensibilităţii la palpare. Valorile predictive negative sunt vârsta mai mică de 40 de ani, mărimea nodulului mai mică de 1 cm pătrat, consistenţa moale şi durere sau sensibilitate la palpare. 91% din cei care necesitau biopsiere au fost clasificaţi corect după această formulă.

Deoarece ambele studii sunt analize retrospective şi unul este limitat la pacienţi tineri, nu se cunoaşte cât de utile sunt aceste formule aplicate retrospectiv în practica medicală primară.

Cei mai mulţi pacienţi cu adenopatie nu necesită biopsiere şi cel puţin jumătate nu au nevoie nici de investigaţii de laborator. Dacă anamneza şi datele examenului fizic indică o cauză benignă a adenopatiei, trebuie realizată o supraveghere atentă timp de 2-4 săptămâni. Pacienţii trebuie sfătuiţi să revină pentru reevaluare dacă nodulul creşte în volum. Nu sunt indicate antibioticele, în afară de situaţia în care există dovezi clare ale unei infecţii bacteriene. Nu trebuie utilizaţi glucocorticoizi în tratarea adenopatiei, deoarece efectul lor limfolitic poate ascunde unele diagnostice (limfopenia, leucemia, boala Castleman) şi contribuie la întârzierea vindecării sau la declanşarea unei infecţii. O excepţie de la această regulă este obstrucţia faringelui prin creşterea ţesutului limfoid al inelului Waldeyer, ce apare uneori în mononucleoza infecţioasă, care poate ameninţa viaţa pacientului.

Gata pentru azi! În postul următor abordăm splenomegalia...

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru