Adenopatiile și splenomegalia (2)

Să începem cu câteva elemente despre structura şi funcţia splinei. Splina este un organ reticuloendotelial ce îşi are originea embriologică în mezogastrul dorsal în săptămâna a 5-a de gestaţie. Apare ca mici insule care migrează în localizarea normală la adult din hipocondrul stâng şi se ataşează de stomac prin ligamentul gastrosplenic şi de rinichi prin ligamentul splenorenal. Când insulele nu se unifică într-o masă unică, la aproximativ 20% din persoane, apar spline accesorii.

Funcţia splinei nu a fost bine cunoscută. Galen credea că splina este sursa "bilei albe" sau melancoliei, iar cuvântul "hipocondrie" (literal, mai jos de coaste) şi expresia "a-şi da drumul la splină" atestă credinţa că splina are o importantă influenţă asupra psihicului şi emoţiilor. Unele din secretele sale, dar nu toate, au fost descoperite de ştiinţă. la oameni, funcţiile sale fiziologice par a fi următoarele: 1. menţinerea controlului calitativ al eritrocitelor în pulpa roşie, prin eliminarea eritrocitelor bătrâne sau cu defecţiuni (splina realizează acest lucru prin organizarea unică a parenchimului şi vascularizaţiei sale), 2. sinteza de anticorpi în pulpa albă şi 3. eliminarea bacteriilor şi a eritrocitelor acoperite cu anticorpi.

O creştere a funcţiilor sale normale duce la splenomegalie, cu sau fără hipersplenism. Splina este formată din pulpa roşie şi pulpa albă, care sunt termeni folosiţi de Malpighi pentru sinusurile pline cu reticulocite şi pentru cordoanele de celule reticuloendoteliale şi foliculii limfoizi albi ce se găsesc din abundenţă în matricea pulpei roşii. Splina participă la circulaţia portală. Motivul acestui fapt este necunoscut, dar se presupune că presiunea joasă permite un flux mai puţin rapid şi micşorează alterarea eritrocitelor normale.

Fluxul sanguin în splină este de aproximativ 150 ml/ min prin artera splenică, care se ramifică în arteriole centrale. O parte din sânge trece din arteriole în capilare şi apoi în venele splenice şi iese afară din splină, dar cea mai mare parte din sângele arteriolelor centrale trece în sinusurile şi cordoanele mărginite de macrofage. Sângele ce a intrat în sinusuri revine în circulaţie prin venulele splenice, dar cel care a intrat în cordoane este supus unei verificări a calităţii.

Pentru a se reîntoarce în circulaţie, eritrocitele din cordoane trebuie să se strecoare prin fisurile peretelui acestora şi să treacă în sinusurile ce duc la venule. Eritrocitele bătrâne sunt mai puţin deformabile şi sunt reţinute în cordoane, unde sunt distruse, iar componentele lor reciclate. Incluziunile citoplasmatice din eritrocite, cum sunt paraziţii, reziduurile nucleare (corpii Howell-Jolly) sau hemoglobina denaturată (corpii Heinz) sunt eliminate după trecerea prin fisuri, un proces numit îngropare. Selectarea eritrocitelor moarte sau alterate şi eliminarea incluziunilor se face rapid, deoarece timpul în care sângele trece prin splină este doar cu puţin mai mare decât în alte organe.

Splina este capabilă şi să ajute gazda în adaptarea la un mediu ostil. Ea are cel puţin trei funcţii adaptative: 1. eliminarea bacteriilor şi a particulelor din sânge, 2. generarea unui răspuns la agenţii patogeni şi 3. generarea unor componente celulare ale sângelui în cazul în care măduva nu poate acoperi cererea (adică hematopoieza extramedulară).

Ultima funcţie adaptativă este o reluare a funcţiei de formare a sângelui, pe care splina o îndeplinea în timpul gestaţiei. La unele animale, splina joacă un rol în adaptarea vasculară la stres, deoarece depozitează eritrocite (deseori hemoconcentrate cu un hematocrit mai mare decât normal) în condiţii normale şi se contractă după stimularea beta-adrenergică, asigurând animalului o autotransfuzie şi îmbunătăţind capacitatea de transport a oxigenului.

Totuşi, splina umană normală nu sechestrează sau depozitează eritrocite şi nu se contractă ca răspuns la stimularea simpatică. Splina umană normală conţine aproximativ o treime din numărul total de trombocite din organism şi un număr semnificativ de neutrofile marginate. aceste celule sechestrate sunt disponibile când este necesar răspunsul la o infecţie sau sângerare.

În ceea ce priveşte abordarea pacientului să începem cu evaluarea clinică! Cele mai comune simptome produse de afecţiunile ce interesează splina sunt durerea şi senzaţia de greutate în hipocondrul stâng. Durerea poate fi determinată de edemul acut al splinei, cu întinderea capsulei, de infarct sau de inflamaţia capsulei. Mulţi ani s-a crezut că infarctul splenic este silenţios din punct de vedere clinic, ceea ce este uneori adevărat.

Totuşi, Soma Weiss, în clasicul său raport din 1942 asupra autoobservaţiilor unui student la medicină din Harvard privind evoluţia clinică a endocarditei bacteriene subacute, afirmă că durerea din hipocondrul stâng şi cea toracică pleuritică severă pot însoţi ocluzia tromboembolică a fluxului sanguin în splină. Ocluzia vasculară, cu infarct şi durere, este frecvent întâlnită la copii cu crize de siclemie.

Ruptura splinei, cauzată fie de un traumatism, fie de o boală infiltrativă care distruge capsula, poate duce la sângerare intraperitoneală, şoc şi deces. Ruptura în sine poate fi nedureroasă. O splină palpabilă este semnul fizic major determinat de boala ce afectează splina şi sugerează că organul este mărit. Splina normală cântăreşte mai puţin de 250 g, scade în volum cu vârsta, în mod normal se află în întregime în inferiorul cutiei toracice, are un diametru cefalocaudal maxim de 13 cm la ultrasonografie sau lungime maximă de 12 cm şi/ sau 7 cm la scanarea cu radioizotopi, şi este de obicei nepalpabilă.

Totuşi, o splină palpabilă a fost descoperită la aproximativ 3% din persoanele "verificate", tineri de sex masculin, asimptomatici. Urmărirea pe o perioadă de 3 ani a acestor persoane a relevat că 30% din aceşti studenţi au în continuare o splină palpabilă, fără nici o creştere a morbidităţii. După 10 ani nu s-a observat nici o dovadă de malignitate limfoidă. Mai mult, în unele ţări tropicale incidenţa splenomegaliei atinge 60%.

Astfel, prezenţa unei spline palpabile nu indică întotdeauna existenţa unei boli. Chiar şi atunci când este prezentă o boală, splenomegalia poate să nu fie semnul afecţiunii primare, ci, mai degrabă, o reacţie la aceasta. De exemplu, la pacienţii cu boala Hodgkin, numai două treimi din splinele palpabile arată o implicare a procesului neoplazic.

Examinarea fizică a splinei se face mai întâi prin palpare şi percuţie.  Inspecţia poate releva o formaţiune în hipocondrul stâng care coboară în inspir, ceea ce corespunde unei spline foarte mult mărite. Auscultaţia poate decela un murmur venos sau o frecătură. Palparea poate fi realizată bimanual, prin balotare şi palpare de sus (manevra Middleton). Pentru palparea bimanuală, care este cel puţin la fel de eficientă ca şi celelalte tehnici, pacientul este în clinostatism cu genunchii ridicaţi.

Mâna stângă a examinatorului este plasată în partea de jos a cutiei toracice şi împinge splina spre rebordul costal, permiţând vârfurilor degetelor mâinii drepte să simtă vârful splinei, care coboară în timp ce pacientul inspiră lent, liniştit şi profund. Palparea se începe cu mâna dreaptă plasată în cadranul inferior stâng cu o mişcare graduală spre rebordul costal stâng, identificând astfel marginea inferioară a unei spline mult mărite.

Când se simte vârful splinei, mărimea acesteia este evaluată ca număr de centimetri sub rebordul costal stâng de la un punct arbitrar ales, adică 10-15 cm de la ombilic sau de la joncţiunea xifosternală. Aceasta permite multor examinatori să compare datele găsite sau primului examinator să determine modificările de mărime apărute între timp. palparea bianuală în decubit lateral drept nu aduce nimic în plus faţă de examinarea în clinostatism.

Percuţia matităţii splenice este realizată prin una din cele trei tehnici descrise de Nixon, Castell şi Barkum: Metoda Nixon este caracterizată de plasarea pacientului în decubit lateral drept, astfel încât splina se află deasupra colonului şi stomacului. Percuţia începe de la cel mai jos nivel de sonoritate pulmonară pe linia axilară posterioară şi coboară în diagonală spre rebordul costal anterior şi medial. Marginea superioară a matităţii se află normal la 6-8 cm deasupra rebordului costal. Matitatea mai mare de 8 cm la adult se presupune că indică mărirea splinei. Metoda Castell "are" pacientul plasat în clinostatism, percuţia în cel mai jos spaţiu intercostal (8 sau 9) pe linia axilară anterioară determinând o zonă rezonantă dacă splina are dimensiuni normale. Acest lucru se întâmplă în timpul expirului sau inspirului profund.

Matitate la percuţie în inspir profund sugerează splenomegalia. Percuţia în spaţiul semilunar Traube (limitele spaţiului Traube sunt a 6-a coastă superior, linia axilară medie lateral şi rebordul costal stâng inferior) "are" pacientul plasat în clinostatism cu braţul drept uşor ridicat. În timpul unei respiraţii normale, acest spaţiu este percutat de la marginea medială la cea externă, producând un sunet rezonant normal. Matitatea la percuţie sugerează splenomegalie.

Studii ce compară metodele de percuţie şi palpare cu datele obţinute prin ultrasonografie şi scintigrafie standard au relevat o sensibilitate de peste 50% pentru palpare şi peste 70% pentru percuţie. Reproductibilitatea între examinatori este mai bună pentru palpare decât pentru percuţie. Ambele tehnici sunt mai puţin eficiente la pacienţii obezi sau la cei care tocmai au mâncat. Astfel, tehnicile examenului fizic de palpare şi percuţie sunt cel puţin imprecise.

S-a recomandat ca examinatorul să realizeze mai întâi percuţia, şi, dacă este pozitivă, să continue cu palparea (dacă splina este palpabilă, atunci există o mare probabilitate ca splenomegalia să fie prezentă). Totuşi, nu toate masele din hipocondrul stâng sunt spline mărite (tumorile gastrice sau colonice şi chisturile sau tumorile pancreatice şi renale pot mima splenomegalia).

Gata, pe data viitoareee (când voi finaliza postările legate de adenopatii şi splenomegalie - după aceea voi face destul de multe postări despre nutriţie)!!!

Week-end plăcut, înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru