Adenopatiile și splenomegalia (3)

Prezenţa unei spline mărite poate fi mult mai precis determinată, dacă este necesar, prin scanare cu radioizotopi, computer tomografie (CT), rezonanţă magnetică nucleară (RMN) sau ultrasonografie. Ultima tehnică este procedura de elecţie pentru evaluarea de rutină a dimensiunilor splinei (normal = un diametru cefalocaudal de maxim 13 cm), deoarece are o mare sensibilitate şi specificitate şi este sigură, neinvazivă, rapidă şi mobilă şi ieftină.

Scanarea medicală nucleară este sensibilă, precisă şi fiabilă, dar este scumpă, necesită un timp mai mare de procesare a datelor şi foloseşte echipament imobil. Are avantajul de a descoperi ţesutul splenic accesor. CT şi RMN oferă o evaluare exactă a dimensiunilor splinei, cum  ar fi formaţiuni tumorale, infarcte, infiltrate neomogene şi chisturi, sunt cel mai bine evaluate prin CT, RMN sau ultrasonografie. Nici una din aceste tehnici nu este foarte eficientă în descoperirea infiltratelor nodulare (de exemplu, în boala Hodgkin).

În cazul diagnosticului diferenţial acesta se realizează prin considerarea elementelor despre mai multe boli asociate splenomegaliei grupate după mecanismul patogenic: A. Mărire datorată hiperfuncţiei splenice (cu 1. hiperplazia sistemului reticuloendotelial - pentru eliminarea eritrocitelor alterate cu a. sferocitoza, b. siclemia precoce, c. ovalocitoza, d. talasemia majoră, e. hemoglobinopatii, f. hemoglobinuria paroxistică nocturnă, g. anemii nutriţionale; 2. hiperplazia imună cu a. răspuns la infecţii - virale, bacteriene, fungice sau parazitare cum este cazul mononucleozei infecţioase, SIDA, hepatitei virale, virusului citomegali, endocarditei bacteriene subacute, septicemiei bacteriene, sifilisului congenital, abceselor splenice, tuberculozei, histoplasmozei, malariei, leishmaniozei şi tripanosomiazei şi b. al imunoreglării alterate ca în cazul poliartritei reumatoide - sindromul Felty, lupusului eritematos sistemic, colagenozelor vasculare, bolii serului, anemiei hemolitice imune, trombocitopeniei imune, neutropeniei imune, limfadenopatiei angioimunoblastice, sarcoidozei, tireotoxicozei - hipertrofie limfoidă benignă; şi c. hematopoieza extramedulară cu mielofibroză, leziuni medulare determinate de toxine, radiaţii sau stronţiu şi infiltrarea medulară prin tumori, în leucemii, boala Gaucher), B. mărirea datorată fluxului sanguin portal sau splenic anormal (cum este cazul în ciroze, obstrucţia venei hepatice, obstrucţia venei porte intra sau extrahepatic, transformarea cavernoasă a venei porte, obstrucţia venei splenice, anevrism al arterei splenice, schistosomiaza hepatică, insuficienţa cardiacă congestivă, echinococoza hepatică şi hipertensiunea portală - orice cauză, inclusiv cele de mai sus: boala Banti), C infiltrarea splinei (cu 1. depozite intra sau extracelulare ca în cazul a. amiloidozei, b. boala Gaucher, c. boala Niemann-Pick, d. boala Tangier, e. sindromul Hurler şi alte mucopolizaharidoze şi f. hiperlipidemii; 2. infiltrare celulară benignă sau malignă cum este cazul în a. leucemii acute, cronice, limfoide, mieloide sau monocitare, în b. limfoame, c. boala Hodgkin, în d. sindroamele mieloproliferative cum ar fi în policitemia vera, în e. angiosarcoame, f. tumori metastatice din care melanomul este cel mai frecvent, g. granulomul eozinofilic, h. histiocitoza X, i. hamartoame, j. hemangioame, fibroame, limfangioame şi k. chisturile splenice) şi D. de etiologie necunoscută (cum este cazul splenomegaliei idiopatice, beriliozei sau anemiei prin deficit de fier).

Deci, ele sunt grupate în funcţie de mecanismul de bază presupus a fi responsabil de mărirea organului: 1. hiperplazia sau hipertrofia legată de o funcţie particulară a splinei, cum este hiperplazia reticuloendotelială (hipertrofia prin hiperfuncţie), în boli sum sunt sferocitoza ereditară sau talasemia, care necesită eliminarea unui mare număr de eritrocite alterate; hiperplazia imună ca răspuns la infecţia sistemică (mononucleoza infecţioasă, endocardita bacteriană subacută) sau boli imunologice (trombocitopenia imună, LES, sindromul Felty), 2. congestie pasivă datorată scăderii fluxului sanguin în splină, datorită hipertensiunii portale (în ciroză, sindromul Budd-Chiari, insuficienţa cardiacă congestivă) şi 3. bolile infiltrative ale splinei (limfom, metastaze neoplazice, amiloidoza, boala Gaucher, tulburările mieloproliferative cu hematopoieza extramedulară).

Diagnosticul diferenţial este mult limitat când splina este "masiv mărită", ceea ce înseamnă că se palpează mai mult de 8 cm sub rebordul costal stâng sau greutatea sa uscată este de 1.000 g. Bolile asociate cu splenomegalia masivă sunt reprezentate de leucemia mieloidă cronică, limfoame, leucemia cu celule păroase, mielofibroza cu metaplazie mieloidă, policitemia rubra vera, boala Gaucher, leucemia limfatică cronică, sarcoidoza, anemia hemolitică autoimună sau hemangiomatoza splenică difuză. Marea majoritate a acestor pacienţi au limfom non-Hodgkin, leucemie limfatică cronică, leucemie cu celule păroase, leucemie mieloidă cronică, mielofibroză cu metaplazie mieloidă sau policitemie vera.

Din punct de vedere al investigaţiilor de laborator, anomaliile de laborator majore ce însoţesc splenomegalia sunt determinate de boala sistemică de bază. Numărul de eritrocite poate fi normal, scăzut (talasemia majoră, LES, ciroza cu hipertensiune portală) sau crescut (policitemia vera). Numărul de granulocite poate normal, scăzut (sindromul Felty, splenomegalia congestivă, leucemii), sau crescut (boli infecţioase sau inflamatorii, tulburări mieloproliferative).

În mod similar, numărul de trombocite poate fi normal, scăzut, când există o sechestrare sau o distrugere mărită a trombocitelor într-o splină de volum crescut (splenomegalia congestivă, boala Gaucher, trombocitopenia imună), sau crescut în tulburările mieloproliferative cum sunt policitemia vera. Hemoleucograma poate releva citopenia uneia sau mai multor tipuri de celule sanguine, ceea ce sugerează hipersplenismul. Această stare este caracterizată de splenomegalie, citopenie, măduvă osoasă normală sau hiperplastică şi răspunde favorabil la splenectomie. Ultima caracteristică nu este foarte sigură, deoarece dispariţia citopeniei, în special a granulocitopeniei, nu este permanentă după splenectomie.

Citopenia apare ca rezultat al creşterii distrucţiei elementelor celulare, secundar scăderii fluxului sanguin prin cordoanele mărite şi congestionate (splenomegalie congestivă) sau a mecanismelor mediate imun. În hipersplenism, diferitele tipuri de celule au, de obicei, o morfologie normală la examinarea frotiului de sânge periferic, deşi eritrocitele pot fi sferice, datorită pierderii unor zone de suprafaţă în timpul tranzitului prelungit prin splina mărită.

Creşterea producţiei de eritrocite în măduvă ar trebui să fie reflectată de creştere indexului reticulocitar, deşi valoarea acestuia poate fi mai mică decât este de aşteptat din cauza sechestrării reticulocitelor în splină. După cum s-a menţionat mai sus, dimensiunile splinei pot fi confirmate, dacă este nevoie, prin ultrasonografie, CT sau RMN. Necesitatea unor examene de laborator adiţionale este dictată de diagnosticul diferenţial al bolilor de bază, manifestate în principal prin splenomegalie.

Splenectomia este rareori efectuată în scop diagnostic, în special în absenţa altor manifestări clinice sau teste diagnostice care să sugereze boala de bază. Mult mai frecvent, splenectomia este realizată pentru a stadializa extinderea afecţiunii la pacienţii cu boala Hodgkin, pentru ameliorarea simptomelor la pacienţii cu splenomegalie masivă, pentru ameliorarea bolii la pacienţii cu leucemie cu celule păroase sau prolimfocitară, pentru controlul sângerării la pacienţii cu ruptură traumatică de splină sau pentru corectarea citopeniei la pacienţii cu hiperslenism sau distrucţii mediate imun a unuia sau mai multor tipuri de celule sanguine.

Splenectomia este necesară de rutină pentru stadializarea bolii la pacienţii cu boală Hodgkin, radioterapia fiind indicată numai la cei în stadiul I sau II. Stadializarea neinvazivă în boala Hodgkin nu oferă suficientă siguranţă în luarea deciziilor terapeutice, deoarece o treime din splinele cu dimensiuni normale pot fi implicate în boala Hodgkin şi o treime din splinele mărite nu vor prezenta tumora. Deşi s-a stabilit clar faptul că splenectomia în leucemia mieloidă cronică nu influenţează evoluţia naturală a bolii, eliminarea splinei masive oferă pacienţilor mai mult confort şi simplifică considerabil abordarea terapeutică, reducând necesarul de transfuzii.

Splenectomia este un tratament eficient pentru două leucemii cronice cu celule B, leucemia cu celule păroase şi leucemia prolimfocitară şi pentru rar întâlnitul limfom de zonă marginală splenică. Splenectomia în aceste boli se asociază cu o reducere semnificativă a tumorii în măduva osoasă şi alte localizări ale bolii. Regresii similare ale bolilor sistemice au fost consemnate după iradierea locală a splinei în unele tipuri de boli limfoproliferative, în special leucemia limfocitară cronică.

Această evoluţie a fost denumită efectul abscopal. Faptul că tumori sistemice răspund la iradierea locală a splinei sugerează că există un hormon sau un factor de creştere produs de splină care afectează proliferarea celulară tumorală, dar această explicaţie nu este conformată încă. Cea mai frecventă indicaţie de splenectomie este ruptura splenică traumatică sau iatrogenă. La o parte din pacienţii cu ruptură de splină, însămânţarea peritoneală cu fragmente de splină poate determina splenoza (prezenţa unor multiple resturi de splină neconectate la circulaţia portală).

Acest ţesut splenic ectopic poate determina dureri sau ocluzie gastrointestinală, ca în endometrioză. Un mare număr de cauze hematologice, imunologice şi congestive pot duce la distrugerea unuia sau mai multor tipuri de celule sanguine. În majoritatea cazurilor, splenectomia poate corecta citopenia, în special anemia şi trombocitopenia. Probabil singura contraindicaţie pentru splenectomie este prezenţa insuficienţei medulare, în acest caz splina fiind singura sursă de ţesut hematopoietic.

Absenţa splinei are efecte minime pe termen lung asupra profilului hematologic. În perioada imediat următoare splenectomiei, pot apare leucocitoza (până la 25.000/ microlitrucub) şi trombocitoza (până la 1 x 10 la putere 6 per mm cub), dar în 2-3 săptămâni hemoleucograma şi supravieţuirea fiecărei linii celulare sunt, de obicei, normale. Manifestările cronice ale splenectomiei sunt variaţiile marcate ale dimensiunilor şi formei eritrocitelor (anizocitoza, poikilocitoza) şi prezenţa corpilor Howell-Jolly (resturi nucleare), corpilor Heiny (hemoglobină denaturată), puncte bazofilice şi, ocazional, un eritrocit nucleat în sângele periferic.

Când astfel de anomalii eritrocitare apar la un pacient a cărui splină nu a fost îndepărtată, se poate suspecta infiltrarea tumorală a splinei, care interferă cu funcţia sa normală de selectare şi eliminare. Cea mai gravă consecinţă a splenectomiei este creşterea susceptibilităţii la infecţiile bacteriene, în special cu bacterii capsulare, cum sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi unele bacterii gram-negative intestinale. Pacienţii sub 20 de ani sunt în mod particular susceptibili la septicemia cu S. pneumoniae, iar riscul statistic total de sepsis la pacienţii splenectomizaţi este de 7% în 10 ani. Aproape 25% din aceşti pacienţi vor dezvolta o infecţie la un moment dat. Cea mai frecventă este în primii 3 ani după splenectomie.

Aproximativ 15% din infecţii sunt polimicrobiene, iar cele mai frecvente localizări sunt plămânii, tegumentele şi sângele. Se pare că nu există un risc crescut pentru infecţii virale la pacienţii splenectomizaţi. Susceptibilitatea faţă de infecţiile bacteriene este legată de incapacitatea de a elimina bacteriile opsonizate din circulaţia sanguină şi un defect în producerea de anticorpi împotriva unor antigene limfocit T-independente, cum sunt componentele polizaharidice ale capsulei bacteriene. Vaccinul pneumococic poate fi profilactic dacă este administrat înainte de splenectomie, dar nu există date care să susţină eficienţa sa după intervenţie.

De fapt, deoarece pacienţii nu pot sintetiza anticorpi contra polizaharidelor pneumococice după splenectomie, administrarea vaccinului poate chiar scădea titrul anticorpilor antipneumococici specifici şi, teoretic, poate face pacientul şi mai susceptibil la infecţie. Vaccinul pentru H. influenzae trebuie şi el administrat la pacienţii la care este planificată splenectomia. Nici un alt vaccin nu mai este recomandat de rutină în aceste condiţii.

După splenectomie, nu sunt contraindicate vaccinările contra antigenelor limfocit T-dependente, dar cele contra antigenelor limfocit T-independente sunt ineficace. În plus, faţă de susceptibilitatea crescută la infecţii bacteriene, pacienţii splenectomizaţi sunt mai susceptibili şi la boala parazitară denumită babesioză.

Pacienţii splenectomizaţi trebuie să evite regiunile în care parazitul Babesia este endemic.
Îndepărtarea chirurgicală a splinei este o cauză evidentă de hiposplenism. Pacienţii cu siclemie suferă deseori de autosplenectomie, ca rezultat al distrugerii splinei prin numeroasele infarcte asociate crizelor din copilărie. Astfel, prezenţa unei spline palpabile la un pacient cu siclemie după vârsta de 5 ani sugerează coexistenţa unei hemoglobinopatii, de exemplu, talasemie sau hemoglobina C. În plus, pacienţii a căror splină este iradiată terapeutic pentru o boală neoplazică sau autoimună prezintă şi ei hiposplenism.

Termenul hiposplenism este preferat celui de asplenism când se face referire la consecinţele fiziologice ale splenectomiei, deoarece asplenia este o anomalie congenitală rară, specifică şi fatală, asociată unei insuficienţe în dezvoltarea normală a părţii stângi a cavităţii celomice (care cuprinde mugurele splenic). Copiii cu asplenie nu au splină, dar aceasta este cea mai mică din problemele lor. Parte dreaptă a embrionului este duplicată spre stânga, astfel că apare ficatul în locul splinei, există doi plămâni drepţi, iar inima este formată din două atrii drepte şi doi ventriculi drepţi.

Cred că este de ajuns şi pentru acest subiect... Pe data viitoare...

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru