Evaluarea stării de nutriție (2)

Să continuăm "discutând" despre procesul nutriţional! Şi, dacă tot vorbim din punctul de vedere al medicinei clasice (alopate), probabil cel mai studiat aspect al istoricului stării de nutriţie este procesul complex prin care sunt absorbiţi factorii nutritivi şi energetici.

Voi continua modul de abordare din postul anterior prezentând elementele legate de procesarea nutrienţilor la cele 3 categorii principale de pacienţi: 1. Pacienţii în ambulator: toţi pacienţii trebuie interogaţi asupra procesului de asimilare de factori nutritivi reflectaţi de apatit, masticaţie, deglutiţie, mărimea bolusului, mărimea şi frecvenţa meselor, saţietate, pirozis, dispepsie, regurgitaţii, balonări, diaree, constipaţie, scaune urât mirositoare, deschise sau închise la culoare şi/ sau flatulenţă; 2. Pacienţii cu afecţiuni acute: trebuie interogaţi dacă există modificări ale procesului de nutriţie de caracter a. temporar, în legătură cu boala sau b. temporar, în legătură cu medicaţia; şi 3. Pacienţii cu afecţiuni cronice: trebuie interogaţi la fel ca şi pacienţii cu afecţiuni acute şi, în plus, este necesară descoperirea unor eforturi anterioare de a rezolva problemele existente cum ar fi a. reducerea ingestiei de medicamente care afectează apetitul, b. îmbunătăţirea danturii, c. alegerea unor alimente speciale cum ar fi piureuri, alimente bogate în fibre, alimente hipoacide, d. îmbunătăţirea orarului meselor şi e. controlul simptomelor gastrointestinale după masă.

Procesul alimentării începe cu apetitul. Atât anorexia, cât şi greaţa pot compromite capacitatea de a menţine o ingestie adecvată. De aceea trebuie prelevate elemente de percepţie ale pacienţilor în ceea ce priveşte posibila afectare de nutriţie prin diverse interogări. Este gustul alimentelor metalic sau neplăcut? Există dificultăţi mecanice ale masticaţiei, cum ar fi o dantură mai puţin adecvată şi/ sau funcţională? Sunt probleme de masticaţie? Este prezentă o saţietate precoce sau, din contră, absenţa acesteia? Se asociază alimentaţia cu disconfortul gastrointestinal, cum ar fi vomismente sau diareea? Au fost modificări în consistenţa, mirosul şi frecvenţa produşilor intestinali? Întrebările privind procesul de alimentaţie pot descoperi probleme sociale, tulburări ale alimentaţiei, bariere mecanice pentru ingestia de alimente şi malabsorbţie, oricare dintre ele putând afecta starea de nutriţie.

Există stări asociate care cresc necesarul nutriţional care trebuie identificate şi de care trebuie să se ţină cont. Sarcina, lactaţia şi, la copii, perioadele de creştere rapidă determină o mărire a cererilor metabolice şi a necesarului de factori nutritivi specifici. Numeroase afecţiuni acute, fiecare dintre ele autolimitate, pot compromite, prin cumulare, starea de nutriţie dacă nu se ajustează adecvat ingestia de alimente. O listă a acestor evenimente şi a duratei lor, precum şi evaluarea impactului acestora asupra stării de sănătate pot ajuta la selecţionarea pacienţilor cu risc.

În plus, un reper important este reprezentat de suplimentele nutritive şi istoricul medicaţiei. Evaluarea cantităţii şi frecvenţei suplimentelor nutritive împreună cu o medicaţie excesivă poate spune dacă ingestia de vitamine specifice este peste măsură. Aceste medicamente afectează biodisponibilitatea factorilor nutritivi, iar folosirea acestor medicamente ar trebui semnalată prompt, pentru a urmări ingestia factorului nutritiv afectat.

Din punct de vedere al examenului fizic, greutatea corporală trebuie înregistrată la fiecare consult al pacientului. Prezenţa şi severitatea edemelor şi ascitei trebuie notate, din moment ce acestea afectează interpretarea greutăţii corporale. Greutatea corporală absolută şi modificările acesteia au implicaţii prognostice. Afecţiunile asociate cu pierderea în greutate cu până la 10-20% pe parcursul a 6 luni sau mai puţin pot determina afectarea funcţiilor diverselor sisteme şi organe. dacă pierderea în greutate depăşeşte 20% pe parcursul bolii, poate apărea malnutriţia energetică şi proteică. Greutatea ar trebui măsurată zilnic la pacienţii spitalizaţi.

Postul absolut determină o pierdere de aproximativ 0,4 kg/ zi din greutatea corporală, o semi-înfometare produce pierderi ale greutăţii corporale în proporţie mai mică. Cea mai mare parte a pierderii în greutate în înfometare se realizează iniţial din depozitele adipoase şi apoi prin catabolismul proteinelor musculaturii scheletice şi a proteinelor hepatice (proteinele altor organe sunt cruţate până când slăbirea este extremă). Creşterea rapidă în greutate în cazul spitalizării este rareori dată de creşterea masei musculare sau grăsoase. Hidratarea creşte rapid cantitatea totală de apă şi sodiu, iar compensarea renală poate fi întârziată. Câştigul rapid în greutate poate apare atunci când unui pacient malnutrit i se administrează carbohidraţi, deoarece i se refac depozitele de glicogen şi creşte conţinutul hepatic în apă.

Înălţimea trebuie măsurată anual şi la fiecare internare. Această măsurătoare are o importanţă deosebită pentru detectarea pierderilor în înălţime la pacienţii cu afecţiuni metabolice osoase şi ar trebui realizată cu pacientul stând drept şi privind drept înainte. Când scăderea în înălţime este bănuită şi la pacienţii care nu pot sta în picioare fără să fie sprijiniţi, înălţimea maximă a acestora poate fi estimată folosind înălţimea la care se găsesc genunchii. Înălţimea la care se găsesc genunchii reprezintă distanţa dintre plantă şi o suprafaţă anterioară la nivelul coapsei deasupra condililor femurali şi în contact cu patela.

Această măsurătoare se face cu pacientul în poziţie şezând sau culcat. Înălţimea la care se găsesc genunchii este afectată puţin de vârstă sau de modificări ale greutăţii şi se calculează astfel: 1. Înălţimea la bărbaţi (în cm) = 64,19 - (0,04 x vârsta) + (2,2 x înălţimea la care se găsesc genunchii) şi 2. Înălţimea la femei (tot în cm) = 84,88 - (0,24 x vârsta) + (1,83 x înălţimea la care se găsesc genunchii). Determinarea indicelui de masă corporală (IMC) sau a greutăţii în raport cu mărimea scheletului ne arată dacă greutatea actuală a unui individ este adecvată.

Evaluarea IMC (greutatea corporală împărţită la pătratul înălţimii) are avantajul că este o metodă simplă şi utilă pentru aprecierea atât a supra cât şi a subnutriţiei. Un IMC normal se află între valorile 18,5 şi 24,9 kg/ m pătrat. supraponderalitatea este reprezentată de un IMC între 25 şi 29,9, obezitatea are un IMC între 30 şi 39,9 (între 30-34,9 obezitate grad I şi între 35-39,9 obezitate grad II), iar obezitatea morbidă are un IMC mai mare de 40. În schimb, riscul pentru malnutriţia protein-calorică poate fi definit ca fiind mediu la un IMC de 17-18,4, moderat pentru 16-16,9 şi sever pentru un IMC mai mic de 16. Un IMC între 13 şi 15 sugerează că procentul total de grăsime al organismului este mai mic de 5% din greutate. IMC-ul este o metodă simplă şi larg răspândită, folosită pentru estimarea balanţei energetice, dar nu ia în calcul diferenţele de înălţime.

Din multe puncte de vedere se ia în considerare greutatea în raport cu mărime scheletului. Mărimea scheletului este împărţită convenţional în trei clase: mică, mijlocie şi mare. Scheletele mari necesită o masă musculară mai mare pentru a se deplasa. Clasificările actuale (realizate în special de companiile de asigurări de viaţă) împart greutatea în grade diferite, asociate cu o mortalitate mai scăzută în raport cu mărimea scheletului. Pe când anumite baze de date folosesc pentru aprecierea mărimii scheletului circumferinţa încheieturii pumnului, distanţa dintre epicondilii humerali reprezintă un indicator mult mai precis al mărimii scheletului din cauză că această distanţă este mai puţin influenţată de ţesutul celular subcutan.

Pe baza mărimii scheletului, a înălţimii şi a sexului se pot obţine date care arată greutatea ideală a unui individ şi cât de departe este greutatea actuală a individului faţă de greutatea ideală. La pacienţii cu amputaţii ale membrelor sunt necesare corecturi în raport cu membrul care lipseşte, înainte ca aceste valori să fie interpretate. De exemplu, trebuie îndepărtate 7,1% din greutatea corporală pentru o amputaţie de membru inferior deasupra genunchiului şi 18,6% dacă este amputat întreg membrul inferior. Astfel de date sunt interpretate cu precauţie la femeile gravide, pentru care sunt necesare tabele diferite.

În plus faţă de greutate, care furnizează date ce evaluează balanţa energetică în întregime, este util deseori să fie luate în calcul diverse aspecte specifice ale compoziţiei organismului, referindu-se în particular la grăsime şi masa musculară (proteine sau azot). Măsurătorile pliului cutanat efectuate cu şublerul oferă un indicator util al masei grăsoase. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepşilor diferă în funcţie de mărimea scheletului şi de înălţime. Această apreciere nu oferă informaţii în plus faţă de IMC sau greutatea în raport cu mărimea scheletului atunci când se evaluează persoanele obeze, dar este utilă în mod deosebit la identificarea acelor indivizi care şi-au pierdut în mod periculos de mult depozitele de grăsime. Tehnici mult mai discrete de măsurare a procentului de grăsime din organism, cum ar fi cântărirea sub apă, absorbometria cu raze X şi rezonanţa magnetică nucleară pot fi de asemenea folosite în anumite situaţii.

Masa musculară poate fi de asemenea apreciată prin anumite măsurători de laborator sau poate fi evaluată direct în cadrul examenului fizic. Circumferinţa la nivelul jumătăţii braţului este în raport cu masa musculară, pielea, ţesutul celular subcutan, osul şi pachetul neuromuscular al braţului şi, legat de aceşti parametri, cantitatea de musculatură, piele şi grăsime este determinată de starea de nutriţie. Se face o corecţie în ceea ce priveşte pielea şi ţesutul celular subcutanat prin scăderea pliului cutanat, calculat anterior, din suprafaţa masei musculare. Suprafaţa masei musculare la mijlocul braţului, cu toate măsurătorile efectuate în centimetri se face utilizând formula (circumferinţa braţului - pătratul produsului dintre constanta pi şi pliul cutanat)/ de patru ori constanta pi (adică 3,14).

Această măsurătoare este utilă pentru identificarea malnutriţiei proteice, care reprezintă o problemă aparte a bătrâneţii. Valorile musculaturii de la nivelul braţului provin din diverse surse (guvernamentale, medicale, de firme de asigurări). Comparând valorile deţinute cu cele de control (din tabelele amintite) se pot face unele observaţii. Circumferinţa musculaturii la nivelul jumătăţii braţului măsoară, de asemenea, şi humerusul şi structurile neurovasculare care nu scad în mărime odată cu scăderea în greutate, iar în anumite tabele, în ceea ce priveşte masa osoasă a braţului, se face o corecţie prin diverse scăzăminte pentru bărbaţi şi pentru femei, pentru a estima oarecum mărimea humerusului (din moment ce aceste valori sunt constante, această scădere este din punct de vedere clinic neimportantă). Muşchiul atrofic are mai multă apă, lipide totale şi colagen decât muşchiul normal şi, în consecinţă, masa musculară funcţională la pacienţii caşectici sau în stare gravă este probabil supraestimată.

Din punct de vedere al datelor de laborator, examenele paraclinice de rutină nu reprezintă un indicator sensibil al stării de nutriţie, datorită faptului că modificările în concentraţia proteinelor serice apar într-un stadiu înaintat al malnutriţiei, dar pot, în anumite circumstanţe, să fie utile pentru evaluarea eficienţei intervenţiei nutriţionale. Pentru pacientul cin ambulator, evaluarea paraclinică ar trebui concentrată pe potenţialele deficite identificate prin anamneză şi examen obiectiv. Totuşi, aportul insuficient de factori proteici şi energetici nu reprezintă singura cauză de scădere a nivelelor proteinelor serice în cadrul diverselor boli, deoarece concentraţia proteinelor serice poate fi influenţată de diverşi factori.

Această problemă este exemplificată de către albumina serică. Deshidratarea poate conduce la creşterea concentraţiei tuturor componentelor plasmatice şi poate determina o creştere aparentă a concentraţiei de albumină. Schimburile din spaţiul intravascular în cel extravascular, în cazul operaţiilor chirurgicale sau al arsurilor, determină o scădere a nivelului albuminei serice, pe când semiînfometarea determină trecerea albuminei în spaţiul intravascular şi poate realiza o creştere a albuminei serice mai mare decât a concentraţiei proteinelor totale.

Sinteza de albumină poate scădea pe parcursul afecţiunilor acute, cu creşterea sintezei reactanţilor de fază acută, iar stresul fiziologic poate creşte catabolismul albuminei. Concentraţia albuminei poate de asemenea să scadă în urma pierderilor mari ale acesteia prin piele, rinichi sau tractul gastrointestinal. Pe când deshidratarea şi schimburile între spaţiul intra şi extravascular determină o afectare precoce a nivelurilor albuminei serice, schimbările din sinteza şi catabolismul albuminei afectează concentraţia acesteia pe parcursul câtorva zile, deoarece timpul de înjumătăţire al albuminei serice este în mod normal între 18 şi 20 de zile.

Concentraţia albuminei serice atinge, de obicei, punctul culminant la 5-7 zile de la debutul unei afecţiuni autolimitate şi este normal ca albumina serică să scadă până la 5 g/l după o intervenţie chirurgicală. Măsurarea concentraţiei proteinelor serice cu un timp de înjumătăţire mai scurt ne poate furniza o evaluare mult mai exactă a statusului proteic. Transferina are un timp de înjumătăţire de 8-9 zile, iar prealbumina are un timp de înjumătăţire de 2-3 zile.

Din păcate, nivelurile acestor proteine în ser sunt influenţate de aceeaşi factori care influenţează nivelul albuminei serice. Măsurarea concentraţiei proteinelor serice poate fi utilă în aprecierea prognosticului. O concentraţie scăzută a albuminei serice în cadrul afecţiunilor cronice este asociată cu o durată mare a spitalizării, reinternări frecvente pentru o vindecare scăzută a rănilor şi pentru diverse infecţii şi creşterea mortalităţii. datele de laborator pot ajuta la monitorizarea tratamentului.

Dacă aportul de proteine este responsabil pentru o concentraţie serică scăzută a acestora, nivelul seric al prealbuminei creşte rapid ca răspuns la un aport crescut de proteine. În ceea ce priveşte microelementele, nivelurile serice de vitamine nu reflectă depozitele acestora, cu excepţia vitaminei B12, folatului şi a vitaminei D, iar diagnosticul de deficit vitaminic este pus, de obicei, pe baza unui înalt grad de suspiciune şi prin urmărirea răspunsului la administrarea specifică a diverselor vitamine.

Evaluarea statusului mineralelor şi, în mod deosebit, a fosforului, magneziului, calciului, potasiului şi fierului este mult mai utilă din punct de vedere clinic, deşi nivelurile serice ale acestora nu se modifică întotdeauna în paralele cu depozitele lor din organism.

Şi, să finalizez acest lung post cu prezentarea câtorva elemente despre evaluarea globală. Evaluarea stării de nutriţie reprezintă o componentă importantă a anamnezei, examenului obiectiv şi a datelor de laborator. Rapiditatea acestei evaluări ar trebui făcută în raport cu severitatea bolilor şi cu gradul malnutriţiei. Pentru pacienţii ambulatori, cu un statut nutriţional adecvat, ar trebui să ne concentrăm pe identificarea potenţialilor factori ce ar putea altera în viitor statusul nutriţional, incluzând schimbările greutăţii corporale şi afectării procesării alimentelor.

Pentru pacienţii spitalizaţi cu afecţiuni acute sau cronice problema este reprezentată de identificarea subgrupului de pacienţi cu afectare severă a statusului nutriţional, la care restabilirea unui echilibru nutriţional reprezintă o componentă esenţială a tratamentului acut. De exemplu, la un pacient care nu poate înghiţi din cauza unui atac cerebral este de preferat să se aştepte cu nutriţia parenterală sau nutriţia enterală asistată, pentru 7-10 zile, dacă starea de nutriţie este adecvată, pe când interzicerea unui suport nutriţional poate avea efecte dezastruoase la un pacient caşectic.

În afecţiunile acute, autolimitate, ar trebuie să ne concentrăm pe explicarea interacţiunii dintre afecţiunea acută şi starea de nutriţie subiacentă (greutate, varietatea alimentaţiei şi procesării nutrienţilor). Obiectivul este de a detecta factori reversibili, care ar putea să influenţeze evoluţia bolii, şi riscurile pentru eventualele complicaţii. În afecţiunile cronice, scopul este de a identifica efectele afectării statusului nutriţional pe parcursul bolilor. Măsurătorile antropometrice şi de laborator pot fi utile în acest sens, pe baza evaluării stării de nutriţie rămânând anamneza şi examenul obiectiv.

Am finalizat şi cu această parte... Data viitoare trecem la malnutriţie...

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru