Obezitatea (3)

Să finalizez postările despre obezitate. Şi, pentru început, ar mai fi de discutat despre topografia adipozităţii.

Distribuţia regională a adipozităţii organismului joacă un rol important în cadrul factorilor de risc ai obezităţii. Pentru a evalua distribuţia adipozităţii organismului, raportul dintre circumferinţa taliei şi circumferinţa la nivelul şoldurilor reprezintă un indicator valoros pentru studiile epidemiologice. Pentru un anumit pacient, totuşi, acest raport nu este tot atât de util cât este circumferinţa taliei singură. O circumferinţă a taliei peste 100 cm la bărbaţi şi peste 90 cm la femeie este asociată cu o creştere a nivelurilor trigliceridelor şi o scădere a nivelurilor de HDL colesterol. Estimarea cantitativă a distribuţiei centrale a adipozităţii se poate obţine prin rezonanţă magnetică nucleată sau tomografia computerizată a abdomenului.

Aici intervine şi ciclul greutăţii corporale şi pierderea intenţionată în greutate. Recâştigarea greutăţii corporale după o dietă este frecventă şi se referă la ciclul greutăţii corporale. Studiile care se referă la ciclul greutăţii corporale nu relevă nici un efect secundar. Din contră, scăderea intenţionată în greutate reduce riscul de îmbolnăvire.

O scădere ponderală intenţionată de 9 kg într-un an la 28.000 femei cu vârsta cuprinsă între 40 şi 64 ani, care nu au fumat şi care nu au avut alte probleme de sănătate, a determinat o reducere cu 25% în toate situaţiile, a mortalităţii determinate de boli cardiovasculare sau cancer. La 15.069 femei de aceeaşi vârstă cu probleme de sănătate coexistente, orice scădere intenţionată în greutate a determinat o scădere cu 10% a bolilor cardiovasculare, o scădere cu 20% a tuturor cauzelor de mortalitate, o scădere cu 30-40% a mortalităţii legate de diabetul zaharat şi o scădere cu 40-50% a mortalităţii prin cancere de colon şi sân.

Tratamentul obezităţii trebuie realizat cu o înţelegere clară a realităţii acestei probleme şi a rezultatului lui. În primul rând obezitatea este o afecţiune cronică a cărui prevalenţă este în creştere. În al doilea rând, etiologia este de obicei necunoscută, făcând ca vindecarea să fie puţin probabilă, iar scopurile terapeutice să fie paleative. În al treilea rând, atât obezitatea, cât şi adipozitatea viscerală crescută măresc riscul de boală, chiar dacă greutatea totală şi adipozitatea organismului nu sunt crescute foarte mult. În al patrulea rând, obezitatea este o situaţie stigmatizantă, în care subiectul supraponderal este frecvent incriminat ca fiind responsabil pentru această situaţie. În al cincilea rând, tratamentul obezităţii prin medicaţie are amprentă negativă a "haloului amfetaminei".

Introducerea amfetaminelor în tratamentul obezităţii, cu mai mult de 50 de ani în urmă, a fost repede urmată de un consum exagerat al acestora, ceea ce a dus la un renume prost pentru folosirea medicamentelor de acest tip. Diferitele medicamente ale acestei clase, numite beta-fenetilamine, acţionează prin diverse mecanisme. Amfetamina eliberează norepinefrina şi dopamina, pe când alte droguri din aceeaşi clasă afectează mecanismul serotoninei, al norepinefrinelor sau al ambelor, fără a influenţa mecanismul dopaminei.

În al şaselea rând, recidivismul, adică revenirea în exces ponderal, este comun în obezitate. În al şaptelea rând, medicamentele şi alte tratamente pentru obezitate nu acţionează atunci când sunt folosite constant, când medicamentele care suprimă apetitul sunt folosite discontinuu, pacienţii recâştigă în greutate conform conceptului care spune că medicamentele nu vindecă obezitatea, ci doar îi îmbunătăţeşte simptomatologia. Alegerea tratamentelor se poate realiza pe baza IMC, care este folosit pentru evaluarea riscului asociat cu obezitatea şi cu distribuirea centrală a grăsimii.

Printre medicamentele care diminuă apetitul (şi care sunt aprobate în diverse state) se numără: a. agenţi noradrenergici (cu benzamfetamina, fendimetrazina, dietilpropion, mazindol, clorhidrat de fentermină, răşina fentermină şi fenilpropanilamina) şi agenţi serotonergici (cu dexfenfluramina şi fenfluramină). Factorii care complică obezitatea sunt: vârsta, sexul, afecţiunile comorbide cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea şi hiperlipidemia, un istoric familial de hipertensiune, diabet zaharat sau boală coronariană. La indivizii tineri, sub 40 de ani, în special la bărbaţii care au aceşti factori de risc sau un istoric familial pozitiv, tratamentul trebuie să se facă cât mai repede.

Să discutăm puţin despre modificarea comportamentului! Principiile modificări comportamentului furnizează suportul pentru cele mai multe programe de scădere în greutate. Principiile de bază sunt cele ale condiţionării operante şi ale restructurării cognitive. Comportamentul alimentar este analizat la nivelul antecedentelor sale, al actului alimentaţiei şi consecinţelor acestuia, rugând pacientul să-şi înregistreze şi să-şi monitorizeze aceste activităţi.

Cadrul în care se realizează alimentaţia, alimentaţia în sine şi folosirea de recompense menite să schimbe comportamentul greşit sunt toate monitorizate. Sunt făcute încercări de schimbare a gândirii negative cu una pozitivă, cum ar fi: "Tocmai am mâncat această prăjitură, sunt o persoană care a greşit/ am greşit" cu "Tocmai am mâncat această prăjitură şi acum trebuie să fac efort fizic/ urmează să fac bine", sau de abordare a altor căi pozitive pentru a rezolva problema.

Trăsăturile modificării comportamentului cu o valoare dovedită la persoanele care au succes în menţinerea scăderii în greutate pe o perioadă mai mare de timp includ: 1. monitorizare continuă a comportamentului legat de alimentaţie, 2. adaptarea la o dietă săracă în lipide şi 3. creşterea gradului de activitate fizică.

În ceea ce priveşte dieta, este posibil ca o creştere a aportului de lipide să se asocieze cu un risc crescut de dezvoltare a obezităţii la pacienţii cu susceptibilitate genetică, iar persoanele prudente trebuie să adopte o dietă săracă în lipide (întrebarea este cât de săracă în lipide să fie această dietă?). Extrapolarea datelor experimentale sugerează că o dietă cu mai puţin de 25% lipide este un deziderat rezonabil. Pentru oricine are o dietă în vederea scăderii în greutate, atât cantitatea alimentelor ingerate, cât şi cantităţilor excesive de alimente bogate în lipide sunt în aceeaşi măsură importante.

Mesele tip bufet sau expres sunt cel mai uşor de realizat, dacă se duce sau se elimină consumul de băuturi alcoolice, în special atunci când alcoolul tinde să scadă abilitatea menţinerii controlului dietei. Creşterea frecvenţei meselor reprezintă, de asemenea, o tactică terapeutică utilă. Indivizii care mănâncă de dimineaţă au un risc mai mic de dezvoltare a obezităţii decât indivizii care nu mănâncă micul dejun. Ingestia de mese mici şi frecvente, cu conţinut relativ mare de carbohidraţi şi fibre reprezintă o cale de scădere a aportului de lipide şi oferă o senzaţie continuă de saţietate gastrointestinală.

Exerciţiul fizic nu este util ca primă alegere a strategiei de slăbire, dar este crucial în menţinerea scăderii ponderale (fapt demonstrat de numeroase studii). Astfel, în cadrul unui grup de pacienţi care au terminat un program iniţial de 8 săptămâni (pe parcursul căruia diferenţele de scădere în greutate cu program fizic sau nu sunt nesemnificative), cei care au continuat cu exerciţiul fizic şi-au continuat cu exerciţiul fizic şi-au menţinut deficitul ponderal, pe când cei care nu au făcut acest lucru au recâştigat în greutate. Aceasta demonstrează clar importanţa unei activităţi fizice pentru menţinerea controlului greutăţii corporale.

În cazul folosirii medicamentelor în tratamentul obezităţii, medicamentele care scad apetitul pot fi utile, dar trebuie rezervate celor care au un IMC peste 27-30 în funcţie de prezenţa situaţiilor morbide asociate cu obezitatea. Opţiunile pentru tratamentul farmacologic al obezităţii includ medicamentele prezentate anterior care diminuă apetitul. Aceste medicamente cresc norepinefrina extraneuronală, prin creşterea eliberării ei (benzfetamina, fendimetrazina, fenfermina, mazindolul şi dietilpropion) sau prin blocarea cuplării acesteia ca urmare a inhibării receptorilor alfa1-adrenergici (fenilpropanolamina) sau prin eliberarea de serotonină şi blocarea cuplării acesteia de receptori (fenluramina).

Datele din primele 34 săptămâni până în săptămâna 210 provenite dintr-un studiu placebo versus combinaţie de fenfluramină şi fentermină diferenţele mari de scădere ponderală sub efectul administrării de medicament. Pacienţii cărora li s-a administrat combinaţia de medicamente au scăzut cu peste 15% din greutatea lor iniţială şi au menţinut această scădere în primul an al studiului. Cei care au fost iniţial cu medicaţie placebo şi la sfârşitul săptămânii li s-a administrat combinaţie de medicamente au avut, de asemenea, o scădere în greutate. La anumiţi pacienţi greutatea nu a scăzut, indicând faptul că aceştia nu răspund la terapie.

Folosirea combinaţiei fenluramină-fentermină se asociază cu dezvoltarea bolilor valvulare cardiace, iar fenfluramina, singură sau în combinaţie cu alţi agenţi anorexigeni poate determina hipertensiune pulmonară. Posibilitatea neurotoxicităţii nu este exclusă. În consecinţă, singura recomandare justificabilă medical a medicamentelor anorexigene este la pacientul cu obezitate marcată şi la care se asociază diverse alte afecţiuni, cum ar fi boala cardiacă ischemică, diabetul zaharat, hipertensiunea şi/ sau hiperlipidemia. Pacientul trebuie pus în temă cu riscurile şi beneficiile reale (el trebuie monitorizat regulat prin examinare fizică şi, atunci când este cazul, prin ecocardiografie).

Pentru pacienţii cu un IMC peste 35 care au risc crescut de diabet sau istoric familial de infarct miocardic precoce şi pentru pacienţii fără aceste probleme, dar cu un IMC peste 40, abordarea chirurgicală a tractului gastrointestinal poate fi utilă. S-au realizat diverse intervenţii chirurgicale cum ar fi bypass-ul gastric, gastroplastia, sutura verticală, sutura termino-laterală sau bypass-ul biliopancreatic. Datele care compară diversele proceduri sugerează că cea mai mare scădere ponderală pe termen lung apare în cadrul operaţiei de bypass gastric, în care un mic buzunăraş format în porţiunea superioară a stomacului este ataşat printr-o anastomoză în Roux în Y de jejun. Mortalitatea din cursul operaţiei este cuprinsă între 0,1 şi 0,5%. Recâştigul ponderal şi alte probleme sunt minime în cadrul acestei intervenţii şi în cadrul suturii verticale a stomacului, care sunt cele două proceduri recomandate.

Şi, cu asta, am terminat pe moment cu obezitatea. Data viitoare voi aborda anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă.

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru