Anorexia și bulimia nervoasă (1)

Anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă sunt tulburări în comportamentul alimentar, apărute la femei tinere, anterior sănătoase, care dezvoltă o teamă paralizantă de îngrăşare. Populaţia cu risc de îmbolnăvire este în general formată din femei albe ce aparţin clasei de mijloc. Astfel de afecţiuni nu apar decât rareori la femeile de culoare sau orientale, la femeile sărace sau la bărbaţi. Forţa motrice este silueta, toate celelalte aspecte ale vieţii fiind secundare.

În anorexia nervoasă acest ţel este atins în principal prin diminuarea drastică a aportului alimentar, rezultatul final fiind emacierea. În cazul bulimiei, mesele copioase sunt urmate de vomă şi de folosirea masivă a laxativelor. Pierderea în greutate la subiecţii care suferă de bulimie nu este mare, în ciuda obsesiei pe care o au în legătură cu mâncarea. Unii autori consideră cele două afecţiuni ca maladii distincte, alţii nu clasifică bulimia drept variantă a anorexiei nervoase. Sindroame de supraexpunere există, deoarece pacienţii emaciaţi care prezintă toate semnele unei anorexii nervoase pot avea un comportament bulimic, iar pacienţii cu bulimie trec adesea şi ei printr-o fază de anorexie. În acest post se pleacă de la premisa că cele două afecţiuni sunt expresii diferite ale unei obsesii psihologice legate de greutatea corporală.

Adevărata prevalenţă şi incidenţă a anorexiei nervoase nu este cunoscută. La populaţia cu risc crescut, cum ar fi fetele în vârstă de 16-18 ani din şcolile particulare, prevalenţa poate fi de 1%, în timp ce la fetele de aceeaşi vârstă din şcolile publice este de aproximativ 0,1%. Un alt studiu ne spune că prevalenţa a fost de 0,2% la femei şi 0,02% la bărbaţi.

Prevalenţa probabilă este de 0,02-1% la femei şi aproximativ o zecime din acest procent la bărbaţi (rata incidenţei, cazuri noi apărute, ajustată în funcţie de vârstă şi sex, a fost de 7,3 la 100.000 indivizi pe an). Informaţiile despre bulimia nervoasă sunt şi mai puţin satisfăcătoare. Un studiu a sugerat o prevalenţă totală de 1,1% la femei şi 0,1% la bărbaţi. Toate estimările incidenţei sunt influenţate de cohorta studiată. De exemplu, vărsătura postprandială apare la maxim 18% din elevele de colegiu, un grup la care ratele de incidenţă sunt înalte. Bulimia poate fi actualmente mai frecventă decât anorexia.

Diagnosticarea, atât a bulimiei cât şi a anorexiei nervoase se face pe criterii clinice. În general, standardele sunt foarte permisive şi diagnosticul este stabilit, în consecinţă, frecvent. Astfel, criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasă sunt reprezentate de: 1. refuzul de a menţine greutatea corporală la nivelul sau peste greutatea minimă normală pentru vârstă şi înălţime (de exemplu, scăderea ponderală ce conduce la o greutate corporală mai mică decât 85% faţă de ceea ce se aşteaptă sau eşecul obţinerii câştigului ponderal aşteptat pentru perioada de creştere, conducând la o greutate corporală mai mică decât 85% faţă de ceea ce se aşteaptă), 2. frica obsesivă faţă de creşterea în greutate sau de a deveni obez, chiar în condiţii de subponderabilitate, 3. tulburări în modul în care este percepută greutatea corporală sau forma corporală personală, influenţa negativă a greutăţii corporale sau formei corpului asupra autoevaluării, sau negarea severităţii greutăţii corporale actuale şi 4. la femeile postmenarhă, amenoreea, respectiv absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive (se consideră că o femeie prezintă amenoree dacă menstruaţia ei apare doar după administrarea de hormoni, de exemplu, estrogen).

Aici avem mai multe tipuri specifice: 1. tipul restrictiv (în timpul episodului de anorexie nervoasă persoana nu adoptă comportamentul cu apetit vorace sau eliminare forţată - respectiv, autoinducerea de vărsătură sau utilizarea neterapeutică de laxative, diuretice sau emetice) şi 2. tipul exagerat/ eliminare forţată (în timpul episodului de anorexie nervoasă, persoana adoptă, în mod obişnuit, comportamentul cu apetit exagerat sau cu eliminare forţată - respectiv inducerea vărsăturilor sau folosirea neterapeutică a laxativelor, diureticelor sau emeticelor).

În cazul bulimiei nervoase, criteriile de diagnostic sunt reprezentate de: 1. episoade recurente cu apetit exagerat (un episod de apetit exagerat se caracterizează, simultan, prin următoarele: a. consumul într-o perioadă mică de timp, de exemplu la fiecare 2 ore, a unei cantităţi de alimente care este definită ca fiind mult mai mare decât cea pe care ar consuma-o majoritatea oamenilor într-o perioadă similară de timp şi în aceleaşi condiţii şi b. senzaţia de pierdere a controlului alimentar în timpul fiecărui episod, de exemplu sentimentul că persoana respectivă nu se poate opri prin alimentare sau nu poate controla ce sau cât mănâncă), 2. recurenţa comportamentului compensator inadecvat privind prevenirea câştigului ponderal, cum ar fi autoinducerea vărsăturilor, utilizarea neterapeutică a laxativelor, diureticelor, sau altor medicamente, înfometarea şi/ sau efortul fizic exagerat, 3. atât comportamentul cu apetit exagerat, cât şi cel cu compensare inadecvată apar, în medie, de cel puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni, 4. autoevaluarea este mult influenţată de forma corpului sau greutate şi 5. tulburarea nu apare în mod exclusiv în timpul perioadelor de anorexie nervoasă.

Din punct de vedere al tipurilor specifice de bulimie nervoasă avem: 1. tipuri cu eliminare forţată (de obicei persoana recurge la autoprovocarea vărsăturilor sau la folosirea eronată a laxativelor sau diureticelor) şi 2. tipuri fără eliminare forţată (persoana foloseşte ale comportamente de compensare inadecvată, cum ar fi înfometarea sau efortul fizic excesiv, dar, de obicei, nu recurge la autoinducerea vărsăturilor sau folosirea neterapeutică de laxative sau diuretice).

Criteriul diagnostic pentru greutate este de 85% sau mai puţin din greutatea ideală. Deşi DSM-IV nu utilizează indicele de masă corporală, un indice de masă corporală mai mic de 18 este considerat diagnostic. Amenoreea este o caracteristică invariabilă. Astfel, anorexia nervoasă este singura afecţiune psihiatrică cu o componentă endocrină. O teamă intensă de a câştiga în greutate sau de a deveni obez, chiar şi când există greutate corporală sub standarde, şi alterarea imaginii despre corp (modul în care corpul este perceput de pacient) completează tetrada diagnostică. Au fost descrise două tipuri de anorexie: de restricţie şi prin apetit exagerat/ eliminare. În primul tip, comportamentul bulimic este absent, în timp ce ultimul, mesele copioase urmate de eliminarea alimentelor ingerate sunt componentele principale.

Criteriile de diagnostic pentru bulimia nervoasă necesită faptul că o cantitate mai mare de alimente este ingerată, comparativ cu cantitatea consumată de majoritatea populaţiei în aceeaşi perioadă de timp. Episodul de apetit vorace trebuie să fie acompaniat de sentimentul că apetitul a scăpat de sub control şi trebuie să se repete de cel puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni. şi trebuie să existe semne de comportament compensator privind menţinerea greutăţii în limite joase. Simptomele bulimice nu trebuie să apară exclusiv în prezenţa anorexiei nervoase, respectiv, pacientul este diagnosticat cu anorexie nervoasă mai repede decât cu bulimie nervoasă dacă scăderea ponderală este constantă.

În cele din urmă, ca şi în anorexie, distorsiunea imaginii corporale este o caracteristică esenţială. Cele două subtipuri ale bulimiei nervoase sunt cu eliminare postprandială şi fără eliminare. Comportamentul obsesiv/ compulsiv, automutilarea şi comportamentul antisocial nu sunt criterii esenţiale, deşi se regăsesc mai frecvent în bulimie decât în anorexia nervoasă şi populaţia de control. Valoarea pentru diagnostic a modificării percepţiei formei corpului la pacienţi cu tulburări de nutriţie a fost pusă la îndoială, pentru că multe femei tinere normale prezintă această distorsiune de percepţie.

În practică, un diagnostic prezumtiv de anorexie nervoasă se justifică doar dacă următoarele elemente sunt prezente: 1. existenţa unei scăderi drastice în greutate în antecedente, 2. absenţa unei afecţiuni organice care să justifice pierderea în greutate, 3. absenţa unei afecţiuni psihiatrice primare care poate justifica neputinţa de a mânca, 4. reducerea la extrem a cantităţii de hrană consumată cu sau fără inducerea vărsăturilor, 5. exerciţiu ritualizat şi 6. negarea foamei, a oboselii, a emacierii. Manifestarea tardivă a bolii este şi ea recunoscută în prezent, deşi simptomele apar, de obicei, în perioada adolescenţei sau a maturităţii timpurii. Deşi accentul cade pe absenţa unei boli organice care provoacă pierderea în greutate, anorexia nervoasă poate coexista cu alte boli care pot provoca pierderi de greutate, cum ar fi diabetul zaharat insulino-dependent.

Din punct de vedere al etiologiei, cauza tulburărilor de comportament alimentar este necunoscută. Deşi iniţial s-a postulat o disfuncţie a hipotalamusului, anomaliile hipotalamice asociate revin la normal odată cu creşterea în greutate, devenind astfel secundare, mai degrabă decât cauzale. Mulţi cercetători s-au pronunţat în formularea unei etiologii psihiatrice, dar nu au căzut de acord în privinţa naturii ei. Unii susţin că aceste manifestări apar ca răspuns la relaţiile inadecvate sau destructive dintre membri unei familii, îndreptate spre o anume ţintă şi cu un potenţial ridicat.

În ciuda unei aparente normalităţi, comunicarea interpersonală din interiorul unei asemenea familii tinde să devină inadecvată, urmând adesea un model în care tatăl caută succesul pe plan profesional, în timp ce mama se întoarce către copii în căutarea împlinirii, devenind treptat dominatoare. S-a stabilit că deseori familiile sunt ca un tot, hotarele dintre generaţii aproape dispar, problemele părinţilor fiind şi ale copiilor şi invers. Unii cercetători au sugerat că abuzul sexual joacă un rol, dar este o părere controversată. Interpretarea psihanalitică tinde să considere anorexia ca un mecanism prin care pacientul încearcă să restabilească controlul asupra propriei vieţi, independent de cea a părinţilor.

Nu este clar cum poate această înlănţuire să genereze frica de îngrăşare, care este caracteristica principală atât a bulimiei, cât şi a anorexiei. Absenţa unei afecţiuni psihiatrice serioase a fost un criteriu obişnuit de diagnosticare, dar depresia şi comportamentul obsesiv/ compulsiv se asociază frecvent acestor afecţiuni, în special bulimiei. Aceste anomalii pot fi secundare sau preexistente statusului care predispune dezvoltarea afecţiunilor cu caracter alimentar. Unele studii au sugerat că poate fi implicată o componentă genetică în patogeneză (de exemplu, prevalenţa crescută a afecţiunilor cu caracter alimentar la rudele de gradul I ale probanţilor). O asemenea componentă genetică, dacă există, este minoră.

Cultura joacă şi ea un rol important în anorexia nervoasă. Sănătatea şi silueta sunt cele două deziderate ale lumii vestice actuale şi ele pot accentua frica de îngrăşare a pacienţilor cu anorexie diagnosticată sau pot transforma simptomele subiecţilor cu afecţiune "de graniţă" în anorexie manifestă. Ocupaţia poate juca, de asemenea, un rol important (dansatoarele, de exemplu, suferă de anorexie nervoasă în proporţie de 10 ori mai mare decât restul populaţiei). În mod similar, atleţii, în special alergătorii, doresc să-şi scadă nivelul grăsimii din corp foarte mult (până la 5-7% din greutatea corporală).

Defectele care determină afecţiunile apetitului rămân neclare. Există unele date privind disfuncţia în neurotransmiterea mediată de serotonină, care se crede că este o componentă a sistemului de semnalizare a saţietăţii. Peptidul leptină (un produs al genei ob) este eliberat în sânge din ţesutul adipos şi inhibă sinteza sau eliberarea din hipotalamus a neuropeptidului Y, un puternic semnalizator al foamei. Serotonina poate funcţiona ca un neurotransmiţător legat de inhibiţia leptinei şi neuropeptidului Y. Inhibitorii preluării serotoninei pot fi de ajutor în anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă. Nivelurile de leptină nu au fost evaluate nici în anorexie, nici în bulimie.

Continuăm în postul următor cu tabloul clinic...

Înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru