Terapia prin dietă (2)

Să continuăm cu tratamentele dietetice specifice!

Să "tastez" ceva despre hipertensiune... Creşterea presiunii arteriale măreşte riscul de boală cardiovasculară ţi de accident vascular cerebral. Cu toate că nu toţi pacienţii hipertensivi sunt sensibili la aportul de sare, sodiul din dietă trebuie redus la 2.000 mg/ zi. În plus intervin necesitatea scăderii greutăţii corporale la obezi, constatându-se faptul că reduceri modeste ale greutăţii corporale pot micşora presiunea arterială crescută. Bineînţeles, la cele expuse se "adaugă" toate elementele inserate în postul anterior la bolile cardiovasculare.

În cazul insuficienţei cardiace congestive, caşexia cardiacă este o clasă a malnutriţiei care apare la astfel de pacienţi şi care este datorată reducerii debitului cardiac, modificărilor intestinului subţire care duc la malabsorbţie, anorexiei şi hipermetabolismului secundar creşterii efortului respirator. Consumul dietetic este limitat, datorită oboselii şi saţietăţii precoce. Terapia prin dietă încearcă asigurarea aportului adecvat de calorii şi nutrienţi, precum şi restricţia de lichide (de la 1 la 1,5 l/ zi) şi sodiu (de la 1.000 mg la 2.000 mg/ zi).

În cazul cancerului, factorii alimentari influenţează ratele de supravieţuire la pacienţii cu anumite malignităţi, cum ar fi cancerul mamar. A fost sugerată o posibilă legătură între dietă şi riscul de a face cancer mamar, colonic sau de prostată, dar a fost dificil de demonstrat. De exemplu, factorii dietetici care pot creşte riscul de cancer, cum ar fi grăsimile, par să varieze invers proporţional în dietă cu factorii protectori, cum ar fi carotenoizii. În plus, persoanele cu alimentaţie bogată în grăsimi mănâncă mai puţine vegetale şi fructe, consumând cantităţi mai mici din factorii protectori conţinuţi de aceste alimente. Pe de altă parte, consumul de grăsimi din dietă creşte riscul de cancer de colon, în timp ce consumul de fibre îl scade (aceşti nutrienţi au concentraţii inverse în diferitele alimente).

În general există unele recomandări dietetice care pot reduce riscul cancerigen dar ele se bazează pe o alimentaţie "general corectă", după cum urmează: 1. consumul crescut de fructe şi vegetale, mai ales din familia vărzoaselor (crucifere), vegetale şi fructe bogate în vitamina C, precum şi intens pigmentate, care conţin beta-caroten sau alţi caretonizi. Se tinde să se ajungă la cel puţin 5 porţii de vegetale şi fructe zilnic, 2. consumul crescut de alimente bogate în fibre, cum ar fi cerealele integrale, fructele şi vegetalele, urmărindu-se un aport zilnic de 20-30g, evitarea obezităţii, controlul greutăţii corporale prin exerciţii fizice şi aport energetic scăzut, 4. scăderea aportului de grăsimi la 30% sau mai puţin din energia totală consumată, 5. micşorarea consumului de sare, alimentelor tratate cu nitriţi sau prin afumare (ca slănina, şunca, hot-dog-ul), renunţarea la fumat şi 6. limitarea sau eliminarea consumului de alcool. Pierderea ponderală în cancer are numeroase cauze.

Cerinţele metabolice şi energetice ale tumorii pot provoca scăderea ponderală a gazdei. Factorii circulanţi (de exemplu, citokinele) proveniţi fie de la gazdă, fie din tumoră, pot fi implicaţi în pierderea ponderală, dar scăderea aportului alimentar, frecvent asociată cu anorexie, joacă un rol major la majoritatea pacienţilor. Într-adevăr, mulţi pacienţi cu neoplasme prezintă semne de malnutriţie în momentul diagnosticării, obiectivată prin scădere ponderală, astenie, anemie, tulburări ale metabolismului protidic, lipidic şi glucidic.

Cu toate acestea, în unele forme de cancer (cancer mamar, prostată, melanom) scăderea ponderală apare târziu în evoluţia bolii. Efectele chimioterapiei, imunoterapiei şi radioterapiei asupra aportului dietetic şi asupra statusului nutriţional includ greaţa şi vărsăturile, diareea, gura uscată sau dureroasă precum şi probleme stomatologice. Intervenţiile chirurgicale pot duce la tulburări de masticaţie şi deglutiţie, sindrom "dumping" sau malabsorbţie. Anorexia este cea mai frecventă problemă la pacienţii cu cancer, iar substanţe de tipul megestrol acetat-ului, glucocorticoizilor, hidrazinei sulfat sau dronabinolului pot creşte apetitul până la un anumit nivel.

Unii pacienţi pot prezenta o ritmicitate circadiană distinctă a apetitului şi anorexiei, care este identificabilă prin evaluarea atentă a preferinţelor culinare şi a orarului meselor. Strategiile dietetice de creştere a apetitului sau a aportului alimentar includ furnizarea de alimente sărace, lichide bogate în nutrienţi (cum ar fi sucul de fructe), gustări uşoare. Trebuie asigurate mese şi gustări atractive, atunci când apetitul este bun (suplimentele lichide din hrană pot fi administrate atunci când apetitul lipseşte). Greaţa şi vărsăturile la pacienţii neoplazici pot avea legătură cu tumora primitivă (care ar produce obstrucţie), cu boala metastatică (prin implicarea sistemului nervos central) sau cu chimioterapia. La pacienţii cu capacitate redusă a stomacului, alimentaţia bazată pe mese relativ mici cantitativ şi frecvente poate evita saţietatea precoce şi poate îmbunătăţi starea de nutriţie.

O strategie care reduce atât repulsia faţă de hrană, cât şi greaţa din cursul chimioterapiei este asigurarea unei diete care conţine alimente puţin stimulante (adică inodore, incolore), servite reci sau la temperatura camerei. Inflamaţiile mucoase şi stomatitele pacienţilor cu cancere ale capului sau gâtului pot fi tratate cu diete care minimalizează iritaţia locală şi calmează tulburările de deglutiţie. La fel, diareea poate fi minimalizată de schimbările dietetice.

Criteriile de instituire a suportului nutriţional la pacienţii cu cancer sunt scăderea ponderală progresivă sau riscul de apariţie a unei pierderi ponderale serioase. Cu toate că asemenea trăsături ale caşexiei neoplazice pot fi ameliorate de alimentaţia parenterală sau enterală, puţine studii documentează restabilirea compoziţiei corporale sau efectul benefic asupra bolii. O excepţie poate fi cazul pacienţilor operaţi pentru cancer, pentru că riscul complicaţiilor postoperatorii sunt crescute la malnutriţi.

Diabetul zaharat apare ca urmare a absenţei absolute sau relative a insulinei, hormon care reglează trăsăturile cheie ale metabolismului glucidic, lipidic şi protidic. Diabetul este asociat cu aterogeneză accelerată şi o incidenţă crescută a bolii cardiovasculare. Aproximativ 10% din pacienţii care suferă de tipul I de diabet, caracterizat prin deficit sever al insulinei endogene, în timp ce majoritatea celorlalţi diabetici suferă de tipul II de diabet, în care insulina endogenă este sintetizată, dar este insuficientă pentru a învinge rezistenţa periferică la insulină.

Toţi pacienţii cu diabet au nevoie de terapie dietetică, în asociere cu medicaţia şi efortul fizic, pentru a atinge un contro, optim al glicemiei şi lipidemiei. Scopul terapiei este de a preveni complicaţiile acute (în primul rând hipoglicemia şi hiperglicemia) şi de a reduce riscul complicaţiilor pe termen lung (cum ar fi oftalmopatia diabetică, boala cardiovasculară, neuropatia diabetică şi insuficienţa renală). Cele mai importante discuţii referitoare la dietă se referă şa: 1. procentul cu care participă glucidele, lipidele sau proteinele la raţia calorică, 2. impactul cu care glucidele şi lipidele din dietă îl au asupra concentraţiei glucozei şi lipidelor sanguine, 3. atingerea unei greutăţi corporale optime (ceea ce, pentru mulţi pacienţi înseamnă scădere ponderală). Controlul diabetului se îmbunătăţeşte chiar în cazul unor pierderi ponderale modeste (4-9 kg) la pacienţii supraponderali (cu indice de masă corporală mai mare de 30).

O restricţie calorică moderată (250-500 kcal mai puţin decât necesităţile energetice zilnice), asociată unei intensificări a activităţii zilnice, pare să constituie cea mai bună strategie. Controlul metabolic îmbunătăţit într-un asemenea regim pare să fie datorat combinaţiei dintre aportul alimentar scăzut, creşterea sensibilităţii la insulină şi revenirii gluconeogenezei hepatice la normal, chiar atunci când greutatea corporală optimă nu a fost atinsă. În cazul pacienţilor cu diabet, 10-20% din aportul energetic ar trebui să fie reprezentat de proteine, pentru a asigura creşterea şi dezvoltarea normală a copilului şi pentru a menţine rezervele proteice normale ale adultului. Acest consum corespunde unui aport de 14-18% din aportul energetic şi este în acord cu "limitele dietetice recomandate" de 0,8g proteine/ kg pentru adulţi.

Consumul proteic poate accelera evoluţia insuficienţei renale, dar un aport proteic de 10% din aportul caloric este tolerat de majoritatea pacienţilor diabetici. Atunci când nefropatia a progresat către stadiul de boală renală terminală, aportul proteic scăzut (de exemplu, 0,g/ kg corp) poate fi necesar dacă pacientul nu beneficiază de dializă. Glucidele şi lipidele îşi împart restul aportului energetic. Pacienţii diabetici prezintă o dislipidemie caracterizată de creşterea trigliceridelor totale şi reducerea concentraţiei HDL-colesterolului. Hipertrigliceridemia este datorată creşterii producţiei hepatice de VLDL bogate în trigliceride, putând asocia niveluri circulatorii crescute ale lipoproteinelor cu densitate mică (LDL).

Datorită asocierii bolii cardiovasculare cu diabetul zaharat, recomandările dietetice tradiţionale subliniază importanţa unui regim sărac în grăsimi (mai ales sărac în grăsimi saturate), bogat în carbohidraţi, care ar putea creşte hipertrigliceridemia şi scădea HDL-colesterolul. Un program alternativ recomandă înlocuirea grăsimilor saturate cu lipide mononesaturate, mai degrabă decât cu glucide. Această abordare tinde să ajusteze carbohidraţii şi grăsimile din dietă pentru a atinge concentraţiile serice optime ale glucozei şi lipidelor, preferabil faţă de stabilirea unui consum uniform, preconceput. Zaharurile şi făinoasele au acelaşi efect asupra glucozei serice, iar dieta trebuie să conţină ambele tipuri de carbohidraţi.

În sfârşit, terapia dietetică a diabeticilor trebuie individualizată conform stilului de viaţă, obiceiurilor culinare tradiţionale şi motivaţiei pacientului. Un exemplu de terapie dietetică în diabetul zaharat ar fi reprezentat de: 1. menţinerea cât mai aproape de normal a nivelurilor serice de glucoză, prin echilibrarea aportului alimentar cu medicaţia (insulină sau antidiabetice orale) şi activitatea fizică, 2. atingerea nivelurilor serice optime pentru lipide, 3. asigurarea caloriilor pentru a atinge sau menţine o greutate rezonabilă la adulţi sau pentru a asigura recuperarea după afecţiuni catabolice, încurajarea scăderii ponderale la pacienţii obezi, 4. aportul proteic de 10-20% şi al lipidelor saturate de sub 10% din necesarul caloric zilnic, 5. distribuirea restului de 60-70% din necesarul caloric zilnic între carbohidraţi şi grăsimi, scopul final fiind atingerea nivelurilor serice de glucoză şi lipide cât mai apropiate de normal, încurajându-se consumul de lipide mononesaturate faţă de cele polinesaturate, 6. sucroza şi alte "zaharuri simple" trebuie substituite cu alţi carbohidraţi, 7. ca şi pentru restul populaţiei, se tinde la un aport de fibre de 20-30g zilnic, 8. dacă hipertensiunea arterială este prezentă, se limitează sodiul la sub 2.400 mg/ zi, 9. se limitează numărul băuturilor alcoolice şi 10. suplimentarea cu vitamine şi minerale nu este necesară pentru majoritatea pacienţilor.

Continuăm data viitoare!

Înţelegere, Dragoste şi Recunoştinţă!!!

Dorin, Merticaru