Terapia nutrițională parenterală și enterală (1)

Nutriţia parenterală şi enterală asigură menţinerea funcţiilor vitale la pacienţii care nu se pot alimenta adecvat oral şi care sunt supuşi efectelor debilitante ale malnutriţiei. Acestea includ susceptibilitate la infecţii şi consecinţele imobilizării prelungite (embolie pulmonară, pneumonie de aspiraţie, escare de decubit, toate întârziind recuperarea şi contribuind la creşterea mortalităţii).

Termenul enteral înseamnă hrănirea pe cale intestinală şi deci include alimentaţia normală, în contextul de faţă, însă, implică administrarea hranei standard prin intermediul unui tub introdus în tractul gastrointestinal superior. Parenteral înseamnă administrarea principiilor nutritive prin perfuzii, direct în fluxul sangvin. Deşi aceste două modalităţi de hrănire sunt diferite, scopul lor este identic. Dacă este posibil, se preferă nutriţia enterală, deoarece susţine funcţiile gastrointestinale (atât cea digestivă, cât şi cea de absorbţie) şi se menţine avantajul existenţei unei bariere imunologice. Costul acestui procedeu este de zece ori mai redus decât cel al nutriţiei parenterale.

În anii '60, a devenit posibilă nutriţia completă (energie, aminoacizi, minerale şi vitamine) realizată pe termen lung prin intermediul unei perfuzii montate într-o venă centrală. Asemenea terapie duce la restabilirea homeostaziei la pacienţii caşectici şi promovează vindecarea rănilor la adult şi creşterea şi dezvoltarea normală a copiilor. Nutriţia parenterală totală este disponibilă în spitalele mari şi, în unele cazuri, la domiciliu. Perfecţionarea soluţiilor lipidice hipercalorice izotone a făcut posibilă asigurarea necesarului caloric şi a altor compuşi nutritiv esenţiali pe calea venoasă periferică. Totuşi, venele periferice nu pot fi folosite timp îndelungat pentru perfuzii nutritive, administrarea de lungă durată a acestora necesitând abord venos central.

Când se va lua decizia privind folosirea nutriţiei parenterale sau enterale? Această hotărâre trebuie să se bazeze pe faptul că ameliorarea sau redresarea malnutriţiei va creşte calitatea vieţii sau capacitatea de recuperare a pacienţilor aflaţi în stare critică. Aproximativ 15-20% din pacienţii internaţi au semne de malnutriţie. O parte dintre ei vor obţine beneficii în urma terapiei dietetice, dar pentru alţii, emacierea reprezintă stadiul final al unei afecţiuni incurabile.

Printr-o judecată clinică obiectivă trebuie făcută distincţia între cele două categorii: 1. trebuie cunoscute posibilele beneficii şi riscuri ale terapiei nutriţionale, 2. trebuie găsită o posibilitate/ modalitate de a comunica aceste beneficii şi riscuri pacientului şi familiei sale, 3. trebuie cunoscut cadrul legal în vigoare. La fel ca şi în cazul măsurilor de resuscitare şi menţinere a vieţii, odată ce sunt iniţiate, aceste terapii sunt dificil de oprit.

Primul pas îi cere medicului să contureze implicaţiile nutritive în procesul patologic. Statusul funcţional al bolnavului sau chiar tratamentul pot dăuna apetitului sau ingestiei de alimente şi absorbţiei pe o perioadă mai lungă de timp? Deoarece este mai uşor de prevenit decât de tratat malnutriţia, acest prim pas este obligatoriu în evaluarea iniţială. Al doilea pas constă în a stabili dacă pacientul este deja malnutrit, astfel încât să se ajungă la scăderea masei musculare sau la alterarea unor funcţii critice, cum ar fi capacitatea de vindecare şi ventilaţia pulmonară.

Trebuie notată prezenţa sau absenţa stresului metabolic, de vreme ce apariţia unor răni sau infecţii poate sugera eliberarea de factori hormonali şi citokine care reduc eficienţa terapiei nutriţionale. Aprecierea statusului nutriţional al pacientului a fost "discutată" în posturile anteriore. Pierderea ponderală neînsoţită de un deficit funcţional este, probabil, fără consecinţă. Afectarea funcţională de obicei devine importantă atunci când s-a pierdut mai mult de 20% din masa proteică şi, mult mai probabil, dacă un organ vital este direct afectat de boală.

Odată ce s-a stabilit că pacientul prezintă risc sau chiar suferă de malnutriţie, se pune problema dacă suplimentarea artificială a nutriţiei va avea un impact pozitiv asupra evoluţiei bolii şi va îmbunătăţi calitatea vieţii. Această problemă ia în calcul considerentele etice şi riscurile sau posibilele beneficii. În timp ce asigurarea hranei şi apei reprezintă o chestiune medicală de rutină, susţinerea alimentaţiei, enteral sau parenteral, se asociază cu disconfort şi unele riscuri şi trebuie indicată doar când beneficiile sunt mai mari decât riscurile şi întotdeauna cu acordul pacientului. Dacă s-a stabilit că prevenirea sau tratamentul malnutriţiei prin suport nutritiv specializat îmbunătăţeşte prognosticul şi calitatea vieţii, trebuie stabilit necesarul alimentar şi calea de administrare.

Care sunt riscurile şi beneficiile suportului nutriţional? În principal, riscurile sunt determinate de calea de administrare a principiilor nutritive. Ideal este ca cerinţele nutritive să fie asigurate prin acordarea unei atenţii deosebite aportului oral, prin folosirea suplimentelor lichidiene (dacă este necesar) şi prin monitorizarea consumului alimentar, inclusiv calcularea repetată a aportului caloric. Aceasta este cea mai eficientă metodă, pentru că asimilarea alimentelor începe cu faza cefalică a digestiei (sugarii hrăniţi pe sondă cresc mai bine dacă se asigură stimularea cefalică a digestiei pri intermediul unei suzete). Anorexia, afectarea deglutiţiei sau afecţiuni intestinale pot limita aportul oral, caz în care prima opţiune este nutriţia enterală.

Intestinul şi organele digestive asociate permit trecerea a 70% din nutrienţii necesari direct din hrană în lumen. În plus, glutamina, acizii graşi cu lanţ scurt şi nucleotidele pot avea o importanţă deosebită în menţinerea integrităţii mucoasei intestinale. Alimentaţia enterală susţine, de asemenea, funcţiile intestinale prin stimularea fluxului sanguin în teritoriul splanhnic, activităţii neuronale, eliberării de anticorpi IgA şi prin secreţia de hormoni gastrointestinali, cum ar fi factorul de creştere epidermic cu rol în activitatea trofică a intestinului. Toţi aceşti factori susţin bariera imunologică de la nivel intestinal, împiedicând invazia microorganismelor florei intestinale în tot corpul.

Pentru toate aceste efecte asupra funcţiilor intestinale, este bine să se folosească nutriţia enterală, chiar şi atunci când este necesară nutriţia parenterală. În trecut, se considera că repausul intestinal este cheia succesului în tratamentul afecţiunilor gastrointestinale severe. Astăzi, rar se indică repaus total al intestinului. Nutriţia parenterală este încă singura alternativă terapeutică în fazele precoce ale sindromului de intestin scurt, în pancreatite hemoragice severe, enterocolite necrozante, ileus prelungit şi obstrucţia intestinului distal.

Suportul nutriţional specializat este scump, atingând până la 1% di bugetul alocat sănătăţii în majoritatea statelor dezvoltate. Parametrii esenţiali, cum ar fi rata mortalităţii, incidenţa complicaţiilor majore şi durata spitalizării, sunt luaţi în calcul de studiile care compară riscurile şi beneficiile. În acelaşi timp, parametrii de tipul îmbunătăţirii balanţei azotate, creşterii nivelurilor serice ale albuminei şi ameliorarea hipersensibilităţii întârziate nu mai sunt acceptate.

În cazul nutriţiei perioperatorii, dacă este ştiut că pacienţii malnutriţi se recuperează foarte greu postoperator, în schimb nu se ştie în ce măsură nutriţia parenterală preoperatorie aplicată acestora îmbunătăţeşte capacitatea de recuperare în urma intervenţiei chirurgicale. Totuşi o analiză sintetică a 18 studii, precum şi a altor studii, a constatat că nutriţia parenterală preoperatorie are efect pozitiv asupra pacienţilor sever malnutriţi care necesită intervenţie chirurgicală. La pacienţii supuşi nutriţiei parenterale incidenţa complicaţiilor neinfecţioase (de exemplu, embolie pulmonară, vindecarea întârziată) a fost scăzută în perioada postoperatorie.

Când pacienţii prezintă malnutriţie moderată sau medie, riscul infecţiei prin nutriţia parenterală preoperatorie este mai mare decât beneficiile. Există pericolul apariţiei septicemiei şi al altor complicaţii infecţioase care nu sunt legate direct de linia venoasă centrală, cum ar fi pneumonia sau infecţia plăgii. Nutriţia enterală preoperatorie, când este posibilă, este sigură şi ieftină, mai ales dacă este asigurată la domiciliu. Suportul nutriţional postoperator imediat este indicat pacienţilor care au primit suport preoperator şi pacienţilor care au puţine şanse de a relua alimentaţia orală în mai puţin de 10 zile.

Obişnuit, este folosită calea parenterală, datorită ileusului postoperator sau a riscului de dehiscenţă a anastomozei intestinale. Cu toate acestea, alimentaţia jejunală prudentă este în mod egal de bine tolerată. Suplimentele cu formule enterale specializate care conţin o varietate de nutrienţi necondiţionat esenţiali pot aduce beneficii, mai ales la pacienţii deosebit de imunodeprimaţi, în condiţii postoperatorii.

Pentru stările critice, suportul nutriţional instituit foarte devreme (în cursul primelor 48 de ore) îmbunătăţeşte supravieţuirea, reduce infecţiile şi durata spitalizării la pacienţii cu traumatisme abdominale severe. Terapia enterală, unde a fost posibilă, s-a dovedit superioară terapiei parenterale, aşa cum au arătat mai multe studii. Încă nu se cunosc motivele acestui efect benefic al nutriţiei enterale instituite precoce (o asemenea terapie precoce a asigurat beneficii comparabile şi pacienţilor traumatizaţi, dar care nu au prezentat malnutriţie evidentă. Studii efectuate pe animale sugerează că alimentaţia enterală are ca efect scăderea infecţiilor sistemice cu entero-bacterii şi reduc răspunsul catabolic sistemic).

Acest fenomen nu a fost obiectivat la oameni, dar alimentaţia enterală poate preveni înmulţirea bacteriană excesivă şi scade incidenţa pneumoniei de aspiraţie. Practic, se pune problema de a obţine acces jejunal la un bolnav aflat în stare critică, deci greu transportabil în vederea intubării sub contro, ecografic sau radiologic. Uneori, pe cale nazală sau percutană, se poate monta la patul bolnavului un tub de alimentare jejunală şi de aspiraţie gastrică. Când apare indicaţia de laparotomie, un tub de alimentaţie poate fi plasat intraoperator. Cele mai multe studii privind alimentaţia enterală la pacienţi în stare critică au folosit fie o formulă completă polimerică, fie una cu proteine hidrolizate. Formulele parenterale îmbogăţite cu cantităţi mari de aminoacizi ramificaţi (AAR) îmbunătăţesc balanţa azotată, dar par să afecteze recuperarea clinică.

Pentru caşexia neoplazică, studii diverse precoce au sugerat că pacienţii canceroşi cu caşexie beneficiază în urma nutriţiei parenterale, dar alte studii au demonstrat că există mai multe riscuri decât beneficii pentru pacienţii care sunt supuşi chimioterapiei sau radioterapiei. Neoplazicii cu malnutriţie severă care sunt supuşi intervenţiei chirurgicale se pare că beneficiază de efectele preoperatorii ale nutriţiei parenterale, ca şi alţi bolnavi malnutriţi. În două studii prospective, supravieţuirea pe termen lung a fost mai mare la pacienţii cărora li s-a efectuat transplant de măduvă asociat cu nutriţie parenterală sau enterală în faza citoreducţională.

Susţinerea nutriţională nu a influenţat nici frecvenţa complicaţiilor infecţioase iniţiale, nici rejecţia grefei sau boala grefă-contra-gazdă. Morbiditatea imediată este redusă dacă suplimentele cu glutamină sunt asociate soluţiei de nutriţie parenterală. Pentru pacienţii neoplazici cu boală intratabilă, hrănirea enterală este de obicei justificată dacă este preferată de pacient şi familie. Nutriţia parenterală ar trebui asigurată doar dacă se aşteaptă ameliorarea stării clinice şi atunci când calitatea supravieţuirii la domiciliu este previzibilă.

Mai avem destule de prezentat aici, dar pentru data viitoare...

Dragoste, Înţelegere şi Recunoştinţă (Energia = Cunoaşterea = Înţelegerea = Dragostea x Recunoştinţa X Recunoştinţa)!!!

Dorin, Merticaru