Durerile cervicale și dorsolombare (3)

Azi sunt "conectat" pe finalizarea durerilor dorsolombare şi trecerea la durerile cervicale. Așa că mai am de discutat despre alte boli distructive cu incidență dorsolombară.

Durerea dorsolombară a fost cel mai frecvent simptom la pacienții cu neoplasm sistemic, o treime dintre pacienții cu durere dorsolombară sau cervicală nediagnosticată și cancer sistemic având extensie epidurală sau metastaze și o treime au avut dureri asociate numai cu metastaze vertebrale, 11% având durere dorsolombară nelegată de metastaze.

Metastazele carcinoamelor (sân, plămâni, prostată, tiroidă, rinichi, tract gastrointestinal), mielomul multiplu şi limfomul Hodkin şi non-Hodkin sunt tumori maligne ce implică frecvent coloana. Durerea dorsolombară poate fi primul simptom, deoarece locul tumorii primare poate fi trecut cu vederea sau asimptomatic.

Durerea tinde să fie constantă, surdă, neameliorată de repaus şi accentuată noaptea (lombalgia mecanică fiind, de obicei, ameliorată de repaus). Modificările radiologice sunt de obicei leziuni distructive în una sau câteva corpuri vertebrale, fără implicarea discului (implicarea discului crescând posibilitatea unui proces infecţios). RMN şi mielografia TC sunt studiile de elecţie în cazul suspiciunii unor metastaze vertebrale.

Infecţiile sunt o altă cauză semnificativă. Osteomielita vertebrală este de obicei stafilococică, dar şi alte bacterii sau bacilul Koch (boala Pott) pot fi agenţi patogeni. La 40% din pacienţi se poate identifica o sursă primară de infecţie, cel mai adesea din tractul urinar, tegumente sau plămâni, administrarea intravenoasă a medicamentelor fiind un factor de risc recunoscut.

Durerea dorsolombară exacerbată de mişcare şi neameliorată de repaus, sensibilitatea vertebrală a tegumentului implicat şi creşterea VSH sunt elementele cele mai întâlnite, febra este prezentă doar într-un sfert din cazuri, iar leucocitoza la o treime din pacienţi.

Radiografiile convenţionale pot evidenţia îngustarea unui spaţiu discal, cu eroziuni şi destrucţia vertebrelor adiacente, dar aceste modificări diagnostice pot apare după săptămâni sau chiar luni. RMN este foarte sensibilă şi specifică pentru osteomielită, identificarea detaliilor ţesuturilor moi fiind excelentă. TC este şi ea sensibilă şi specifică şi, comparativ cu RMN, poate fi mai uşor disponibilă şi mai bine tolerată de unii pacienţi cu dureri dorsolombare severe.

Abcesul epidural vertebral se manifestă prin durere dorsolombară (agravată de mişcare sau palpare) şi febră. Pacientul poate avea acuze radiculare, ce pot evolua către compresie medulară, cu pierderea locală a sensibilităţii, slăbiciune locală, incontinenţă şi paraplegie. RMN de coloană apreciază extensia leziunii, ce poate cuprinde mai multe vertebre.

Osteoporoza şi osteonucleoza sunt următoarea "problemă" abordată. O pierdere importantă de masă osoasă poate apare, cu sau fără simptome, în multe afecţiuni, incluzând hiperparatiroidia, consumul cronic de steroizi sau imobilizarea.

Fracturile prin compresiune apar la mai mult de jumătate din pacienţii cu osteoporoză severă, singura manifestare a unei fracturi prin compresiune putând fi durerea locală (frecvent după o leziune minimă) la nivel toracal sau lombar, exacerbată de mişcări.

Alţi pacienţi pot avea durere radiculară toracică sau lombară superioară, fiind frecventă sensibilitatea vertebrală locală. Când sunt depistate fracturi prin compresiune, trebuie evaluate atent cauzele subabiacente posibile şi factorii de risc tratabili pentru alte fracturi. Fracturile de compresiune deasupra regiunii mediotoracice sunt sugestive în malignitate.

Boala Paget a coloanei este uşor identificată ca osteoporoză la examinările radiologice de rutină şi poate produce durere dorsolombară (legată de implicarea structurilor sensibile la durere sau secundară distorsiunii anatomice a acestora) sau poate fi nedureroasă. Compresia medulară sau a rădăcinii nervoase poate apare prin îngroşarea osoasă a canalului vertebral sau a găurilor intervertebrale.

Durerea iradiată din bolile viscerale (boli pelvine, abdominale sau toracice, care produc atât durere locală cât şi radiată) este datorată răspunsurilor din porţiunea posterioară a segmentelor măduvei ce inervează organele afectate. Uneori, durerea dorsolombară poate fi unicul şi singurul semn.

În general, bolile pelvine au durere iradiată în regiunea sacrată, bolile abdominale joase, în regiunea lombară (între vertebrele a doua şi a patra lombară), iar cele abdominale superioare, în partea inferioară toracică sau cea lombară superioară a coloanei (de la vertebra a opta toracală la prima şi cea de a doua vertebră lombară).

Semnele locale (durere la palparea coloanei, spasmul musculaturii paravertebrale) lipsesc şi mişcările normale ale coloanei nu sunt însoţite de durere sau determină o durere foarte mică.

Durerea toracală inferioară şi lombară superioară din bolile abdominale este reprezentată de răspunsurile atrase de ulcerul peptic sau tumorile peretelui posterior al stomacului sau duodenului care dau caracteristic durere epigastrică dar, dacă au extensie retroperitoneală pot da şi durere vertebrală.

Durerea poate fi mediană, paravertebrală sau în ambele locuri. Alte caracteristici ale durerii pot oferi indicii asupra originii ei. De exemplu, durerea dorsolombară datorată bolii ulceroase poate fi declanşată de ingestia de portocale, alcool sau cafea şi ameliorată de alimente sau antiacide. Mâncărurile grase produc mai degrabă durere dorsolombară asociată bolilor biliare.

Bolile pancreasului (pancreatite, chisturi sau tumori) pot determina durere dorsolombară la dreapta coloanei (dacă este implicat capul pancreasului) sau la stânga (dacă sunt implicate corpul sau coada). Bolile structurilor retroperitoneale (hemoragii, tumori, pielonefrite) pot determina durere paravertebrală cu iradiere în partea inferioară a abdomenului, perineu sau partea anterioară a coapsei.

O formaţiune în regiunea iliopsoapsului produce frecvent durere lombară unilaterală cu iradiere spre perineu, labii şi testicule. apariţia bruscă a durerii lombare la un pacient ce primeşte anticoagulante ridică suspiciunea hemoragiei retroperitoneale.

Durerea lombară izolată apare la 15 - 20% din pacienţii cu ruptură de anevrism a aortei abdominale. Triada clasică cu durere abdominală, şoc şi durere dorsolombară la un vârstnic apare la mai puţin de 20% din pacienţi. Două din trei elemente clinice sunt prezente la două treimi din pacienţi, hipotensiunea fiind prezentă la jumătate din ei. Această afecţiune are o mortalitate mare dacă nu este tratată, de aceea este esenţial să se ia în considerare posibilitatea unei rupturi de anevrism (într-un context clinic adecvat).

Diagnosticul este omis iniţial la o treime din pacienţi, în parte din cauza faptului că semnele şi simptomele pot fi nespecifice. Confuziile diagnostice frecvente se fac cu durerea dorsolombară nespecifică, diverticulita, colica renală, sepsis-ul şi infarctul miocardic. O examinare abdominală atentă ce arată prezenţa unei formaţiuni pulsatile (prezentă la 50 - 70% din pacienţi) este cel mai important element al examenului fizic.

Să abordăm acum durerea lombară din boli abdominale inferioare. Bolile inflamatorii ale colonului (colita, diverticulita) sau neoplasmul de colon pot determina durere abdominală inferioară (între ombilic şi pubis) şi/ sau durere în regiunea coloanei mediolombare.

Durerea poate avea dispoziţie în bandă în jurul corpului. O leziune a colonului transvers sau a primei părţi a colonului descendent poate determina durere mediană sau în flancul stâng, iradiată spre spate la nivelul L2 - L3. afecţiunile colonului sigmoid se pot însoţi de durere iradiată în regiunea sacrată superioară, suprapubiană mediană sau în fosa iliacă stângă.

Vine rândul durerii sacrate din bolile ginecologice şi urologice. Organele pelvine sunt rareori cauză de durere lombară, deşi afecţiunile ginecologice ce implică ligamentele uterosacrate sunt o cauză importantă de durere lombară cronică.

Endometrioza sau carcinomul uterin (de cap sau de col) pot invada ligamentele urosacrate, în timp ce malpoziţia uterului poate determina tracţiunea ligamentelor urosacrate, durerea iradiind în regiunea sacrată. În endometrioză, durerea începe în timpul perioadei premenstruale şi se continuă uneori cu durerea menstruală.

Malpoziţia uterului (retroversia, coborârea sau prolapsul) pot determina durere sacrată după câteva ore de ortostatism. Durerea menstruală poate fi resimţită în regiunea sacrată. Este slab localizată, colicativă şi poate iradia spre membrele inferioare.

Alte surse pelvine ale durerii dorsolombare inferioare includ invazia neoplazică a nervilor pelvini, necroza de iradiere şi sarcina. Durerea cauzată de infiltrarea neoplazică a nervilor este tipic continuă, cu severitate progresivă şi neameliorată de repaosul nocturn.

Radioterapia tumorilor pelvine poate determina durere sacrată prin necroză tardivă de iradiere a ţesuturilor şi nervilor. Durerea inferioară de spate cu iradiere în una sau amândouă coapsele este frecventă în ultimele săptămâni de sarcină.

Cauzele urologice de durere sacrată cuprind prostatita cronică, carcinomul de prostată cu metastaze vertebrale şi afecţiunile renale sau ureterale. Leziunile vezicii urinare şi ale testiculelor nu produc, de obicei, durere lombară.

Diagnosticul de metastază a unui carcinom de prostată este pus prin tuşeul rectal, examinări imagistice (RMN şi TC) ţi măsurarea antigenului specific al prostatei. Infecţia, inflamaţia sau boala renală neoplazică pot determina durere lombară ipsilaterală, la fel ca şi tromboza de arteră sau venă renală. Obstrucţia ureterului cauzată de calculi poate produce durere lombară paravertebrală.

Durerea lombară posturală apare în special la un grup de pacienţi du durere lombară cronică nespecifică la care nu pot fi găsite modificări anatomice sau patologice, în ciuda investigaţiilor complete. unii din aceşti pacienţi acuză durere dorsolombară difuză, vagă, după şederea prelungită pe scaun sau în ortostatism şi ameliorarea ei în repaus.

Examenul fizic nu este relevant, cu excepţia "poziţiei vicioase". Studiile imagistice şi investigaţiile de laborator sunt normale. Exerciţiile de întărire a musculaturii paravertebrale şi abdominale reprezintă uneori rezolvarea terapeutică.

Şi, pentru a finaliza cu durerile dorsolombare, să abordăm problemele ce apar în urma bolilor psihiatrice. Durerea lombară cronică poate fi întâlnită la pacienţii cu isterie de compensaţie, la simulanţi, abuz de substanţe, stări de anxietate cronică sau depresie.

Mulţi pacienţi cu durere lombară cronică trataţi medicamentos sau cu intervenţii chirurgicale nereuşite au un istoric de afecţiuni psihiatrice (depresii, anxietate, abuz de medicamente) sau de traume psihice din copilărie (abuz psihic sau sexual) ce preced instalarea durerii. Evaluarea psihică preoperatorie este folosită pentru a exclude pacienţii cu tulburări psihice importante, ce au risc mare pentru evoluţie postoperatorie nefavorabilă.

Aceste considerente nu exclud intervenţia, dar este important să existe certitudinea că durerea dorsolombară la aceşti pacienţi nu reprezintă o patologie vertebrală sau viscerală gravă, pe lângă tulburările psihice.

Nu uitaţi că mâine începe week-end-ul cu ziua Doamnelor şi mamelor din viaţa noastră iar poimâine vin peste noi mucenicii! Distracţie dar şi Credinţă, Dragoste dar şi Recunoştinţă...

Dorin, Merticaru