Durerile cervicale și dorsolombare (4)

Reuşesc să trec acum la durerile cervicale şi de umăr.

Durerea cervicală apare în mod obişnuit în afecţiuni ale coloanei cervicale şi ale ţesuturilor moi ale gâtului. Durerea cervicală şi lombalgia au multe trăsături clinice comune. Durerea ce apare la nivelul coloanei cervicale poate fi declanşată de mişcările gâtului şi poate fi însoţită de sensibilitate vertebrală locală şi de limitarea mişcărilor. Durerea ce apare în plexul brahial, umăr sau nervi periferici poate fi confundată uneori cu boala vertebrală cervicală, dar anamneza şi examenul clinic identifică de obicei un loc al durerii situat distal.

Prima sursă de durere cervicală este reprezentată de traumatismele coloanei cervicale. Spre deosebire de leziunile lombare, traumatismele coloanei cervicale (fracturi, subluxaţii) au risc de comprimare a măduvei spinării. Disfuncţiile vezicii urinare, tetrapareza şi insuficienţa respiratorie care rezultă prin compresia măduvei cervicale superioare pot fi foarte grave. Imobilizarea gâtului este o prioritate absolută pentru a minimaliza lezări medulare ulterioare, cauzate de deplasările segmentelor cervicale vertebrale instabile. Pacientul poate prezenta, de asemenea, elemente medulare şi radiculare combinate (mieloradiculopatie).

Leziunea flexie-extensie este cauzată de traumatisme (de obicei accidente de maşină), ce determină luxaţii şi întinderi cervicale musculoligamentare datorate hiperflexiei sau hiperextensiei. Acest diagnostic exclude pacienţii cu fracturi, hernie de disc, leziuni cefalice sau alterarea stării de conştienţă. Un studiu prospectiv al pacienţilor cu leziune de acest tip a găsit că 18% au avut simptome persistente legate de traumatism la 2 ani după accidentul de maşină.

Aceşti pacienţi au fost în general mai în vârstă, au avut o mai mare incidenţă a poziţiei înclinate sau rotate a capului la impact, o mai mare intensitate a durerii iniţiale cefalice sau cervicale, un număr mare de simptome iniţiale şi mai multe modificări radiologice osteoartritice de fond a coloanei cervicale, comparativ cu pacienţii în remisiune. lipsesc datele obiective ale modificărilor anatomopatologice ale ţesuturilor moi. În general, pacienţii cu leziune iniţială severă au risc crescut pentru o evoluţie proastă pe termen lung.

Discopatia cervicală reprezentată în special de hernia de disc cervicală inferioară acută sau subacută este o cauză frecventă de durere cervicală, de umăr, de braţ şi de mână. De regulă există durere cervicală (accentuată de mişcările gâtului), rigiditate şi limitarea amplitudinii mişcărilor.

Compresia rădăcinilor nervoase poate determina iradierea durerii în umăr sau în braţ. Extensia şi rotaţia laterală a gâtului (semnul Spurling) pot îngusta orificiul neural şi pot reproduce simptomele radiculare.

Compresia acută a rădăcinii nervoase cervicale de către un disc herniat este adeseori posttraumatică la tineri şi este mai puţin frecventă decât compresia acută a rădăcinii nervoase lombare. Radiculopatia subacută este mai puţin probabil să fie legată de un incident traumatic şi poate implica atât boala discală cervicală, cât şi spondiloza.

Herniile de disc cervicale sunt de obicei posterolaterale, lângă recesusul lateral şi gaura intervertebrală. Modelul obişnuit al modificărilor reflexe, senzitive şi motorii, precum şi distribuţia durerii în leziunile cele mai frecvente ale rădăcinilor nervoase cervicale este multiplu. Funcţia rădăcinii nervoase variază de la pacient la pacient, în mod normal, iar suprapunerea funcţiilor diferitelor rădăcini nervoase este frecventă.

Inclusiv distribuţia anatomică a durerii este cel mai variabil element clinic. Distribuţia semnelor şi simptomelor ocupă frecvent numai o parte din teritoriul rădăcinii nervoase afectate.

Dar să trecem la "chestii" concrete, cum ar fi spondiloza cervicală. Artroza coloanei cervicale poate determina durere cervicală ce iradiază occipital, în umeri şi în braţe. Artrita sau alte condiţii patologice ale coloanei cervicale superioare pot determina cefalee în regiunea occipitală (inervată de rădăcinile nervoase C2 - C4). Spondiloza cervicală cu formare de osteofite în recesul lateral sau hipertrofia faţetelor articulare poate determina monoradiculopatie.

Îngustarea canalului vertebral prin formarea de osteofite, osificarea ligamentului longitudinal posterior sau hernierea unui disc central mare pot determina compresie medulară, cu simptome la nivelul vezicii urinare şi modificări senzitive, motorii şi reflexe. O senzaţie de electrocutare provocată de flexia gâtului care iradiază în jos pe coloană (simptomul lui Lhermitte) arată afectarea medulară. Când durerea care însoţeşte compresiunea medulară este mică sau absentă, diagnosticul poate fi confundat cu scleroza laterală amiotrofică, scleroza multiplă, tumori ale măduvei spinării sau siringomielie.

Trebuie avută în vedere posibilitatea unei maladii medulare cervicale tratabile chiar atunci când pacienţii prezintă simptome numai la vertebrale inferioare. La unii pacienţi, o combinaţie a modificărilor de spondilită determină stenoză vertebrală cu mieloradiculopatie.

Stenoza vertebrală lombară poate masca elemente asociate unei mielopatii cervicale coexistente. RMN sau mielografia TC vor arăta toate anomaliile anatomice din spondiloza cervicală. EMG şi studiile de conducere nervoasă sunt utile pentru cuantificarea severităţii şi pentru a localiza nivelul leziunii rădăcinii nervoase.

Printre alte cauze de durere cervicală putem aminti de artrita reumatoidă (AR) a articulaţiilor apofizelor cervicale care determină durere cervicală, redoare şi limitarea mişcărilor. Diagnosticul de AR este sigur în cazurile tipice, cu poliartrită inflamatorie simetrică. În AR avansată, sinovita articulaţiei atlanto-axiale (C1 - C2) poate afecta ligamentul transvers al atlasului, producând deplasarea anterioară a atrasului pe axis (subluxaţia atlanto-axială) care apare radiografic la 30 % din pacienţii cu AR, iar gradul subluxaţiei se corelează cu severitatea leziunilor erozive.

Când există subluxaţie, examenele neurologice, RMN şi TC sunt utile pentru evaluarea prezenţei şi importanţei clinice a compresiei medulare asociate. Unii pacienţi dezvoltă compresiune medulară înaltă, soldată cu tetrapareză, insuficienţă respiratorie şi moarte. Deşi lombalgia este frecventă la pacienţii cu AR, frecvenţa afectării faţetelor, fracturile şi spondiloliestezisul nu este mai mare decât la pacienţii cu aceeaşi vârstă şi sex cu lombalgii mecanice.

De la AR trecem la spondilita anchilozantă. Ea poate determina dureri cervicale şi uneori subluxaţie atlanto-axială cu compresiune medulară. Herpesul zoster poate da durere cervicală şi occipitală posterioară în teritoriul C2 - C3 înaintea apariţiei veziculelor.

Metastazele neoplazice în coloana cervicală, infecţiile (osteomielita şi abcesul epidural) şi bolile osoase metabolice pot determina, de asemenea, durere cervicală. Consideraţiile diagnostice sunt similare acelora descrise anterior pentru lombalgie. Durerea cervicală poate fi iradiată de la cord în ischemia coronariană (sindromul de angină cervicală).

Apertura toracică este o regiune anatomică ce conţine prima coastă, artera şi vena subclavie, plexul brahial, clavicula şi apexul pulmonar. Lezarea acestor structuri poate produce sindromul de apertură toracică (SAT), caracterizat prin durere în jurul umărului şi a regiunii supraclaviculare, indusă de anumite mişcări şi poziţii. Există cel puţin trei tipuri de SAT.

Sindromul neurogen de apertură toracică este rezultatul compresiei trunchiului inferior al plexului printr-o bandă anormală de ţesut ce uneşte apofiza transversă alungită a lui C7 cu prima coastă. Deficitele neurologice cuprind slăbiciunea muşchilor intrinseci ai mâinii şi diminuarea sensibilităţii pe faţa palmară a degetelor 4 şi 5. Diagnosticul este confirmat de EMG şi studiile de conducere nervoasă.

Sindromul arterial de apertură toracică rezultă prin compresia arterei subclavii de către o coastă cervicală, compresia determină o dilataţie poststenotică a arterei şi formare de trombuşi. Scăderea tensiunii arteriale la membrul afectat poate fi însoţită de semne de embolie la nivelul mâinii. Lipsesc semnele neurologice iar diagnosticul este confirmat prin tehnicile Doppler neinvazive.

Sindromul discutabil de apertură toracică superioară include un număr mare de pacienţi cu durere cronică de braţ sau de umăr de origine necunoscută. Lipsa sensibilităţii şi a specificităţii modificărilor examenului obiectiv sau ale rezultatelor de laborator conduc adesea la un diagnostic incert, iar tratamentul acestei firme de SAT este frecvent fără rezultat.

Să trecem acum la nervii şi plexul brahial. Durerea prin lezarea plexului brahial sau nervilor periferici poate fi uneori confundată cu durerea de origine cervicală. infiltrarea neoplazică a nervilor periferici poate apare la nivelul trunchiului inferior al plexului brahial şi produce durere de umăr iradiată de-a lungul braţului, paralizia degetelor 4 şi 5 şi slăbiciunea muşchilor intrinseci ai mâinii inervaţi de plexul ulnar şi radial.

Elemente similare pot fi produse prin fibroză postiradiere (cel mai frecvent în carcinomul de sân) sau tumora pulmonară Pancoast (la două treimi din aceşti pacienţi fiind prezent şi sindromul Horner). Neuropatia scapulară poate produce durere de umăr severă, slăbiciune şi atrofia muşchilor supraspinos şi infraspinos.

Nevrita acută brahială este frecvent confundată cu radiculopatia. Debutul acut al unei dureri severe de umăr sau scapulare este urmată în câteva zile sau săptămâni de slăbiciunea părţii proximale a braţului şi a centurii scapulare, corespunzător musculaturii inervate de trunchiul superior al plexului. Infecţiile sau vaccinările anterioare au fost asociate cu nevrita brahială acută, dar legătura cauzală este întâmplătoare.

Identificarea acestui sindrom este importantă, deoarece recuperarea lentă, completă apare la 75% din pacienţii după 2 ani şi la 89% după 3 ani. Unele cazuri de sindrom de tunel carpian produc dureri şi parestezii extinse la antebraţ, braţ şi umăr, asemănătoare lezării rădăcinilor C5 şi C6. leziunile nervului ulnar sau radial pot mima o radiculopatie C7, respectiv C8. EMG şi studiile de conducere  nervoasă pot localiza cu precizie leziunile nervoase, ale plexului brahial sau ale nervilor.

Şi, ar mai fi ceva de prezentat despre umăr. Durerea din regiunea umărului poate fi greu de separat net de durerea cervicală. dacă lipsesc semnele şi simptomele de radiculopatie, atunci diagnosticul diferenţial include durerea mecanică (tendinită, bursită, leziuni ale tecii muşchilor rotatori, leziuni parţiale de teci, capsulită aderentă şi prinderea tecii sub acromion) şi durerea iradiantă (iritaţie subdiafragmatică, tumoră Pancoast).

Durerea mecanică adesea se agravează noaptea şi este asociată cu sensibilitate locală a umărului şi este gravată de abducţia, rotaţia internă sau extensia braţului. Durerea din afecţiunile umărului poate iradia uneori pe braţ sau antebraţ, dar lipsesc modificările reflexe, cele motorii şi ale sensibilităţii ce indică afectarea rădăcinilor nervoase, a plexului sau a nervilor periferici.

Offf, este un drum foarte lung, cel la care subscriu prin prezentarea semnelor bolii, dar aveţi răbdare, va merita (chiar dacă am ales această cale plicticoasă, de a începe cu semnele bolii din punctul de vedere al medicinei actuale, tradiţionale - efortul meu principal fiind orientat spre a vă "trezi" şi a lua în considerare toate armele disponibile pentru a elimina bolile din viaţa Dumneavoastră, eventual de a colabora la eforturile medicilor Dumneavoastră cu eforturile compensatorii ale noilor cunoştinţe de care dispuneţi)!

Este ziua Mamelor, Doamnelor şi Iubitelor noastre... La mulţi ani!

Dorin, Merticaru