Durerile cervicale și dorsolombare (5)

Cu toate că nerăbdarea mea de a aborda noua medicină, din punctul de vedere al acestui blog, mă "împingea" măcar să trec la următorul semn de boală, febra, mă văd obligat, din raţiuni ce le veţi înţelege ulterior (cel puţin din punct de vedere al respectului pentru medicina tradiţională, curentă), să realizez un post şi despre tratamentul durerilor cervicale şi dorsolombare. Aşa că...

Voi începe cu lombalgia acută. O abordare practică a tratamentului durerii dorsolombare joase este de a considera separat durerea acută şi cea cronică. Lombalgia acută este definită ca durere cu durata mai mică de 3 luni.

Restabilirea completă poate fi aşteptată la 85% din pacienţii cu lombalgie acută, neînsoţită de durere pe membrul inferior. Cei mai mulţi din aceşti pacienţi au simptome "mecanice" (durere agravată de mişcare şi ameliorată de repaus). Studiile realizate în acest sens au anumite limitări: 1. compararea grupurilor de tratament nu are adesea un grup de control placebo, 2. se presupune că pacienţii care consultă medici de specialităţi diferite (generalişti, ortopezi, neurologi) au etiologii similare ale durerii lor dorsolombare, 3. nu există informaţii despre detaliile tratamentului în cadrul unui grup de asistenţă medicală sau între grupuri şi 4. nu a fost încercată catalogarea cauzelor grave de lombalgii.

Acest fapt atrage o concluzie simplă, că metodele corespunzătoare de diagnostic şi tratament specific pentru lombalgie nu pot fi stabilite în urma acestor studii. Mai mult, competiţia de pe piaţa de produse a încurajat dezvoltarea rapidă a ghidurilor de practică clinică (şi nu numai) pentru tratamentul durerii dorsolombare.

Dar, în alcătuirea ghidurilor au fost luate în considerare următoarele caracteristici: calitatea şi cantitatea dovezilor de eficacitate, ponderea unui efect pentru metoda terapeutică sau diagnosticată, consecvenţa constatărilor între studii, când au fost disponibile mai multe studii, aplicabilitatea clinică a dovezilor la pacienţii adulţi şi datele asupra costurilor şi a complicaţiilor.

Dar să "tragem unele concluzii" din cel mai cunoscut astfel de ghid (AHCPR). Prima fază în acest ghid începe cu adulţii (pacienţii cu vârsta mai mare de 18 ani) care au mai puţin de 3 luni de intoleranţă la activitate datorată durerii lombare şi/ sau simptomelor de la nivelul membrului inferior. Termenul de "probleme dorsolombare" a fost definit ca durere de amplitudine suficientă pentru a limita o revenire la activităţile funcţionale.

Au fost realizate identificări ale trăsăturilor care sugerează posibilitatea unei boli subiacente grave, ce necesită evaluare rapidă şi tratament, elementele examenului neurologic având mare greutate în evaluarea iniţială. Dacă nu sunt semnalate astfel de trăsături se va proceda la tratarea simptomatică (alopată, bineînţeles) a pacienţilor. Nu sunt socotite ca necesare teste diagnostice iar etiologiile grave frecvente considerate ca "steaguri roşii" sunt metastazele vertebrale, fractura de coloană şi infecţiile medulare.

Totuşi, aplicabilitatea acestor aprecieri la situaţiile clinice curente din ambulator este limitată din numeroase motive: 1. multe studii utilizate pentru a calcula valoarea specifică de sensibilitate şi specificitate au fost retrospective şi au cuprins pacienţi la care, în cele din urmă, s-a intervenit chirurgical şi au exclus pacienţii neoperaţi cu elemente anormale la examinare, 2. pacienţii au fost selectaţi pe baza prezentării lor la chirurgii ortopezi şi astfel nu reflectă populaţia generală, 3. în diferite studii au fost analizate diferite criterii de intrare şi protocoale de evaluare, 4. multe studii au fost făcute fără aportul neuroimagisticii, 5. rezultatele chirurgicale au fost evaluate pe criterii anatomice (compresia rădăcinilor nervoase) şi nu starea funcţională după şi 6. nici unul din studii nu a urmărit evoluţia naturală a leziunilor de disc asociate cu un deficit neurologic focal. Aceste limite subliniază faptul că utilizarea ghidurilor curente pentru tratamentul durerii lombare nu trebuie să înlocuiască judecata clinică serioasă, în circumstanţe specifice.

În plus, algoritmii propuşi pentru atitudinea în faţa durerii dorsolombare acute variază considerabil între ghidurile publicate. Evaluarea iniţială trebuie să excludă cauze grave de boli vertebrale ce necesită intervenţie urgentă, incluzând infecţiile, cancerul şi traumatismele.

Factorii de risc pentru o cauză gravă a durerii dorsolombare includ: vârsta peste 50 de ani, preexistenţa unui diagnostic de cancer sau altă boală gravă, repausul la pat fără ameliorarea durerii, durata durerii mai mare de o lună, incontinenţa urinară sau nocturia recentă, slăbiciune sau hipoestezie locală în membrul inferior, iradierea durerii din spate spre membrele inferioare, utilizarea cronică de droguri intravenoase, infecţiile cronice (pulmonare sau urinare), durere accentuată de ortostatism şi ameliorată de poziţia şezând, istoric de traumatism al coloanei sau de utilizare a glucocorticoizilor.

Semnele clinice asociate cu o etiologie posibil gravă includ febră inexplicabilă. scădere în greutate bine documentată şi neexplicată, semnul RPI direct, inversat sau încrucişat pozitiv, sensibilitate la percuţie pe coloană sau în unghiul costovertebral, prezenţa unei formaţiuni abdominale (pulsatilă sau nepulsatilă) sau rectală, pierderea sensibilităţii focale (anestezie în şa sau pierderea focală a sensibilităţii la un membru), slăbiciune, spasticitate şi reflexe asimetrice în membrul inferior.

Elementele de laborator nu sunt necesare în acest moment decât dacă pe baza simptomelor şi semnelor este bănuită o cauză gravă. Radiografiile de coloană sunt arareori indicate în prima lună de simptome, cu excepţia suspectării unei fracturi de coloană.

Rolul repausului la pat, el exerciţiilor precoce şi al tratamentului lombalgiilor acute la pacienţii care nu au semne clinice sugestive pentru o boală gravă au fost subiectul studiilor recente. Studiile clinice nu au putut demonstra nici un beneficiu al repaosului prelungit la pat (mai mult de 2 luni de zile).

Avantajele teoretice ale activităţii precoce după apariţia lombalgiei acute includ menţinerea antrenamentului cardiovascular, îmbunătăţirea nutriţiei discului şi a cartilajului, îmbunătăţirea rezistenţei osoase şi a forţei musculare şi creşterea nivelurilor de endorfine. Un studiu recent a arătat că nu există nici un beneficiu al programului precoce de exerciţii fizice viguroase, dar avantajul unor exerciţii mai puţin susţinute sau a altor programe de antrenament rămân necunoscute.

Efectele repaosului la pat pentru pacienţii cu sciatică sau lombalgie acută cu semne neurologice focale sunt, de asemenea, necunoscute. Reluarea precoce a activităţii fizice normale (fără muncă manuală grea) este benefică. Studii clinice bine concepute ale tracţiunilor, ce include grupe de tracţiuni simulate, au eşuat în a arăta beneficiul acestui tratament în lombalgia acută.

În pofida acestor cunoştinţe, un studiu recent al eficacităţii terapeutice aşa cum este ea percepută de un medic (clasic, credincios sistemului alopat) a arătat că repausul strict la pat pentru mai mult de 3 zile, injecţiile în punctele ţintă şi terapia fizică sunt benefice la mai mult de 50% din pacienţii cu lombalgie acută.

O mare variabilitate în perceperea eficacităţii terapeutice a fost prezentă între medicii din aceeaşi specialitate (în multe situaţii, conduita terapeutică a medicului curant nereflectând literatura medicală curentă).

Lipsesc dovezile în sprijinul tratamentului lombalgiei şi al durerii cervicale prin acupunctură, stimulare nervoasă electrică transcutanată, masaj, ultrasunete, diatermie sau stimulare electrică. Gulerele cervicale pot limita mişcările cervicale spontane sau reflexe ce exacerbează durerea. lipsesc dovezile privind eficienţa autoaplicării de gheaţă şi căldură sau folosirea talonetelor.

Aceste metode rămân ca opţiuni terapeutice datorită lipsei de reacţii negative, a costului şi riscului scăzute, fără a fi riguros studiat biofeedback-ul. Ba, mai mult, injecţiile în articulaţiile faţetelor, în punctele dureroase sau în ligamente nu sunt recomandate pentru tratamentul lombalgiei acute.

Rolul benefic al exerciţiilor specifice sau al modificărilor posturale nu a fost validat de studii clinice riguroase. Din punct de vedere practic poate fi utilă suspendarea temporară a activităţilor cunoscute că ar creşte stresul mecanic pe coloană, cum ar fi ridicarea de greutăţi, şezutul prelungit, aplecarea sau răsucirea sau defecaţia dificilă.

Educaţia pacientului este o parte importantă a tratamentului. Studiile clinice arată că satisfacţia pacientului şi posibilitatea de urmărire creşte când pacienţii sunt instruiţi asupra prognosticului, a metodelor de tratament, a modificărilor de activitate şi a strategiilor de prevenire a exacerbărilor ulterioare.

Într-un studiu, pacienţii care au simţit că au primit explicaţii adecvate pentru simptomele lor au vrut mai multe teste diagnostice. Dovezile despre eficacitatea programelor educaţionale structurate pentru durerea dorsolombară nu sunt relevante, într-un studiu controlat, pacienţii care au frecventat programele educaţionale au avut o durată mai mică de boală în cursul primului episod, dar nu şi la episoadele următoare.

Medicamentele utilizate în tratamentul lombalgiei acute includ AINS, acetaminofen, miorelaxante şi opioide. Un uşor beneficiu al masajului este întâlnit numai în primele 2 săptămâni după iniţierea tratamentului, dar poate diminua durerea şi poate îmbunătăţi activitatea zilnică în această situaţie. Frecvenţa şi durata optimă a manipulării coloanei vertebrale nu au fost adecvat stabilite.

Lombalgia cronică, durerea lombară cronică (DLC) este definită ca durere cu durata mai mare de 12 săptămâni, aceşti pacienţi cuprinzând 5% din toţi pacienţii cu dureri dorsolombare, dar consumă 50% din costurile totale. Abordarea iniţială a acestor pacienţi este similară cu cea a pacienţilor cu lombalgie acută, tratamentul acestui grup eterogen de pacienţi bazându-se pe identificarea cauzei subiacente.

Multe boli ce determină lombalgia cronică pot fi diagnosticate prin combinarea studiilor neuroimagistice cu cele electrofiziologice (RMN, TC). Reproducerea durerii tipice a pacientului prin injectare dovedeşte faptul că durerea are originea în disc, dar există controverse în ceea ce priveşte utilitatea acestei informaţii pentru a se decide dacă să de intervină chirurgical sau nu.

Termografia nu are un rol dovedit în evaluarea radiculopatiilor. Studiile de conducere nervoasă în nervii senzitivi şi motori şi EMG cu ac sunt utilizate pentru evaluarea integrităţii funcţionale a sistemului nervos periferic în cazul durerii dorsolombare. EMG şi studiile de conducere nervoasă vor fi normale când sunt prezente numai durere în membru sau o leziune sau o iritaţie a rădăcinii nervoase senzitive.

Lombalgia cronică poate fi tratată prin mai multe măsuri conservatoare. Exacerbările acute şi subacute sunt tratate cu AINS şi măsuri privind confortul pacientului. Repausul la pat nu trebuie să depăşească 2 zile, obiectivul principal fiind toleranţa la efort, în timp ce ameliorarea durerii este al doilea.

Programele de exerciţii pot ameliora atrofiile şi determină îmbunătăţirea forţei de extensie a corpului. Exerciţiile fizice intensive supravegheate sau "regimurile de muncă grea" (sub ghidarea unui fizioterapeut) sunt eficiente pentru reîntoarcerea pacienţilor la lucru, pentru îmbunătăţirea distanţelor de mers şi diminuează durerea.

Beneficiul este susţinut la pacienţii care urmează antrenamente şi acasă. Complianţa la regimurile de exerciţii influenţează mult evoluţia. Reducerea zilelor de boală, îngrijirea medicală pe termen lung şi cheltuielile de pensionare pot compensa cheltuielile iniţiale ale programelor multidisciplinare de tratament.

Hidroterapia produce diminuarea duratei şi intensităţii durerii lombare, scăderea consumului de analgezice, creşterea mobilităţii vertebrale şi a scorului funcţional.

La mulţi ani tuturor mucenicilor, bărbaţilor sau altor "corelaţii" care le puteţi realiza legat de această zi!

Dorin, Merticaru