Febra și hipertermia (1)

Iată că a venit vreme unui nou semn al bolii, febra şi toate manifestările asociate.

Febra este o creştere a temperaturii corporale depăşind intervalul circadian normal, ca urmare a unei modificări în centrul termoreglării, localizat în hipotalamusul anterior. O temperatură corporală normală este menţinută, în mod obişnuit, în ciuda variaţiilor mediului, prin capacitatea centrului termoreglării de a echilibra producţia de căldură a ţesuturilor (în special a muşchiului şi a ficatului), cu pierderea de căldură.

În cazul febrei, echilibrul este deplasat în sensul creşterii temperaturii centrale. Hipertermia este o creştere a temperaturii corporale peste pragul hipotalamic, datorită disipării insuficiente de căldură (de exemplu, în asociere cu exerciţiul fizic, cu medicamentele ce inhibă transpiraţia sau cu un mediu foarte cald).

În timp ce temperatura "normală" la oameni se consideră a fi 37 grade Celsius (98,6 grade Fahrenheit) pe baza observaţiilor originale ale lui Wunderlich, făcute în urmă cu mult timp în urmă, temperatura orală medie globală a indivizilor sănătoşi, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 40 de ani (care este, de fapt, 36,8 +/- 0,4 grade Celsius sau 98,2 +/- 0,7 grade Fahrenheit, cu o limită inferioară la ora 6 şi o limită superioară între orele 16 şi 18).

Temperatura orală normală maximă la ora 6 este de 37,2 grade Celsius (98,9 grade Fahrenheit) şi temperatura orală normală maximă la ora 16 este 37,7 grade Celsius (99,9 grade Fahrenheit), ambele definind 99% din indivizii normali. Fiind date aceste criterii, o temperatură măsurată dimineaţa, mai mare de 37,2 grade Celsius (98,9 grade Fahrenheit) sau o temperatură măsurată după-amiaza, mai mare de 37,7 grade Celsius (99,9 grade Fahrenheit) vor defini o febră.

Temperaturile rectale sunt în general mai mari cu 0,6 grade Celsius (1 grad Fahrenheit). Temperaturile din esofagul inferior reflectă îndeaproape temperatura centrală. Temperatura unui eşantion recent recoltat de urină este apropiată de valorile rectale. Ritmul circadian normal de 24 de ore al temperaturii este asociat cu temperaturi variind caracteristic cu 0,5 grade Celsius (0,9 grade Fahrenheit) şi uneori chiar cu un grad Celsius, între valoarea minimă de dimineaţa şi cea maximă de după-amiaza.

Acest aspect de minimă matinală şi maximă spre seară este păstrat de obicei în bolile febrile, dar nu şi în hipertermie. La femeile având menstruaţie, temperatura matinală este în general mai scăzută în cele 2 săptămâni care precedă ovulaţia, crescând cu aproximativ 0,6 grade Celsius (un grad Fahrenheit) la ovulaţie şi rămânând la acest nivel până când apare menstra.

În plus, poate exista o variaţie sezonieră a temperaturii corpului. În sfârşit, factori fiziologici precum statusul postprandial, sarcina, modificările endocrine şi vârsta pot influenţa temperaturile bazale.

Pirogenii sunt substanţele care produc febră şi pot fi fie exogene fie endogene. Pirogenii exogeni provin din afara gazdei, în timp ce pirogenii endogeni sunt produşi de gazdă, în general ca răspuns la stimuli provocatori, care sunt de obicei declanşaţi de infecţie sau inflamaţie.

Majoritatea pirogenilor exogeni sunt microorganisme, produsele lor sau toxine. Cel mai bine cunoscut tip de pirogen extern constă dintr-un grup heterogen de molecule care este comun tuturor bacteriilor gram-negative şi care este denumit endotoxină (lipopolizaharid, LPZ - in vivo, o cantitate minimă de 1 nanogram/ kilogram corp este capabilă să producă febra la om).

Microorganismele gram-pozitive sunt, de asemenea, surse de pirogeni puternici. Aceştia includ acidul lipoproteic, derivat din peretele celular, şi peptidoglicani. Câteva exo şi endotoxine produse de tulpini patologice de streptococi şi stafilococi se comportă ca superantigeni bacterieni, atrăgând prin procese limfocitare T, eliberare de mediatori şi lezare de ţesuturi. Se crede că aceste toxine contribuie atât la şocul stafilococic cât şi la cel streptococic.

În general, pirogenii exogeni acţionează în principal prin inducerea formării pirogenilor endogeni pe calea stimulării celulelor gazdei, de obicei monocite şi macrofage. Cu toate acestea, distincţia între pirogenii exogeni şi cei endogeni este uneori neclară.

De exemplu, LPZ poate acţiona direct asupra celulelor endoteliale din creier pentru a genera febra, în timp ce mulţi produşi exogeni duc la eliberarea de pirogeni endogeni, astfel producând febră. Astfel de substanţe endogene includ complexe antigen-anticorp cu complementul, produşi de scindare ai complementului, metaboliţi ai hormonilor steroizi, acizi biliari şi unele citokine.

Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de o varietate de celule ale gazdei, în special monocite/ macrofage. Pirogenii endogeni, produşi fie sistemic, fie local, pătrund în circulaţie şi produc febră prin acţiune la nivelul centrului termoreglării din hipotalamus.

Temperatura corpului este controlată de către hipotalamus. Neuronii, atât din hipotalamusul anterior preoptic, cât şi din hipotalamusul posterior, primesc două tipuri de semnale, unul de la nervii periferici, care reprezintă receptorii pentru cald sau rece şi celălalt de la temperatura sângelui care irigă zona.

Aceste două semnale sunt integrate de centrul termoreglării din hipotalamus, în vederea menţinerii temperaturii normale. Într-un mediu neutru, rata metabolică a oamenilor produce considerabil mai multă căldură decât este necesară pentru a menţine temperatura centrală a corpului la 37 grade Celsius.

De aceea, hipotalamusul controlează temperatura prin mecanismele pierderii de căldură. Grupuri de neuroni din hipotalamusul preoptic/ anterior sunt irigaţi de o reţea vasculară bogată şi permeabilă, cu o funcţie limitată de barieră hematoencefalică. Reţeaua vasculară specializată este denumită "organum vasculosum laminae terminalis".

Este probabil ca celulele endoteliale ale acestei reţele să elibereze metaboliţi ai acidului arahidonic, atunci când sunt expuse la citokinele pirogene endogene din circulaţie (aş continua descrierea procesului dar termenul "probabil" este des utilizat). Cert este că, atunci când apare o "noua valoare de termostat" mai ridicată, semnalele merg către diverşi nervi eferenţi, în special acele fibre simpatice care inervează vasele sanguine periferice, care la rândul lor iniţiază vasoconstricţia şi contribuie la conservarea căldurii.

Centrul termoreglării trimite de asemenea semnale cortexului cerebral iniţiind modificări comportamentale cum ar fi căutarea unui mediu cald, îmbrăcarea mai multor haine groase sau posturi speciale. Odată cu şuntarea circulaţiei sanguine de la periferie şi aceste modificări comportamentale, temperatura corpului creşte, de obicei, cu 2 până la 3 grade Celsius, iar dacă hipotalamusul cere mai multă căldură, se declanşează tremorul (contracţii musculare involuntare) pentru a creşte producţia de căldură.

Combinarea conservării de căldură cu producerea crescută a căldurii continuă până când temperatura sângelui care irigă neuronii din hipotalamusul anterior coincide cu "noul prag de reglaj". În acel moment, hipotalamusul menţine noua temperatură febrilă. Pragul de reglaj hipotalamic coboară odată cu dispariţia citokinelor pirogene stimulatoare sau cu inhibarea sintezei locale de prostaglandine de către inhibitori de cicloxigenază, cum ar fi aspirina şi ibuprofenul.

Reducerea febrei cu acetaminofen implică metabolizarea medicamentului de către citocromii din creier şi inhibarea ulterioară a ciclooxigenazei din creier de către metaboliţi. vasodilataţia şi transpiraţia disipă căldura din tegument prin radiaţie şi conducţie. Se pot declanşa modificări comportamentale, cum ar fi îndepărtarea hainelor groase sau mobilizarea de la pat.

Există, de asemenea, substanţe endogene antipiretice cum ar fi arginin-vasopresina, adenocorticotropină, etc, fiecare dintre ei părând să modifice cantitatea pirogenilor endogeni de a stimula producţia de prostagrandine. Antagoniştii specifici ai citokinelor şi citokinele inhibitorii pot juca un rol în modularea febrei. Şi descrierea a tot felul de agenţi de intervenţie ar putea continua...

Dintr-o perspectivă evoluţionistă, fenomenul de febră există de la primele vertebrate, fiind prezentă la peşti, amfibieni, reptile şi mamifere. În multe situaţii, creşterea temperaturii corporale ameliorând supravieţuirea printr-un fel de terapie a febrei.

Creşterea şi virulenţa câtorva specii bacteriene este afectată la temperaturi înalte, astfel că, terapia prin febră a fost, de exemplu, utilizată pentru a trata neurosifilisul, înainte de perioada introducerii antibioticelor. la fel, pneumococii de tip III au o sensibilitate particulară la temperaturi mari şi la 41 de grade Celsius cresc lent şi se pot autoliza.

Pe de altă parte, valorile temperaturii din plaja febrilă par să crească activitatea fagocitică şi bactericidă a neutrofilelor şi efectele citotoxice ale limfocitelor, astfel, probabil, febra creşte capacitatea de a supravieţui unei infecţii.

Cu toate acestea, febra implică numeroase costuri ale gazdei, pe lângă disconfort. Pentru fiecare creştere cu un grad Celsius a temperaturii corporale, apare o creştere a consumului de oxigen cu 13% şi necesităţi calorice şi lichidiene crescute. necesităţile metabolice crescute pot afecta feţii în cursul sarcinii (un singur episod de febră în primul trimestru al sarcinii dublând riscul de apariţie a defectelor tubului neural la făt), precum şi pacienţii cu afectare la limită a circulaţiei cardiace sau cerebrale.

Accelerarea catabolismului muscular duce la o scădere a greutăţii corporale şi o balanţă azotată negativă. În esenţă, muşchiul scheletic este utilizat ca o sursă de energie, cu eliberarea de aminoacizi pentru gluconeogeneză şi pentru sinteza de proteine de fază acută şi formarea clonelor de celule imune. Febra reduce acuitatea psihică şi poate produce delir sau stupoare. Copiii prezintă un risc crescut de a face crize convulsive în cursul febrei, mai ales dacă există un istoric de astfel de convulsii.

Conform aşteptărilor, multe din simptomele asociate febrei, incluzând durerea dorsolombară, mialgiile generalizate, artralgiile, anorexia şi somnolenţa, pot fi reduse prin infuzii de citokine purificate. Aceste simptome pot fi ameliorate de către inhibitorii de ciclooxigenază.

Frisoanele, senzaţie de frig ce apare în timpul majorităţii stărilor febrile, fac parte din răspunsul sistemului nervos central (SNC) la "pragul" de termoreglare, care cere mai multă căldură. Rigorul, un frison profund, cu pieloerecţie ("piele de găină"), asociat cu clănţănitul dinţilor şi tremor sever este frecvent în infecţiile bacteriene, infecţiile cu rickettsii şi cu protozoare şi în gripă (dar nu şi în alte infecţii virale).

Stările septice, infecţiile sistemice ca leptospiroza, bruceloza, febra prin muşcătură de şobolan, endocardita, malaria şi starea septică intermitentă observată în abcese pot produce rigor, ca şi limfoamele, carcinomul celular renal şi hepatomul. Rigorul este, de asemenea, frecvent în febrele induse de medicamente.

Transpiraţia apare prin activarea mecanismelor de pierdere a căldurii, prin tratament antipiretic, prin atingerea noului "plafon termic" sau prin eliminarea stimulului febril. Administrarea intermitentă de antipiretice poate exagera oscilaţiile temperaturii, astfel determinând senzaţie de frig, disconfort şi epuizare. Reflexele hipotalamice declanşează transpiraţia, permiţând disiparea rapidă a căldurii prin evaporare.

Modificările statusului mental şi convulsiile sunt frecvente la cei foarte tineri şi la cei foarte bătrâni şi la pacienţii cu demenţă, insuficienţă hepatică şi insuficienţă renală cronică. Progresia de la iritabilitate la delir şi la obnubilare francă dispare de obicei o dată cu cedarea febrei.

Convulsiile apar tipic la sugarii şi copiii febrili sub 5 ani, fiind frecvente în special la debutul unei boli febrile şi la temperaturi mai înalte de 40 grade Celsius. Convulsiile febrile la copii nu sunt în mod obligatoriu un semn de boală cerebrală semnificativă, dar o afecţiune a SNC trebuie exclusă în aceste cazuri. De asemenea, febra poate precipita atacurile convulsive la pacienţii epileptici adulţi.

Săptămână plină de realizări, linişte, înţelegere, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru