Hipotermia

Hipotermia este definită arbitrar ca fiind o temperatură corporală centrală de 35 grade Celsius sau mai mică şi este clasificată ca uşoară (de la 35 la 32 grade Celsius), moderată (de la 32 la 28 grade Celsius) sau severă (mai mică de 28 grade Celsius).

Ea poate avea câteva cauze şi are de obicei origine multifactorială. Estimări precise ale incidenţei sunt dificil de obţinut, pentru că hipotermia nefatală este adesea nedetectată sau neraportată şi hipotermia fatală este probabil subraportată. Majoritatea cazurilor apar în lunile de iarnă, în zone cu climate reci, dar hipotermia poate apărea în zone cu climate blânde, în orice sezon.

Factorii de risc includ vârstele extreme (în special persoanele în vârstă), cei fără locuinţă, consumatorii de alcool, malnutriţia, sărăcia, bolile psihice, folosirea de neuroleptice şi hipotiroidismul. Un context obişnuit este expunerea cronică la frigul din casă, la o persoană vârstnică săracă, cu o boală preexistentă şi imobilitate.

Căldura este generată în majoritatea ţesuturilor corpului şi se pierde prin radiaţie (55%), evaporare (5% prin căile respiratorii, 25% prin piele), conducţie (15%) şi convecţie (5%). Imersia în apă determină hipotermie mai rapid întrucât conductivitatea termică a apei este de 20 până la 30 de ori mai mare decât cea a aerului.

Echilibrul între producţia şi pierderea de căldură din organism este reglat de hipotalamus (regiunile preoptică şi posterioară). Expunerea la frig activează receptorii cutanaţi pentru rece care transmit semnalul prin tracturile spinotalamice laterale către nucleii preoptici din hipotalamus.

Hipotalamusul posterior activează sistemul nervos simpatic pentru a creşte tonusul muscular şi determină tremuratul, care la rândul lui creşte rata metabolică de la un nivel normal de 40 - 60 kcal/oră până la o valoare de 300 kcal/oră. Chiar la rate metabolice maximale, pierderea de căldură din organism poate depăşi producţia de căldură. Pe măsură ce temperatura corporală scade sub 30 grade Celsius, procesele metabolice încetinesc şi tremuratul se opreşte, astfel accelerându-se procesul de dezvoltare a hipotermiei.

Condiţiile extreme de mediu pot determina hipotermie la indivizi sănătoşi, dar aceasta necesită rareori îngrijire medicală. Cea mai severă hipotermie apare la persoanele cu probleme medicale preexistente, care duc la pierdere excesivă de căldură (de obicei implicând expunere la mediul înconjurător - de reţinut că temperatura corporală nu scade niciodată, în condiţii normale, sub temperatura mediului, majoritatea expunerilor la mediu fiind accidentale) sau la producere inadecvată de căldură.

Hipotermia iatrogenă poate apărea când pacienţii obnubilaţi sunt lăsaţi neînveliţi în rezerve sau în timpul procedurilor chirurgicale, când zone corporale mari sunt expuse pentru perioade lungi de timp, în sala de operaţie. Acest lucru este posibil în special datorită faptului că răspunsul constând din tremurat este inhibat de anestezie, crescând riscul de hipotermie.

Singura manifestare în această situaţie poate fi dificultatea obţinerii hemostazei din cauza inactivării factorilor coagulării la temperaturile joase. Fluxul sangvin crescut către piele (arsuri, psoriazis) poate produce de asemenea hipotermie în prezenţa unei modificări minime a mediului înconjurător, deoarece conservarea căldurii prin vasoconstricţie periferică este inadecvată.

Producţia scăzută de căldură poate contribui la apariţia hipotermiei în special pe fondul malnutriţiei şi/ sau inaniţiei, prin scăderea depozitelor de glicogen şi grăsimi necesare pentru producţia efectivă de căldură. Hipotermia apare la mai mult de 10% din pacienţii cu sepsis (de obicei bacterian) şi este adesea asociată cu un prognostic sever.

Aproximativ 40% din consumul de oxigen în stare de repaus este reglat de hormonii tiroidieni şi hipotermia este frecventă în hipotiroidismul sever, când rata metabolică poate fi redusă până la 40% sub normal. Hipotermia din insuficienţa hepatică este frecvent datorată unei combinaţii între hipoglicemia din gluconeogeneza hepatică inadecvată şi funcţia hipotalamică modificată (scăderea tremuratului).

Hipoglicemia de orice cauză (deficit de glucocorticoizi, consum de alcool, hiperinsulinism), uremia şi cetoacidoza diabetică, predispun, de asemenea, la hipotermie. Leziunile hipotalamice (tumori, inflamaţii) pot cauza instabilitate termoregulatorie şi hipotermie. Leziunile măduvei spinării la nivelul primei rădăcini a nervului toracic sau deasupra acesteia pot duce la hipotermie prin blocarea tremuratului şi întreruperea reflexelor compensatorii induse de frig, mediate prin tracturile spinotalamice laterale.

Hipotermia episodică spontană cu hiperhidroză este o afecţiune rară asociată cu sudoraţie excesivă în absenţa tremuratului (aproape jumătate din aceşti pacienţi au agenezie de corp calos - sindromul Shapiro), sugerând o etiologie de sistem nervos central (SNC).

Câteva medicamente pot contribui la hipotermie, cum ar fi, fenotiazinele, barbituricele, opiaceele, benzodiazepinele şi etanolul, inhibând tremuratul prin efectele lor asupra SNC.

Expunerea acută la frig cauzează tahicardie, activitatea cardiacă crescută, vasoconstricţie periferică şi rezistenţă vasculară periferică crescută secundar stimulării simpatice. Pe măsură ce temperatura corpului scade sub 32 grade Celsius, conducerea cardiacă este alterată şi frecvenţa şi debitul cardiac scad.

Fibrilaţia atrială cu răspuns ventricular scăzut este frecventă sub 32 grade Celsius şi fibrilaţia ventriculară poate apărea sub 28 grade Celsius. Vasoconstricţia periferică şuntează sângele către circulaţia centrală şi creşte volumul sangvin central, apărând diureza (diureza de frig), tinzând să scadă volumul intravascular într-o manieră compensatorie.

Printr-o expunere prelungită la frig, combinaţia dintre diureza la frig, pierderile adiţionale de volum datorate resorbţiei alterate a sodiului şi a apei de către rinichi (din cauza funcţiei necorespunzătoare a mecanismelor epiteliale de transport) şi schimburilor lichidului intravascular cu cel intracelular şi edemele periferice pot cauza depleţie severă de volum şi hipotensiune.

La rândul ei, depleţia de volum duce la hemoconcentraţie şi vâscozitate sangvină crescută care predispun la tromboză. Dimpotrivă, sângerarea datorată coagulării ineficiente la temperaturi joase, trombocitopenia şi coagularea intravasculară diseminată pot chiar cauza traume minore, rezultând pierderi semnificative de sânge.

Dezechilibrele acido-bazice şi electrolitice depind de durata expunerii la frig. Acidoza lactică, datorată scăderii perfuziei ţesutului periferic, poate duce la o alcaloză respiratorie compensatorie. În caz de hipotermie severă, depresia respiraţiei poate cauza acidoză respiratorie. Nivelurile electroliţilor din ser sunt de obicei normale, dar intrarea potasiului în celule poate cauza hipokalemia în absenţa traumatismului sau a rabdomiolizei.

Expunerea la frig poate induce bronhoree şi bronhospasm. Tahipneea precoce este urmată de hipoventilaţie pe măsură de hipotermia devine mai severă. Scăderea statusului mental predispune la aspiraţie din cauza pierderii reflexului de tuse şi eructaţie şi poate apărea edemul pulmonar.

Deplasarea curbei de disociere a oxigenului de hemoglobină la temperaturi joase afectează aportul de oxigen la ţesuturile hipotermice, afectare diminuată prin scăderea necesităţilor tisulare de oxigen datorată metabolismului scăzut.

Manifestările sistemului nervos sunt variate. Fluxul sangvin cerebral scade şi viteza de conducere nervoasă este încetinită pe măsură ce metabolismul neuronal scade. Manifestările includ disartrie, ataxie, amnezie, halucinaţii, confuzie, reflexe pupilare încetinite şi reflexe tendinoase profunde întârziate, ultimul fenomen putând face greu de recunoscut hipotiroidismul în prezenţa hipotermiei.

Hipotermia cronică poate fi primară sau o cauză care contribuie la modificarea statusului mental la persoanele în vârstă. Indivizii hipotermici îşi pot da hainele jos din cauză că se simt încălziţi ("dezbrăcare paradoxală"). Coma din hipotermia severă poate fi asociată cu moartea dar EEG nu indică acest lucru şi poate fi reversibilă.

Secreţia crescută de hormoni hipotalamici eliberatori prin expunere la frig determină o secreţie crescută de ACTH şi hormon stimulator tiroidian (TSH). Nivelurile cortizolului seric şi ale catecolaminelor cresc împreună cu alte modificări acute.

Eliberarea acută de vasopresină prin creşterea volumului sanguin central contribuie la diureza la frig. Nivelurile serice ale hormonilor tiroidieni nu cresc decât lent şi nivelurile de tiroxină liberă rămân normale la indivizii eutiroidieni. Hipotermia moderată până la severă inhibă acţiunea insulinei şi duce la utilizarea scăzută a glucozei şi hiperglicemie, cu excepţia situaţiei când hipoglicemia este o cauză a hipotermiei. Hipotermia severă inhibă eventual eliberarea şi acţiunea ACTH şi a hormonilor steroizi.

Hipomotilitatea intestinală este frecventă în hipotermia moderată. Metabolismul hepatic scăzut poate prelungi timpul de înjumătăţire seric al componentelor în mod normal epurate de ficat. Pancreatita şi hiperamilazemia apar la jumătate din pacienţi după reîncălzire. Este neclar dacă hipotermia în sine cauzează pancreatită din cauza abuzului de alcool, un factor obişnuit în hipertermie, sau este de o cauză independentă.

Tehnicile de reîncălzire pot fi active sau pasive, interne sau externe. Reîncălzirea pasivă externă cuprinde acoperirea pacientului cu pături şi haine într-un mediu cald pentru a permite producţiei endogene de căldură să corecteze hipotermia (este important să se ţină capul acoperit deoarece până la 30% din căldura corporală se pierde la acest nivel).

Această metodă este cea mai uşoară şi cea mai sigură şi trebuie folosită prima la majoritatea pacienţilor cu hipotermie uşoară (poate fi aşteptată o creştere a temperaturii corporale de 0,5 până la 2 grade Celsius/ oră).

Reîncălzirea activă externă implică aplicarea directă a surselor de căldură (pături de încălzire, radiatoare, imersie în apă caldă) pe suprafeţele corporale externe. Această procedură, dacă nu este aplicată corect, poate înrăutăţi situaţia în două moduri, dacă nu este aplicată corect.

Întâi, aplicarea directă a căldurii pe piele poate produce şoc prin ameliorarea vasoconstricţiei indusă de frig, astfel înlăturând un factor important pentru susţinerea tensiunii arteriale la pacientul cu depleţie de volum.

În al doilea rând, ameliorarea vasoconstricţiei periferice permite sângelui periferic mai rece să intre în circulaţia centrală şi poate cauza căderea temperaturii centrale chiar mai mult (referirea la acest fenomen fiind "căderea ulterioară"). Există, bineînţeles, şi un risc de lezare prin arsură când sursele de căldură sunt aplicate direct pe piele. Căldura directă trebuie aplicată numai pe torace dacă trebuie folosită reîncălzirea activă externă.

Reîncălzirea activă internă poate fi obţinută prin câteva tehnici. Cea mai simplă metodă este reîncălzirea căilor respiratorii, în care pacientul respiră oxigen umidificat încălzit la 42 grade Celsius, printr-o mască facială sau un tub endotraheal. Ratele de reîncălzire de 1 până la 2 grade Celsius/ oră pot fi obţinute prin reîncălzirea căilor aeriene.

Lichidele administrate intravenos trebuie încălzite la 40 grade Celsius, dar folosirea lor are efecte minime pe reîncălzirea centrală. Lavajul peritoneal şi pleural induce rate de încălzire de 2 până la 4 grade Celsius/ oră, dar trebuie folosite numai în hipotermii moderate până la severe, când există instabilitate cardiovasculară sau când reîncălzirea externă este ineficientă.

Cea mai eficientă tehnică de reîncălzire este încălzirea sanguină extracorporală prin hemodializă sau bypass cardiopulmonar, putând creşte temperatura centrală cu 1, 2 grade Celsius la fiecare 3, 5 minute. Aceste proceduri sunt rezervate pentru cele mai severe cazuri de hipotermie (de exemplu când apare datorită acesteia stopul cardiac) şi când lavajul peritoneal şi/ sau pleural sunt ineficiente.

Dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru