Sincopa

Chiar dacă am tratat predominant, până acum, sincopa, am schimbat titlul postării abia acum, la final, deoarece cred că abia acum contează să subliniez că despre asta voi "vorbi". Aşadar...

Prima "delimitare" a sincopelor se face după tipul debutului. Localizarea temporală şi tipul debutului pot ajuta în determinarea cauzei. Sincopa care începe în câteva secunde este foarte probabil datorată tensiunii ortostatice, blocului atrioventricular instalat brusc, asistolei sau tahicardiei ventriculare.

Când simptomele apar progresiv într-o perioadă de câteva minute, hiperventilaţia sau hipoglicemia trebuie luate în considerare. Instalarea sincopei în cursul sau imediat după efort, sugerează stenoza aortică, stenoza subaortică hipertrofică idiopatică sau bradicardia extremă şi, la pacienţii în vârstă, hipotensiune ortostatică.

Sincopa de efort este întâlnită ocazional şi la persoane cu insuficienţă aortică. La pacienţii cu stop cardiac sau fibrilaţie ventriculară, pierderea conştienţei apare cu 8 - 10 secunde mai târziu şi frecvent este urmată de contracţii musculare clonice scurte.

Importantă este şi poziţia la debutul atacului. Epilepsia şi atacurile sincopale datorate hipoglicemiei, hiperventilaţiei sau blocului cardiac sunt probabil independente de poziţie. Lipotimia asociată cu o scădere a tensiunii arteriale şi cu tahicardie ectopică, apare de obicei numai în poziţie şezând sau ortostatică, în timp ce pierderea conştienţei rezultată din hipotensiunea ortostatică apare rapid după schimbarea poziţiei din clinostatism în ortostatism.

Să vedem acum care sunt simptomele asociate! Simptome ca palpitaţiile pot fi prezente atunci când atacurile se datorează anxietăţii sau hiperventilaţiei, tahicardiei ectopice sau hipoglicemiei. Senzaţii de amorţeală şi furnicături la nivelul mâinilor şi feţei însoţesc frecvent hiperventilaţia.

Convulsii adevărate în cursul unui atac pot apărea ocazional în blocul cardiac, asistolă sau tahicardie ventriculară. La pacienţii cu sincopă recurentă încercarea de a reproduce un atac este utilă pentru diagnostic.

Simptomele induse de hiperventilaţie pot fi uşor reproduse, rugând subiectul să respire rapid şi profund pentru 2 - 3 minute. Atacurile de anxietate induse de hiperventilaţie tind să fie diminuate atunci când pacientul află că simptomele pot fi reproduse sau înlăturate voluntar, simplu, doar prin controlul respiraţiei.

Alte situaţii în care diagnosticul este lămurit frecvent prin reproducerea atacului sunt hipotensiunea ortostatică şi tahicardia ortostatică (observarea frecvenţei pulsului, tensiunii arteriale şi simptomelor în poziţie clino şi ortostatică) şi sincopa prin tuse (pri inducerea manevrei Valsalva).

În toate aceste situaţii, elementul principal nu este producerea simptomelor (procedurile menţionate induc frecvent simptome şi la persoane sănătoase) ci dacă caracterele exacte ale simptomelor care apar în atacul spontan sunt reproduse de cel indus artificial. Monitorizarea ECG continuă este esenţială în identificarea unei aritmii responsabile de episoadele sincopale, mai ales la pacienţii cu simptome recurente frecvente. Monitorizarea este diagnostică dacă arată episoade de asistolă, bradicardie extremă sau tahiaritmie.

În cazul unor sincope recurente de origine necunoscută, la care monitorizarea ECG este echivocă şi există o boală cardiacă de fond, in special ischemică şi infarct miocardic în antecedente, utilizarea tehnicilor intracardiace electrofiziologice cu stimulare programată poate fi utilă în detectarea tulburărilor de ritm cardiac şi în stabilirea tratamentului eficient.

În timpul stimulării, până la două treimi din aceşti pacienţi pot prezenta tahicardie ventriculară de ritm rapid. Uneori, studiile electrofiziologice ajută la identificarea întârzierilor semnificative de conducere ale fasciculului His sau ale bolii de nod sinusal.

Aria diagnostică a testării electrofiziologice intracardiace este mai mică la pacienţii cu boală de inimă nonischemică şi la pacienţii cu inimi structural normale, decât la pacienţii cu boală ischemică cardiacă. De curând, electrocardiograma de semnal mediu s-a dovedit utilă în identificarea pacienţilor cu sincope neexplicate la care există riscul de a prezenta tahicardii ventriculare induse la testarea electrofiziologică.

Testul mesei înclinate cu capul în sus este o tehnică de provocare utilă pentru diagnosticul sincopei vasodepresoare. Înclinarea verticală la un maxim de 60 - 70 de grade de obicei precipită hipotensiunea simptomatică sau sincopa în 10 - 30 minute la pacienţii cu acest sindrom.

La subiecţii normali, înclinarea pasivă la 60 grade produce o uşoară scădere a tensiunii arteriale sistolice şi o creştere a tensiunii diastolice şi a frecvenţei cardiace. Recent, testul mesei înclinate a fost utilizat împreună cu testarea electrofiziologică pentru a evalua eficacitatea pacingului profilactic la pacienţii selectaţi cu sincopă vasodepresoare şi a evalua influenţa poziţiei asupra consecinţelor hemodinamice ale unor tahiaritmii. Nitroglicerina administrată sublingual în timpul testului mesei înclinate poate demasca anumite cauze de sincopă induse vasovagal.

Sincopa trebuie distinsă de tulburările funcţiei cerebrale cauzate de convulsii. O convulsie poate apărea ziua sau noaptea, indiferent de poziţia pacientului pe când sincopa apare rar când pacientul este în clinostatism, singura excepţie frecventă fiind criza Stokes-Adams.

Culoarea pacientului poate să nu se schimbe în convulsii, deşi poate apărea cianoză, paloarea fiind o caracteristică precoce şi invariabilă în toate tipurile de sincopă, cu excepţia hipotensiunii cronice ortostatice şi a isteriei şi precede pierderea conştienţei.

Convulsiile sunt adesea anunţate de o aură, care este determinată de o descărcare focală a convulsiei şi prin urmare are semnificaţie de localizare în creier. Aura este de obicei urmată de întoarcerea rapidă la normal sau de pierderea conştienţei pe când debutul sincopei este de obicei lent şi fără aură. lovirea prin cădere este frecventă într-o convulsie şi rară pentru sincopă pentru motivul că doar în convulsii reflexele protectoare sunt abolite instantaneu.

Mişcările tonico-convulsive sunt o caracteristică a convulsiilor şi de obicei nu apar în sincopă deşi episoadele de lipotimie pot fi însoţite de o scurtă activitate convulsională tonico-clonică. Devierea în sus a globilor oculari apare în ambele condiţii.

Perioada de inconştienţă tinde să fie mai lungă în convulsii decât în sincopă iar incontinenţa urinară este frecventă în convulsii şi rară în sincopă. Recăpătarea conştienţei este promptă în sincopă şi lentă după convulsie. confuzia mentală, cefaleea şi somnolenţa sunt sechele frecvente ale convulsiilor iar slăbiciunea fizică cu senzoriu păstrat caracterizează starea presincopală.

Intervale repetate de pierdere a conştienţei la o persoană tânără, cu o frecvenţă de câteva pori pe zi sau pe lună, sunt mai sugestive pentru epilepsie decât pentru sincopă. Electroencefalograma (EEG) poate fi utilă în diferenţierea sincopelor de crizele epileptice. În intervalele dintre crizele epileptice, ea poate arăta anomalii de diverse grade până la 80% din pacienţi. În intervalul dintre atacurile sincopale, EEG trebuie să fie normală.

Posibilitatea de intervenţie prin tratament este finalul acestei postări. De cele mai multe ori, pierderea conştienţei este relativ benignă. În abordarea acestor pacienţi care au leşinat, trebuie identificat mai întâi care sunt cauzele de leşin care se constituie ca urgenţe terapeutice, între ele aflându-se hemoragia internă masivă şi infarctul miocardic, care poate fi nedureros, şi aritmiile cardiace.

La persoanele în vârstă, o lipotimie bruscă, fără cauze evidente, trebuie să ridice suspiciunea unui bloc cardiac complet sau a unei tahiartimii, în ciuda datelor negative obţinute la examinarea pacientului.

Pacienţii surprinşi în stadiile iniţiale ale unei pierderi de conştienţă sau după pierderea acesteia, trebuie plasaţi într-o poziţie care să permită un flux cerebral maxim, adică cu capul aplecat între genunchi dacă sunt în poziţie şezând, sau preferabil în clinostatism. Îmbrăcămintea strâmtă şi alte constricţii trebuie desfăcute şi capul întors într-o parte, astfel încât limba să nu fie înghiţită, blocând căile respiratorii.

Stimularea periferică, cu ar fi stropirea sau umezirea cu apă rece a feţei şi gâtului sau aplicarea de prosoape reci, umede, este utilă. Dacă temperatura este subnormală, corpul trebuie acoperit cu o pătură călduroasă. Deoarece vărsăturile sunt frecvente, trebuie prevenită aspiraţia. Capul trebuie întors într-o parte şi nu se va administra nimic pe cale orală până când pacientul nu şi-a recăpătat conştienţa. Pacientului nu i se va permite să se ridice până când senzaţia de slăbiciune fizică nu a trecut şi va fi urmărit atent pentru câteva minute după ridicare.

Din cauza rolului critic al stimulării beta-adrenergice şi a hipercontractilităţii într-un sindrom  sincopal vasovagal, profilaxia eficientă poate fi de obicei realizată prin folosirea agenţilor de blocare a receptorilor beta-adrenergici sau cu disopiramidă.

Deoarece sincopa vasovagală apare de obicei la pacienţii cu funcţie sistolică ventriculară stângă normală, folosirea acestor agenţi este de obicei bine tolerată. alţi agenţi farmacologici care au fost folosiţi pentru a trata acest tip de sincopă includ teofilina, scopolamina şi efedrina.

Stimulatorul cardiac singur este rar indicat sau eficient în prevenirea acestui tip de sincopă, dar poate fi necesar pentru o mică majoritate de pacienţi la care bradicardia profundă sau asistola predomină faţă de vasodilataţia periferică ca mecanism primar de sincopă.

Prevenirea pierderii conştienţei depinde de mecanismele implicate. În sincopa vasovagală obişnuită a adolescenţilor, care tinde să apară în perioade de stimulare emoţională, oboseală, foame, etc. este suficient ca pacientul să fie sfătuit să evite astfel de situaţii. În hipotensiunea ortostatică, pacientul trebuie prevenit să evite ridicarea bruscă din pat.

În loc de aceasta, ei trebuie să-ţi mişte picioarele pentru câteva secunde şi apoi să stea la marginea patului şi să se asigure că nu au senzaţie de ameţeală uşoară sau vertij înainte de a începe să meargă. Adesea este utilă încălţarea picioarelor de la capul patului folosind bucăţi de lemn cu înălţime de 20 - 30 cm şi purtarea unei centuri elastice abdominale confortabile şi a ciorapilor elastici. Distincţia făcută între diferitele tipuri de hipotensiune ortostatică are semnificaţie terapeutică (cu referire specială la medicamentele administrate).

Tratamentul sincopei sinusului carotidian implică, înainte de toate, instruirea pacientului asupra măsurilor care reduc riscul unei căderi. Gulerele trebuie să fie largi şi pacientul trebuie învăţat să se întoarcă cu întregul corp, mai degrabă decât doar cu capul, atunci când priveşte într-o parte. Trebuie utilizate medicamente din clasa atropinei sau respectiv efedrinei în cursul atacurilor. La fel, trebuie avut în vedere tratamentul diverselor aritmii cardiace care pot induce sincope, tratamentul hipoglicemiei ş.a.

Riscul major al unei pierderi de conştienţă la majoritatea persoanelor în vârstă nu este boala de fond, ci o fractură sau un alt tip de traumatism produs de cădere. În consecinţă, pacienţii care prezintă sincope recurente trebuie să acopere podeaua sălii de baie şi cada cu materiale moi, cauciucate, şi trebuie să-şi mocheteze cât mai mult posibil di locuinţă. Foarte important este spaţiul dintre pat şi baie, deoarece sincopele sunt frecvente la persoanele vârstnice care merg din pat la toaletă.

Plimbările exterioare trebuie să se facă mai degrabă pe pământ mai moale decât pe suprafeţe dure şi pacientul trebuie să evite să stea mult timp în picioare, situaţie care induce cu probabilitate mai mare un atac faţă de mers.

Şiii, gata, ajunge! Voi trece la ameţeală şi vertij!

O duminică liniştitoare, plină de credinţă, dragoste şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru