Slăbiciunea musculară, mișcările anormale și dezechilibrul (6)

Voi continua postarea de ieri despre dezechilibru şi mersul anormal...

Dezechilibrul cu disfuncţie vestibulară este caracterizat printr-o tendinţă constantă de a cădea într-o parte. Pacientul acuză frecvent vertij mai degrabă decât dezechilibru, în special dacă debutul este acut. Vertijul acut asociat cu dezechilibrul lateralizat dar fără alte semne neurologice este adesea datorat afecţiunilor canalului semicircular, pe când prezenţa altor semne neurologice sugerează ischemie de trunchi cerebral sau boală mielinizantă.

Când disfuncţia vestibulară este periferică, nistagmusul poziţional şi vertijul tind să se rezolve, dacă o poziţie provocatoare este menţinută (dispariţie) sau repetată (obişnuire). Dezechilibrul lateralizat cu debut progresiv sau persistând pentru mai mult de 2 săptămâni, acompaniat de nistagmus, poate rezulta din leziuni ale canalului semicircular sau nervului vestibular, trunchiului cerebral sau cerebelului.

Dezechilibrul cu ataxie senzorială este caracterizat prin înrăutăţire marcată când feed-back-ul vizual este îndepărtat. Pacientul poate frecvent aborda poziţia verticală cu picioarele lipite cu prudenţă, cu ochii deschişi. La închiderea ochilor, echilibrul este rapid pierdut (semn Romberg pozitiv) în diferite direcţii, la întâmplare.

Examinarea senzorială relevă afectarea proprioceptivităţii degetelor de la picioare şi gleznelor, de obicei asociată cu o anomalie chiar mai pregnantă a percepţiei vibratorii. Evaluarea promptă a deficitului de vitamină B12 este importantă, întrucât această afecţiune este reversibilă dacă este recunoscută de timpuriu. Depresia sau absenţa reflexelor relevă afecţiuni de nervi periferici.

Spasticitatea cu răspunsuri de extensor plantar sugerează afecţiuni ale cordonului posterior şi măduvei spinării. Rareori, ataxia senzorială produce dezechilibru lateralizat. În aceste cazuri afecţiunea este de obicei în lobul parietal sau talamus, dar poate fi de asemenea datorată unei neuropatii senzoriale asimetrice sau unei boli de cordon posterior.

Ataxia senzorială a membrelor este asemănătoare ataxiei cerebeloase a membrelor, dar este accentuată când ochii sunt închişi. Examinarea relevă de asemenea percepţii proprioceptive şi vibratorii anormale. Abordarea se va concentra pe localizarea afectării proprioceptive la nervii periferici, cordoanele posterioare ale măduvei spinării sau mai rar, la lobul parietal.

Există şi alte forme de dezechilibru (şi nu le voi mai prezenta în această postare) dar problema fundamentală este, de obicei, de afectare primară a forţei, funcţiei piramidale sau a iniţierii corticale a mişcării. Voi trece acum la mersul anormal.

Fiecare din disfuncţiile discutate până acum produce o afectare caracteristică a mersului. Dacă examinarea neurologică este normală, cu excepţia mersului anormal, diagnosticul poate fi dificil chiar şi pentru un clinician cu experienţă.

Mersul hemiparetic caracterizează hemipareza spastică. În forma ei cea mai severă, o poziţie anormală a membrelor este produsă de spasticitate. Umărul este în abducţie şi rotaţie internă, cu flexia cotului, încheietura mâinii şi degetelor şi cu extensia şoldului, genunchiului şi gleznei.

Balansarea înainte a piciorului spastic în timpul mersului necesită abducţia şi circumducţia şoldului, frecvent cu aplecarea contralaterală a trunchiului. În forma cea mai uşoară, braţul afectat este ţinut în poziţie normală dar se balansează mai puţin decât braţul normal. Piciorul afectat este mai puţin flectat decât piciorul normal în timpul balansului înainte şi este mai mult rotat extern. Un mers hemiparetic este un rezultat rezidual frecvent al unui accident vascular.

Mersul paraparetic este un tip de mers în care ambele picioare sunt mişcate într-o manieră înceată, rigidă, cu circumducţie, asemănător mişcării picioarelor din mersul hemiparetic. La mulţi pacienţi picioarele tind să se încrucişeze cu fiecare balansare în faţă (mişcare de forfecare). Un mers paraparetic este un semn frecvent de boală a măduvei spinării şi, de asemenea, apare în paralizia cerebrală.

Mersul stepat este produs de afectarea dorsoflexiei gleznei. Din cauza căderii parţiale sau complete a piciorului, membrul inferior trebuie ridicat mai sus decât de obicei pentru a evita prinderea halucelui de podea în timpul balansării în faţă a membrului inferior. Dacă este unilateral, mersul stepat este, de obicei, datorat radiculopatiei L5, neuropatiei sciatice sau neuropatiei peroneale. Dacă este bilateral, este rezultatul obişnuit al unei polineuropatii distale sau radiculopatii lombosacrate.

Mersul legănat rezultă din slăbiciunea proximală a membrului inferior, foarte frecvent având drept cauză miopatia şi, ocazional, boala joncţiunii neuromusculare sau atrofie musculară spinală simetrică proximală.

Din cauza afectării flexiei şoldului, trunchiul este înclinat departe de piciorul care este mişcat pentru a ridica şoldul şi asigură o distanţă suplimentară între picior şi podea, şi pelvisul este rotat în faţă pentru a ajuta mişcarea înainte a piciorului. Întrucât slăbiciunea centurii pelviene este de obicei bilaterală, ridicarea şi rotaţia pelvisului alternează dintr-o parte în alta, dând mersului aspectul legănat.

Mersul parkinsonian este caracterizat de o aplecare înainte, cu flexia modestă a şoldurilor şi genunchilor. Braţele sunt flectate la nivelul coatelor şi aduse la nivelul umerilor, adesea cu un tremor de pronaţie-suspinaţie de repaus de 4 până la 6 Hz, dar afectează puţine alte mişcări, chiar în timpul mersului. Mersul este iniţiat încet prin aplecare înainte şi menţinut cu paşi scurţi rapizi, în timp ce picioarele sunt târşite de-a lungul podelei.

Pasul tinde să se accelereze pe măsură ce partea superioară a corpului se înclină mai mult înaintea picioarelor, fie că mişcarea este înainte (propulsie) sau înapoi (retropulsie). Instabilitatea posturală duce la căderi.

Mersul apraxic rezultă din boala de lob frontal bilateral, cu afectarea capacităţii de a planifica şi executa mişcări secvenţiale. Acest mers seamănă superficial cu cel din parkinsonism, prin aceea că postura este înclinată şi toţi paşii sunt scurţi şi târşiţi.

Totuşi, iniţierea şi menţinerea mersului sunt afectate într-o manieră diferită. Fiecare mişcare ce este necesară mersului poate fi realizată de obicei, dacă este testată izolat în timp ce pacientul stă jos sau este întins. Totuşi, atunci când pacientul este rugat să facă un pas în faţă atunci când este în picioare, apare adesea o pauză lungă înaintea oricărei încercări de a flecta şoldul şi de a înainta.

Mai mult, odată ce mersul este iniţiat, el nu este menţinut, decurgând chiar într-o manieră anormală, accelerată. Mai degrabă, după ce sunt făcuţi unul sau mai mulţi paşi, mersul este oprit pentru câteva secunde sau mai mult. Acest proces este apoi repetat. Acest mers este de obicei însoţit de demenţă.

Mersul coreoatetozic este caracterizat printr-o mişcare intermitentă, neregulată, care întrerupe fluxul liniştit al unui mers normal. Mişcările de flexie sau extensie a şoldului sunt obişnuite şi de neprevăzut, dar observate ca o clătinare pelvică.

Mersul cerebelos ataxic este o afecţiune a mersului cu bază largă în care viteza şi lungimea pasului variază neregulat de la pas la pas. În boala cerebeloasă mijlocie, ca la alcoolici, postura este verticală, dar picioarele sunt separate iar ataxia de membru inferior este, de asemenea, prezentă în mod obişnuit. Asumarea unei anumite posturi sau o modificare a poziţiei poate cauza instabilitate, totuşi echilibrul poate fi menţinut de obicei cu ochii deschişi sau închişi.

Mersul poate fi rapid, dar cadenţa este neregulată. Deşi pacienţii de obicei nu au încredere în stabilitatea mersului lor, un sprijin minim este adesea necesar pentru siguranţă. În boala emisferelor cerebeloase, ataxia membrelor şi nistagmusul sunt de obicei şi ele prezente.

Mersul senzorial ataxic poate semăna cu mersul cerebelos, cu poziţia lui cu bază largă şi cu dificultate în schimbarea poziţiei. Totuşi, deşi echilibrul poate fi menţinut cu ochii deschişi, pierderea aferenţelor vizuale prin închiderea ochilor determină pierderea rapidă a echilibrului cu o cădere (semn Romberg pozitiv), dacă examinatorul nu îl ajută pe pacient.

Mersul vestibular este acela în care pacientul tinde în mod constant să cadă într-o parte, fie că merge, fie că stă. Examinarea nervilor cranieni demonstrează un evident nistagmus asimetric. Posibilităţile ataxiei senzoriale unilaterale şi hemiparezei sunt excluse prin semnele proprioceptivităţii şi puterii normale.

Astazia-abazia este o afecţiune tipică histrionică a mersului. Deşi pacientul deţine de obicei coordonarea normală a mişcărilor membrelor inferioare în pat sau în timp ce stă jos, este incapabil să stea în picioare sau să meargă fără ajutor. dacă este distras, echilibrul staţionar este uneori menţinut şi câţiva paşi sunt făcuţi normal, înaintea unei dramatice demonstraţii de dezechilibru cu năpustirea spre braţele examinatorului sau spre orice punct de sprijin din apropiere.

Şi am terminat cu această secţiune a semnelor bolii. În posturile următoare voi aborda spasmele, crampele musculare şi slăbiciunea musculară episodică sub titlul de "Spasmele şi crampele".

Îmi cer scuze pentru exprimarea laconică dar am o zi grea şi nu mi-am permis să am timp pentru unele detalieri. Sper să nu se mai întâmple dar... viaţa trebuie trăită aşa cum este... Scuze din nou!

Să aveţi o săptămână bună, rodnică, plină de înţelegere, iubire şi recunoştinţă!

Dorin, Merticaru