Parestezia și alte tulburări senzitive (1)

Senzaţiile somatice fiziologice reprezintă un proces continuu care implică o activitate considerabilă şi continuă a sistemului nervos. Această activitate este puţin conştientizată sau apreciată exact. În contrast, afectarea senzitivă, mai ales durerile şi paresteziile pot fi percepute intens, sunt alarmante şi tenace, monopolizând atenţia.

Astfel, aceste anomalii senzitive determină rapid pacientul să se adreseze medicului (când senzaţiile anormale sunt percepute drept dureroase, se apelează la ajutor medical chiar mai devreme). Iar medicul, trebuie să aibă un set de cunoştinţe care să-i permită să aprecieze senzaţiile anormale, să estimeze originea lor posibilă şi să identifice consecinţele acestora.

În acest caz, cea mai utilă poziţie este cea de a "percepe" manifestările pozitive şi/ sau pe cele negative (este utilă împărţirea acestor fenomene senzitive în pozitive şi/ sau negative). Fenomenele pozitive includ furnicăturile, amorţelile, înţepăturile, senzaţia de constricţie, senzaţii lancinante (similare unei electrocutări), durere şi senzaţii variate comparate cu loviturile de cuţit, torsiunea, tracţiunea, strângerea, arsurile, cauterizarea, curentul electric şi jupuirea pielii.

Acesta este deseori modul în care pacienţii îşi descriu suferinţa, iar aceste senzaţii pot fi percepute sau nu ca fiind dureroase. Se consideră că baza fiziopatologică a manifestărilor senzitive pozitive constă în generarea ectopică a unor salve de impulsuri la nivelul unor zone cu prag neural scăzut de-a lungul căilor senzitive, atât în fibrele senzitive periferice cât şi în cele centrale. Asemenea semnale ectopice aferente, care nu provin de la receptorii nervoşi periferici, determină calitatea senzaţiilor anormale percepute, în funcţie de numărul, frecvenţa şi distribuţia impulsurilor, precum şi de tipul şi funcţia fibrelor nervoase în care se produc.

Fenomenele pozitive reprezintă o activitate intensificată în cadrul fibrelor senzitive şi de aceea ele nu sunt în mod obligatoriu asociate cu un deficit senzorial evident, în timpul examinării. Fenomenele negative se produc prin pierderea funcţiilor senzoriale şi se caracterizează prin diminuarea sau absenţa senzaţiilor, frecvent resimţite ca amorţeală, într-un teritoriu particular.

Spre deosebire de manifestările pozitive, fenomenele negative se însoţesc de modificări patologice la examinarea sensibilităţii. În afecţiunile care implică sensibilitatea periferică, pentru ca deficitul senzitiv să poată fi evidenţiat, se estimează că cel puţin jumătate din fibrele care inervează aferent o zonă trebuie să dispară sau să fie nefuncţionale.

Această estimare probabil variază în funcţie de rapiditatea cu care fibrele senzitive au devenit nefuncţionale. dacă afectarea lor s-a făcut lent şi cronic, lipsa sensibilităţii cutanate poate trece neobservată de către pacient şi poate fi greu de evidenţiat la examenul clinic, cu toate că numărul fibrelor senzitive funcţionale este mult redus.

Anomaliile senzitive cu evoluţie rapidă îmbracă de obicei forma manifestărilor pozitive de un anumit tip, fiind mult mai repede identificate subiectiv decât deafectarea insidioasă. Gradele subclinice ale modificărilor senzitive care nu pot fi evidenţiate prin examenul obiectiv specific pot fi demonstrate prin studii de conducere la nivelul nervilor senzitivi sau prin potențialele evocate somatosenzitive cerebrale.

Simptomele senzitive pot fi pozitive sau negative, dar semnele senzitive la examinare sunt întotdeauna fenomene negative.

Să facem acum o trecere în revistă a unor termeni! Parestezie şi disestezie sunt termeni folosiţi pentru fenomenele pozitive (simptome senzoriale). Parestezia implică faptul că senzaţia normală este percepută în lipsa unui stimul aparent, în timp ce disestezia este un termen mai general folosit pentru descrierea tuturor tipurilor de senzaţii pozitive, indiferent dacă stimulul este evident sau nu.

Anomaliile observate la examenul obiectiv se denumesc prin termenii de hipestezie sau hipoestezie (reducerea senzaţiilor cutanate la un anumit tip de testare, ca de exemplu, presiune, atingere uşoară, stimuli pentru cald-rece), anestezie (absenţa oricărei senzaţii cutanate la aceeaşi stimuli, chiar şi a celei la înţepătură) şi hipoalgezie (care se referă a pierderea percepţiei dureroase, adică nociceptive, aşa cum este senzaţia produsă prin înţeparea cu un ac).

Hiperestezia înseamnă o percepţie exagerată a stimulilor medii (de exemplu, o atingere uşoară sau mângâierea pielii). similar, alodinia descrie situaţia în care un stimul obişnuit nedureros este perceput ca o senzaţie dureroasă, chiar insuportabilă. Un exemplu îl constituie durerea resimţită la aplicarea cutanată a unui diapazon.

Hiperalgezia denotă un răspuns exagerat la un stimul nociv, iar hiperpatia este un termen generic care include toate fenomenele descrise prin hiperestezie, alodinie şi hiperalgezie. Afectarea senzaţiilor profunde provenite de la nivelul fusurilor neuromusculare, tendoanelor şi articulaţiilor influenţează propriocepţia (sensul poziţiei).

Manifestările includ pierderea echilibrului, mai ales la închiderea ochilor sau la întuneric, neîndemânare în efectuarea mişcărilor fine şi instabilitate la mers, renumite sub denumirea de ataxie senzorială. Alte semne obiective includ reducerea sau absenţa poziţiei articulare şi a sensibilităţii vibratorii şi absenţa reflexelor tendinoase profunde la nivelul membrelor afectate.

Semnul Romberg este pozitiv, ceea ce înseamnă că pacientul se balansează sau cade când i se cere să stea în picioare cu ochii închişi şi călcâiele lipite. În deaferentările severe care implică sensibilitatea profundă, pacientul nu poate sta în picioare sau merge fără ajutor, uneori nu poate nici să şadă fără susţinere. Se produc mişcări involuntare continue, uneori vermiculare, ale mâinilor şi braţelor, mai ales la închiderea ochilor, mişcări care se denumesc pseudoatetozice (aceşti pacienţi au un handicap sever).

Percepţiile senzitive normale sunt următorul pas al postului acesta. Inervaţia cutanată aferentă este deservită de o mare varietate de receptori, care includ atât terminaţiile nervoase libere (nociceptori şi termoreceptori), cât şi pe cele încapsulate (mecanoreceptori). Fiecare posedă propria gamă de sensibilităţi la stimuli specifici, dimensiune şi caracter distinct al câmpurilor receptoare şi calităţi adaptative.

Majoritatea cunoştinţelor despre aceşti receptori s-au acumulat prin dezvoltarea tehnicilor de studiu al fibrelor nervoase intacte intraneurale distincte, la subiecţi în stare de veghe, neanesteziaţi. Este posibilă nu doar efectuarea unor înregistrări la nivel de fibră nervoasă unică, mare sau mică, ci şi stimularea izolată a acestora. Un impuls unic, produs fie de stimuli naturali, fie prin microstimulare electrică, la nivelul unei fibre groase aferente mielinizate, poate fi atât perceput cât şi localizat.

Fibrele aferente din trunchiurile nervoase periferice traversează rădăcinile posterioare şi intră în coarnele dorsale medulare. De aici, proiecţiile polisinaptice ale fibrelor de dimensiuni mai reduse (amielinice şi cu mielină redusă), care deservesc în general sensibilitatea nociceptivă şi termică se încrucişează şi au un traiect ascendent în cadrul fasciculului spinotalamic contralateral, de-a lungul măduvei spinării, trunchiului cerebral, până la nucleul ventral postero-lateral (VPL) din talamus şi în final se proiectează în girusul postcentral al cortexului parietal (aceasta fiind calea spinotalamică).

Fibrele mai groase, care deservesc sensibilitatea tactilă şi proprioceptivă şi kinestezia, se proiectează rostral la nivelul cordoanelor medulare posterioare homolaterale şi în final realizează prima lor sinapsă în nucleii gracil sau cuneat din bulbul inferior. Cel de-al doilea neuron se încrucişează şi are un traiect ascendent prin lemniscul medial, localizat medial în bulb, segmentul pontin şi mezencefalic, apoi face sinapsă în VPL. Cel de-al treilea neuron se proiectează  în cortexul parietal, întregul sistem fiind denumit cu termenul lemniscal.

Deşi tipul şi funcţiile fibrelor care alcătuiesc sistemele spinotalamic şi lemniscal sunt relativ bine studiate, s-a descoperit că multe alte fibre, în special cele tactile, de presiune şi proprioceptive, au traiect ascendent, fără a fi grupate în fascicule, prin cordoanele anterolaterale medulare homo şi contralaterale. Aceste precizări anatomice explică de ce un pacient cu o leziune cunoscută completă a cordoanelor medulare posterioare are un deficit senzitiv minim la examinare.

Să finalizăm acest post cu o scurtă descriere legată de examinarea sensibilităţii. Prima etapă în examinarea sistemului somatosenzitiv este efectuarea testelor pentru investigarea sensibilităţii primare, care include convenţional sensibilitatea dureroasă, tactilă, vibratorie, termică (cald şi rece) şi a poziţiei articulare. Câteva principii generale trebuie luate în considerare.

În primul rând, examinatorul nu trebuie să uite că depinde de subiectivitatea pacientului care, la rândul său, depinde de starea de veghe, motivaţia şi inteligenţa pacientului, precum şi de abilitatea medicului de a formula comenzi clare. La un pacient stupefiat sau obnubilat, examinarea senzitivă se rezumă la observarea retragerii bruşte şi a complexităţii mişcărilor de apărare pe care pacientul le efectuează ca răspuns la ciupituri sau alţi stimuli nocivi. la pacientul în stare vigilă, dar necooperant, este posibilă deseori formarea unei opinii asupra funcţiei proprioceptive prin consemnarea celor mai bune performanţe ale pacientului din cadrul efectuării unor mişcări care necesită echilibru şi precizie.

Senzaţiile cutanate nu pot fi investigate. În al doilea rând, examinarea sensibilităţii trebuie amânată dacă pacientul este obosit. O evaluare succintă este suficientă până când se va efectua examinarea mai extinsă, după ce pacientul s-a odihnit. În al treilea rând, examinarea neurosenzitivă a unui pacient fără acuze neurologice va fi mai sumară şi va consta în testarea percepţiei dureroase (înţepare), tactile şi vibratorii de la nivelul mâinilor şi picioarelor, asociată cu evaluarea poziţiei ortostatice şi a mersului, inclusiv prin manevra Romberg, care verifică de asemenea integritatea sistemului motor şi cerebelos. În al patrulea rând, pacienţii vor fi testaţi după ce au închis ochii, atât pentru sensibilitatea primară cât şi pentru funcţia senzitivă corticală.

Azi este joi de sărbătoare, aşa că totul merge bine!

Dorin, Merticaru