Parestezia și alte tulburări senzitive (2)

Voi continua postul de ieri cu mici precizări legate de sensibilitatea primară. Simţul dureros se testează de obicei cu un vârf ascuţit, cerând pacientului să se concentreze asupra înţepăturii sau calităţii neplăcute a stimulului şi nu doar asupra senzaţiilor de presiune sau tactile resimţite.

Ariile de hipoalgezie trebuie marcate începând cu zonele cele mai puţin sensibile la durere, până la cele care percep durerea aproape normal. Sensibilitatea termică, atât la rece cât și la cald, este probabil cel mai bine apreciată prin atingerea pielii timp de câteva secunde cu un recipient plin de apă la temperatura dorită (verificată termometric). Este mulţumitor dacă pacientul percepe drept cald recipientul aflat la 35-36 grade celsius şi drept rece pe cel la 28-32 grade celsius. Între 28 şi 32 grade celsius majoritatea persoanelor pot distinge diferenţe termice de 1 grad celsius, progresiv.

Deoarece sensibilitatea la cald şi la rece este deservită de receptori diferiţi, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate. Sensibilitatea tactilă se testează de obicei folosind o bucăţică de vată sau o perie fină de păr de cămilă.

În general, este bine să se evite testarea sensibilităţii tactile la nivelul tegumentului păros, datorită profunzimii la care sunt situate terminaţiile senzitive care înconjoară fiecare folicul pilos. Pacientul, care va avea ochii închişi, trebuie să confirme ori de câte ori simte stimulul tactil. I se poate de asemenea să indice locul în care a simţit stimulul, deşi acest test implică şi simţul de localizare a senzaţiei.

Propriocepţia, una din cele mai importante funcţii ale sistemului senzorial, se investighează prin testarea percepţiei poziţiei articulaţiilor. Aceasta se efectuează, de obicei, mai întâi la nivelul halucelui şi apoi la nivelul degetelor. Pacientul închide ochii şi relaxează complet regiunea examinată.

În cazul halucelui, unii încep cu poziţia neutră a acestuia şi prin uşor halucele pacientului între police şi arătător, de o parte şi de alta a halucelui (nu deasupra sau dedesubt). Halucele este deplasat câteva grade atât în direcţie dorsală cât şi plantară, pacientul trebuie să precizeze dacă mişcarea a fost în sus sau în jos.

Trebuie să ne asigurăm că pacientul înţelege faptul că se testează direcţia pe care o indică halucele în momentul opririi. Un pacient căruia îi lipseşte simţul poziţiei la nivelul părţii testate va avea o rată de eroare de 50%, deoarece există două posibilităţi de alegere. Răspunsurile care sunt semnificativ mai mari de 50% în eroare trebuie interpretate cu precauţie.

Dacă erorile se produc la recunoaşterea direcţiei mişcărilor pasive ale halucelui, atunci se vor testa alte articulaţii falangiene, articulaţia pumnului şi cotului. Testarea simţului de poziţionare articulară, în principal la nivelul umărului, se poate realiza cerând pacientului să unească cele două degete arătătoare în condiţiile în care braţele sunt extinse şi ochii închişi. Persoanele normale pot efectua acest gest cu acurateţe, eroarea fiind de maxim un centimetru.

Simţul vibrator se testează cu un diapazon, de preferinţă unul mare, care vibrează la 128 Hz. Scăderea amplitudinii vibraţiei acestui tip de diapazon este suficient de lentă pentru a putea fi folositoare în testarea cantitativă, ţinând cont că sunt necesare 15 - 20 secunde până la diminuarea la un nivel sub pragul perceptibil.

Sensibilitatea vibratorie se investighează de obicei la nivelul proeminenţelor osoase, în mod specific în zona maleolară a gleznelor, rotuliană, spina iliacă anterioară, apofizele spinoase ale corpurilor vertebrale, articulaţiile metacarpo-falangiene (articulaţiile degetelor de la mâini), apofiza stiloidă ulnară, cot şi acromion.

Locurile de preferinţă în aprecierea sensibilităţii vibratorii sunt fruntea şi sternul. Examinatorul poate compara pragul percepţiei dintr-o anumită zonă a pacientului cu cel pe care îl percepe el însuşi. O aproximare grosieră a gradului de pierdere a simţului vibrator se poate obţine prin numărarea secundelor în care examinatorul simte vibraţiile pe când pacientul nu. Pacientul trebuie să fie lămurit că este necesar să-şi direcţioneze atenţia spre vibraţiile produse şi nu doar asupra presiunii pe care o exercită rădăcina diapazonului.

Să continuăm cu sensibilitatea corticală. Segmentul cortical al sensibilităţii se testează obişnuit prin evaluarea discriminării dintre două puncte, a localizării stimulului tactil, a stereognoziei, a grafesteziei şi prin stimularea bilaterală simultană. Modificarea acestor teste senzitive, asociată cu o sensibilitate primară nemodificată la un pacient conştient şi cooperant, semnifică o leziune a cortexului parietal sau a proiecţiilor talamocorticale spre lobul parietal.

Dacă sensibilitatea primară este afectată, nu este posibilă investigarea acestor funcţii corticale discriminative. Discriminarea între două puncte se testează cu ajutorul unui compas special ale cărui vârfuri pot fi poziţionate de la 2 mm până la câţiva centimetri depărtare şi apoi sunt aplicate simultan la nivelul zonei care trebuie testată.

Frecvent, testul se efectuează la nivelul pulpei degetelor (o persoană normală poate percepe vârfurile compasului separat, când acestea se află la aproximativ 3 mm depărtare unul de celălalt). Limba şi buzele pot percepe două puncte separate situate la mai puţin de 3 mm, dar alte regiuni ale corpului pot avea praguri de discriminare, între două puncte, de câţiva centimetri. Întotdeauna se vor compara zone simetrice ale corpului, deoarece deficitul dintr-o leziune parietală specifică este homolateral. Acest lucru este valabil pentru toate investigaţiile segmentului cortical al sensibilităţii.

Localizarea senzaţiilor tactile se face solicitând pacientului să închidă ochii iar examinatorul exercită o presiune uşoară cu vârful degetelor într-o zonă pe care persoana examinată trebuie să o precizeze. Se obişnuieşte ca pacientul să indice cu vârful degetului locul pe care l-a atins medicul.

Stimularea bilaterală simultană a zonelor omoloage (de exemplu partea dorsală a mâinilor) se efectuează pentru a stabili dacă percepţia tactilă este redusă considerabil într-o parte a corpului comparativ cu cealaltă. Fenomenul este cunoscut sub numele de extincţie la stimularea bilaterală simultană.

Grafestezia înseamnă capacitatea de a identifica literele sau cifrele desenate de examinator cu vârful degetului în diferite zone ale corpului pacientului, în timp ce acesta are ochii închişi. Se compară uzual palmele celor două mâini. Cifrele/ literele trebuie desenate suficient de mari ca să ocupe aproape întreaga suprafaţă palmară. Comparaţia celor două regiuni omoloage testate este şi în acest caz deosebit de importantă. Imposibilitatea de a recunoaşte numerele sau literele se numeşte agrafestezie.

Stereognozia se referă la capacitatea de a recunoaşte obiecte obişnuite prin palpare, prin recunoaşterea formei, texturii şi mărimii lor. Obiectele standard obişnuite sunt cele mai bune obiecte pentru testare, ca de exemplu o bilă, o foaie de hârtie, o minge mică de cauciuc, sau monede. Pacienţii cu stereognozie normală trebuie să fie capabili să diferenţieze mărimile diferite ale unor monede.

Pacienţii vor identifica obiectul cu fiecare mână, pe rând. În cazul în care nu-l pot identifica prin plasarea sa într-una din mâini, se va muta obiectul în mâna cealaltă, pentru a putea face o comparaţie. Se numeşte astereognozie a unei mâini anormale cazul în care pacientul nu identifică obiectul cu aceasta, dar o poate face cu cealaltă mână. Se va reţine faptul că aprecierea comparativă se va practica între cele două părţi ale corpului.

Acum să vedem cum se face localizarea anomaliilor senzitive. Neuropatiile periferice sunt de obicei graduale, distale şi au o distribuţie simetrică a deficitului. Deşi majoritatea neuropatiilor periferice produc afectare de tip pansenzorială, modificând toate tipurile de sensibilitate, se pot produce disfuncţii senzitive selective, în funcţie de grosimea fibrei nervoase aferente.

În cazul lezării fibrelor subţiri, semnul tipic este disestezia sub forma unei arsuri dureroase cu reducerea perceperii durerii la înţepare şi a sensibilităţii termice, dar cu menţinerea în limite fiziologice a senzaţiilor proprioceptive, a funcţiei motorii şi chiar a reflexelor tendinoase profunde. Simţul tactil este afectat variabil, dar atunci când este cruţat, rezultă aşa-zisa disociaţie senzorială.

Spre deosebire de neuropatiile fibrelor cu grosime mică, neuropatiile ce afectează fibrele groase se caracterizează prin modificarea sensibilităţii proprioceptive, dezechilibru, lipsa reflexelor tendinoase, disfuncţie motorie variabilă, dar se menţin majoritatea senzaţiilor cutanate şi disestezia este minimă sau absentă.

Paresteziile şi disesteziile au fie origine nervoasă periferică, fie medulară şi probabil se pot produce prin lezarea trunchiului cerebral, în fiecare din aceste situaţii ele reprezentând manifestările anormale ale unor descărcări ectopice uni sau multifocale de impulsuri. Paresteziile izolate pot să nu fie localizabile, dar atunci când se asociază cu alte semne de neuropatie sau mielopatie, se poate deduce originea leziunii.

Modelul deficitului senzorial disociat, în care sensibilitatea dureroasă la înţepare şi cea termică dispar, dar cea tactilă se menţine, reprezintă de obicei un semn de afectare a tracturilor spinotalamice la nivelul măduvei spinării, mai ales dacă deficitul este unilateral şi la un nivel superior al trunchiului.

Afectarea spinotalamică bilaterală se produce în cadrul leziunilor care afectează partea centrală medulară, de exemplu în expansiunea canalului ependimar din siringomielie. Disociaţia senzitivă se poate produce şi în neuropatiile periferice în care fibrele nervoase cutanate aferente cu grosime mică sunt predominant afectate. Neuropatiile în care poate apare disociaţia senzitivă sunt nevrita leproasă, neuropatiile senzitive ereditare şi anumite cazuri de polineuropatie amiloidă sau diabetică.

Tulburarea hemisenzitivă asociată cu amorţeli în jumătatea respectivă a corpului are de obicei origine talamică dar poate fi, de asemenea, parietală anterioară. Dacă debutul este brusc, leziunea este probabil secundară unui mic accident vascular cerebral (infarctizare lacunară), mai ales dacă este localizată la nivelul talamusului.

Uneori, în cadrul leziunilor talamusului posterolateral (VPL) sau a substanţei albe adiacente, se poate produce un sindrom talamic dureros, denumit şi sindromul Dejerine-Roussy. Acesta reprezintă o stare dureroasă severă persistentă, la nivelul unei întregi jumătăţi a corpului, descrisă uneori în termeni de genul "ca şi cum mi s-ar smulge carnea de pe membre" sau "ca o scufundare în acid a părţii afectate".

Distribuţia tip arlechin a afecţiunilor senzitive, în care sunt afectate o parte a feţei şi partea opusă a corpului, sunt localizate în bulbul lateral, unde o leziune mică poate afecta atât tractul trigeminal descendent homolateral, cât şi fasciculul spinotalamic ascendent (lemniscul lateral), care inervează braţul, jumătatea corpului şi membrul inferior contralaterale.

În leziunile lobului parietal, corticalei sau substanţei albe subiacente, simptomele predominante sunt neglijarea şi lipsa de atenţie faţă de jumătatea contralaterală a corpului şi tendinţa de a nu folosi mâna şi braţul contralaterale. Testele sensibilităţii primare pot fi normale sau minim modificate. Infarctul parietal anterior poate fi prezentat ca un sindrom pseudotalamic, cu pierderea hemilaterală a sensibilităţii primare.

Disesteziile, sau chiar o senzaţie de amorţeală, apar de asemenea, cu excepţia situaţiei speciale a atacurilor senzoriale focale. Acestea se datorează în general leziunilor de la nivelul sau de lângă girul postcentral. Simptomele atacurilor somatosenzitive focale sunt de obicei o combinaţie între amorţeli şi furnicături, dar frecvent sunt prezente şi senzaţii mai complexe, cum sunt cele de înroşire, de cald, perceperea unor mişcări în absenţa acestora sau senzaţii disestezice dezagreabile.

Durata atacurilor este variabilă, ele putând fi tranzitorii, pot dura doar câteva secunde sau pot persista câteva ore. Manifestările motorii focale se pot suprapune peste atacul senzorial (reflexe clonice), producându-se generalizarea crizei de pierderea conştienţei. Localizarea probabilă a simptomelor este unilaterală la nivelul buzelor, feţei, degetelor sau piciorului, ele putând difuza în manieră jacksoniană.

Uneori, simptomele se pot produce bilateral, simetric, de exemplu la ambele mâini, aceasta fiind consecinţa interesării ariei senzitive secundare (unilateral) localizată în aria rolandică, în imediata vecinătate a şanţului lui Sylvius.

Uite-aşa, am finalizat şi paresteziile. Voi continua, în posturile care urmează, cu stările confuzionale acute şi coma.

Nu uitaţi că vine week-end-ul şi că trebuie să vă odihniţi şi/ sau distraţi!!!

Dorin, Merticaru