Pierderea memoriei și demența (1)

Demenţa este o problemă serioasă şi frecventă, care afectează un număr foarte mare de persoane. 10% din persoanele de peste 70 de ani şi 20 - 40% din cele peste 85 de ani prezintă pierderi de memorie identificabile clinic.

Demenţa este un sindrom cu multe cauze. O definiţie simplă a demenţei este: o deteriorare a capacităţii cognitive care tulbură realizarea activităţilor zilnice, anterior îndeplinite cu succes. Memoria este cea mai comună şi mai importantă capacitate cognitivă pierdută.

Alte facultăţi mentale pot fi, de asemenea, afectate, cum ar fi atenţia, judecata, comprehensiunea, orientarea, capacitatea de învăţare, de a calcula sau de a rezolva probleme, dispoziţia şi comportamentul.

Sunt frecvente şi agitaţia sau retragerea în sine, halucinaţiile, delirul, insomnia sau pierderea inhibiţiei. Persoanele cu retard mental şi psihoză pot deveni demente dacă apare un declin în funcţiile intelectuale.

Multe din formele comune ale demenţei sunt progresive, dar unele sunt statice şi invariabile. Demenţa este o boală cronică, în timp ce delirul este o stare confuzională acută, asociată cu o modificare la nivelul conştienţei (ce variază de la letargie până la agitaţie).

Memoria este o funcție complexă a creierului care a fascinat filozofia și oamenii de știință timp de secole. Ea este privită astăzi ca un proces mental care utilizează câteva unităţi de depozitare de diferite capacităţi şi durate: 1. senzorială (vizuală/ iconică şi auditivă/ "în ecou") cu durată de până la 2 secunde, localizările cerebrale posibile fiind la nivelul cortexului vizual, respectiv auditiv, 2. imediată (primară/ de lucru) cu durată de până la 30 secunde, cu o capacitate de depozitare mai mare decât memoria senzorială, cu o capacitate limitată la aproximativ 5 - 10 itemi, având localizarea probabilă în cortexul perisylvian, lobul frontal, 3. recentă (secundară/ de referinţă) cu durată de minute/ săptămâni/ luni, cu o capacitate de depozitare mai mare decât memoria imediată, cu localizarea probabilă în hipocamp, tractul mamilotalamic, talamusul dorsomedial, 4. declarativă (explicită/ episodică), fără detalii prezentabile dar uşor asociabilă cu 5. semantică (implicită/ procedurală), cu localizare probabilă la nivelul amigdalei, cerebelului, cortexului de asociaţie, lobului frontal şi altele şi 6. de lungă durată (de referinţă) cu durată de luni, ani, cu localizare probabilă la nivelul cortexului de asociaţie şi elementelor de reţea ale acestuia.

Memoria imediată este extrem de vulnerabilă la distragere, necesitând atenţie şi vigilenţă pentru a reţine. Este frecvent testată la patul bolnavului cerându-i să rememoreze câteva cifre, în ordine crescândă apoi descrescândă. Memoria recentă sau secundară a fost denumită "de scurtă durată", cât şi "de lungă durată".

Prin intrarea unei unităţi de memorie, informaţia suferă un proces de consolidare de durată variabilă. Memoria secundară este testată de obicei în clinică cerând pacientului să rememoreze trei cuvinte după trecerea a 3 - 5 minute.

Memoria la distanţă (declarativă şi semantică), sau de lungă durată, stochează informaţii pe o perioadă de săptămâni până la sfârşitul vieţii şi conţine cea mai mare parte a cunoştinţelor şi experienţelor personale. Unele informaţii par a fi stocate corect pentru un timp nedefinit, în timp ce altele se estompează sau sunt distorsionate.

Funcţiile memoriei sunt: înregistrarea (codificarea sau achiziţia), reţinerea (stocarea sau consolidarea), stabilirea şi recuperare (decodificarea sau rememorarea). Înregistrarea şi rememorarea sunt procese conştiente. Experienţele pe animale au demonstrat că memoria de lungă durată necesită sinteza unor proteine noi, iar procesul de stabilizare implică, probabil, modificări fizice în sinapsele neuronale.

Câteva clasificări suplimentare ale memoriei sunt folosite uneori în psihologie, în special ca referire la conţinutul sau utilitatea informaţiilor memorate. Memoria de relaţie se referă la un sistem de arhivare care conţine informaţii recente şi mai vechi, obţinute din experienţele anterioare. Memoria de lucru se referă la un proces activ care este reînnoit continuu prin experienţa curentă. Memoria episodică conţine informaţii despre evenimente ce au avut loc în momente şi locuri specifice. Memoria semantică conţine fapte, asociaţii, principii şi date invariabile (de exemplu, capitalele statelor şi numărul zilelor într-o săptămână). Memoria declarativă (explicită) se referă la date în legătură cu lumea şi cu evenimentele personale din trecut, care trebuie recuperate conştient pentru a putea fi evocate. Memoria procedurală (implicită), în schimb, este implicată în învăţarea şi reţinerea unei deprinderi sau proceduri, cum este mersul pe bicicletă, îmbrăcatul sau şofatul. Deprinderile stocate în memoria procedurală devin automatisme şi nu necesită recuperare conştientă.

În final, termenul de "funcţie executivă" se referă la activităţile mentale implicate în comportamentele de planificare, iniţiere şi adaptare. Este considerată funcţia centrală organizatorică a creierului care determină activitatea sistematică, efectuată cu un scop. Funcţiile executive sunt active în situaţii neobişnuite în care comportamentul automat sau reflex nu este adecvat. Se presupune că substraturile anatomice şi fiziologice ale funcţiei executive se află în lobii frontali. Deficitele funcţiei executive apar frecvent la pacienţii cu demenţă.

Acum putem trece la anatomia funcţională şi patogeneză. Demenţa apare prin tulburarea circuitelor neuronale cerebrale şi este rezultatul combinaţiei între numărul total de neuroni afectaţi şi localizarea specifică a acestora.

Baza anatomică a memoriei a fost clarificată iniţial prin studierea sindromului Korsakoff al deficienţei de tiamină/ alcool şi a consecinţelor intervenţiilor chirurgicale asupra lobului temporal, realizate pentru tratarea epilepsiei.

Leziunile din sindromul Korsakoff, situate în corpii mamilari, nucleii talamici dorsomediali şi hipotalamus, au demonstrat importanţa acestor zone în învăţare, evocare şi recunoaştere. Intervenţiile chirurgicale unilaterale asupra lobului temporal, în epilepsie, produc o amnezie uşoară până la moderată atât pentru informaţiile verbale, cât şi pentru cele nonverbale. Excizia bilaterală a lobului temporal medial, ce cuprinde formaţiunea hipocampică, girusul parahipocampic şi o parte a amigdalei, produce o tulburare anterogradă severă a învăţării, adică o incapacitate de a stoca informaţii noi, însoțită frecvent de o conservare a capacităţii de a le rememora pe cele vechi.

Componentele sistemului de memorare al lobului temporal medial sunt hipocampul şi cortexul învecinat, inclusiv regiunile entoriale, peririnale şi parahipocampice. Acest sistem include un circuit neuronal circular din cortexul entorinal în girusul dentat (neuronii CA3 şi CA1 ai hipocampusului spre subiculum şi înapoi în cortexul entorinal), circuit sever alterat în boala Alzheimer (BA).

Acest sistem este rapid, cu o capacitate limitată şi realizează o funcţie esenţială în momentul învăţării şi organizării memoriei declarative. Rolul său continuă după învăţare, pe o lungă perioadă de reorganizare şi consolidare prin care memoria stocată în neocortex devine în cele din urmă independentă de sistemul de memorie al lobului temporal medial.

Acest proces, prin care sarcina stocării memoriei de lungă durată (permanentă) este preluată gradat de neocortex, lasă întotdeauna sistemul lobului temporal medial disponibil pentru achiziţionarea de noi informaţii. Studiile imagistice ale creierului funcţional, realizate recent, au arătat că memorarea şi învăţarea implică multe din regiunile cortexului care procesează informaţia senzorială şi controlează stimulii motori.

Formele învăţării perceptuale şi motorii care pot apărea fără rememorări conştiente sunt mediate în parte prin contracţia şi expansiunea reprezentărilor în cortexul motor şi senzorial. De exemplu, un studiu a demonstrat că reprezentarea corticală a degetelor mâinii stângi ale unor interpreţi de instrumente cu corzi este mai mare decât în grupul de control, ceea ce sugerează că reprezentările diferitelor părţi ale corpului în cortexul somatosenzorial primar uman depind de utilizarea acestora şi de modificările ce ai loc pentru a corespunde nevoilor curente ale experienţei individului.

Există regiuni corticale discrete în care informaţia legată de obiect (cum sunt cuvintele ce desemnează culorile, animalele, uneltele sau acţiunea) este organizată ca un sistem distributiv în care însuşirile unui obiect sunt situate în apropierea regiunilor corticale ce mediază percepţia acelor însuşiri. Astfel, zonele corticale active în timpul identificării obiectului sunt dependente, în parte, de proprietăţile intrinseci ale obiectului. memoria procedurală (implicită) pare să implice centrii din afara hipocampului, cum sunt amigdala, cerebelul şi cortexul senzorial.

Din punct de vedere biochimic, sistemul colinergic joacă un rol important în memorare. Agenţii anticolinergici, precum atropina sau scopolamina, interferă cu funcţiile memoriei. Este cunoscut faptul că acetilcolin-transferaza (enzima ce catalizează formarea acetilcolinei) şi receptorii colinergici nicotinici sunt deficitari în contextul pacienţilor cu BA.

Creierul pacienţilor cu BA arată o pierdere neuronală severă în nucleul bazal al lui Meynert, o sursă majoră de stimuli colinergici către cortex. Aceste date stau la baza utilizării tacrinei (un inhibitor al colinesterazei) în tratamentul BA, modestul beneficiu adus fiind probabil realizat de creşterea nivelului ed acetilcolină disponibilă. Comportamentul şi dispoziţia sunt modulate prin căi noradenergice, serotoninergice şi dopaminergice şi s-a descoperit că nivelul de norepinefrină este scăzut în locus coeruleus din trunchiul cerebral al pacienţilor cu BA. Se postulează că, de asemenea, neutrofinele joacă un rol în memorare, în parte prin conservarea neuronilor colinergici.

Cele mai multe boli care determină demenţă nu au regiuni foarte limitate ale anatomopatologiei. Boli ca BA par a fi reflectarea unei deteriorări neuronale relativ difuze în cortexul cerebral, în timp ce demenţa după infarcte multiple asociate cu accidente vasculare cerebrale recurente produce mai multe leziuni focalizate, răspândite haotic în cortexul cerebral. Lezarea difuză a substanţei albe poate întrerupe conexiunile intracerebrale şi determină sindroame de demenţă, cum sunt cele asociate cu leucodistrofia, scleroza multiplă şi boala Binswanger.

De asemenea, structurile subcorticale, ca nucleul caudat, putamenul, talamusul şi substanţa neagră modulează funcţiile cognitive şi comportamentul prin mecanisme care nu sunt încă cunoscute. Unii cercetători fac distincţie între tipurile de demenţă corticală şi subcorticală. Demenţa corticală, cum este BA sau boala Pick, se prezintă în principal ca pierdere de memorie şi este frecvent asociată cu afazie sau tulburări de limbaj.

Pacienţii cu demenţă subcorticală, cum este boala Huntington (BH), au mai puţin probabil probleme de memorie şi de limbaj şi mai probabil dificultăţi legate de atenţie, judecată şi comportament. Atât caracteristicile anatomice cât şi cele clinice ale demenţelor corticale şi subcorticale se suprapun în mare măsură, aceste două tipuri fiind dificil de diferenţiat.

Mulţumesc, şi mâine este o zi...

Toate cele bune şi sănătate în toate!

Dorin, Merticaru