Pierderea memoriei și demența (4)

Hai să finalizăm cu "problemele de memorie"!

Tulburarea stării de conştienţă prin utilizarea cronică a drogurilor sau medicamentelor, deseori prescrise chiar de medici, este o cauză importantă a demenţei. Sedativele, tranchilizantele şi analgezicele folosite în tratarea insomniei, durerilor, anxietăţii sau agitaţiei pot determina confuzie, pierderea memoriei şi letargie, în special la vârstnici. Întreruperea respectivei medicaţii îmbunătăţeşte, de obicei, starea mentală.

Şi, uite-aşa, am ajuns la abordarea pacientului amnezic sau dement. Abordarea pacientului cu demenţă trebuie să ţină seama întotdeauna de două probleme majore: care este cel mai corect diagnostic şi dacă boala poate fi tratată.

Anamneza trebuie să se concentreze asupra debutului, duratei şi ritmului de pierdere a memoriei. Confuzia acută sau subacută poate reprezenta un delir şi sugerează intoxicaţia, infecţia sau tulburări ale metabolismului. O persoană vârstnică cu pierdere de memorie ce evoluează lent, timp de câţiva ani, este probabil să aibă BA. Simptomele iniţiale sunt adesea dificultăţi de manevrare a banilor, în şofat, de a face cumpărături, de a urma instrucţiuni sau de a găsi un drum în oraş.

Frecvent apare şi modificarea personalităţii. Un accident vascular cerebral în antecedente, cu o evoluţie treptată, neregulată, sugerează demenţă multiinfarct. Accidentul vascular cerebral este frecvent asociat cu un istoric de hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială, boală vasculară periferică şi diabet. Progresiunea rapidă cu rigiditate şi mioclonii sugerează BJC. Convulsiile pot indica accident vascular cerebral sau neoplasm.

Tulburările de mers pot sugera BP sau hidrocefalie cu presiune normală, în special a doua boală când se asociază şi incontinenţa vezicală. Existenţa partenerilor sexuali multipli şi consumul de droguri intravenos indică infecţia SNC, mai ales cea cu HIV. Traumatismele cerebrale repetate în antecedente sugerează hematom subdural cronic, dementia pugilistica sau hidrocefalie cu presiune normală. Alcoolismul indică malnutriţie şi deficitul de tiamină.

O intervenţie chirurgicală pe stomac în antecedente, care a determinat pierderi de factor intrinsec, sugerează deficitul de vitamină B12. Unele ocupaţii, precum lucrul într-o fabrică chimică sau de baterii, pot sugera intoxicaţii cu metale grele. Verificarea atentă a medicamentelor folosite, în special sedative şi tranchilizante, poate ridica problema unei intoxicaţii medicamentoase cronice. Existenţa unui caz de demenţă în familie sugerează BH sau BA familială. Decesul recent al unei persoane apropiate, insomnia sau scăderea apetitului sugerează depresie.

În ceea ce priveşte examenul fizic, examinarea atentă este esenţială pentru a confirma demenţa, a căuta alte semne de afectare a sistemului nervos şi pentru găsirea indiciilor care sugerează altă boală sistemică. Funcţiile cognitive trebuie evaluate ca orientare, memorie recentă şi de lungă durată, precum şi cele de calcul.

Multe din testele comune, simple, pentru funcţiile cognitive (precum seriile de 7, numărătoarea în sens crescător şi descrescător) sunt foarte utile atunci când sunt realizate corect de către pacient (acest lucru face diagnosticul de demenţă puţin probabil). Greşelile la aceste teste simple sunt mult mai dificil de interpretat şi au o mai mică importanţă diagnostică. Desenarea ceasului şi testul de urmărire sunt frecvent utilizate pentru evaluarea memoriei imediate şi abilităţilor vizual-spaţiale.

Mini examenul statusului mental (MESM) este un test cognitiv cu 30 de puncte, uşor de realizat. Este folosit pentru diagnosticarea rapidă a demenţei, furnizând date estimative asupra severităţii şi progresiunii bolii. MESM este influenţat de gradul de cultură şi educaţie şi este mai puţin util în primele şi ultimele faze ale demenţei.

Limbajul trebuie evaluat prin testarea capacităţii de a citi, scrie, înţelege şi numi obiecte. Tremorul de repaus, rigiditatea în roată dinţată, bradikinezia şi mersul nesigur indică un sindrom parkinsonian. Apraxia sau ataxia mersului (incapacitatea de a iniţia şi a coordona paşii într-un mod secvenţial) sugerează hidrocefalia cu presiune normală.

Confuzia, pareza nervului cranian VI şi ataxia sugerează deficitul de tiamină. Mişcările mioclonice apar în BJC, dar şi în BA. Hemipareza şi alte deficite neurologice focale pot apărea în demenţa multiinfarct sau în tumorile cerebrale. Reflexele tendinoase hiperactive bilateral, reflexul Babinski prezent şi pierderea sensibilităţii vibratorii şi proprioceptive sugerează o mielopatie, care poate apărea în deficitul de vitamină B12.

Pierderea sensibilităţii în mănuşă-ciorap şi diminuarea reflexelor tendinoase sugerează o neuropatie periferică, care poate apărea în diabet, deficitul de vitamine sau intoxicaţia cu metale grele. Pielea uscată şi rece, căderea părului şi bradicardie sugerează hipotiroidie. Confuzia asociată cu mişcări stereotipe repetitive poate indica o stare epileptică în desfăşurare. Tulburările auzului sau pierderea vederii pot determina confuzie şi dezorientare, greşit interpretate ca demenţă. Aceste deficite senzoriale sunt frecvente la vârstnici.

Folosirea testelor de laborator multiple în evaluarea demenţei este controversată. Medicul nu vrea să treacă pe lângă o cauză curabilă, totuşi nici una din cauzele curabile nu apare frecvent. Astfel, un examen complet trebuie să cuprindă teste diferite, multiple fiecare din acestea, individual, având o eficienţă redusă.

De aceea, raportul cost/ beneficiu este dificil de estimat şi multe din algoritmurile de evaluare paraclinică a demenţei descurajează testările multiple. Totuşi, un test chiar cu numai 1 - 2 procente de rezultate pozitive merită efectuat dacă alternativa este nedescoperirea unei cauze curabile a demenţei.

Studiile neuroimagistice (TC şi RMN) sunt în mod special controversate datorită costurilor lor. Totuşi, ele au în mod clar o mare valoare în identificarea neoplasmelor primare şi secundare, în localizarea zonelor de infarct şi în sugerarea hidrocefaliei cu presiune normală sau a unei afectări difuze a substanţei albe.

De asemenea, aceste teste sprijină diagnosticul de BA, în special dacă există atrofie hipocampică asociată atrofiei corticale difuze. Pe de altă parte, corelaţia între funcţiile cognitive şi gradul de atrofie şi modificare a substanţei albe, determinate imagistic, este modestă. Un diagnostic de BA se pune în primul rând pe eliminarea altor cauze de demenţă.

Testele de laborator (testarea apolipoproteinei E pentru BA, nivelurile serice de vitamină B12 şi hormon stimulator al tiroidei, hemoleucograma completă, electroliţii plasmatici şi VDRL) pot detecta boli tratabile. Puncţia lombară nu trebuie efectuată de rutină în evaluarea demenţei, dar este indicată atunci când se suspicionează infecţia SNC, de exemplu la pacienţii cu delir, febră şi sensibilitate nucală. Nivelurile de proteină din LCR sunt crescute, iar cele de amiloid Abeta sunt scăzute la unii pacienţi cu BA.

Totuşi, utilitatea acestor teste nu este clară. Testarea psihometrică formală nu este necesară la fiecare pacient cu demenţă, dar poate fi folosită pentru determinarea severităţii bolii, sugerarea cauzelor psihogene şi pentru a furniza o metodă semicantitativă de urmărire a demenţei. EEG este rareori de ajutor, cu excepţia BJC (episoade repetate de unde ascuţite cu voltaj înalt, difuze) sau a unei stări epileptice fundamentale nonconvulsivante (descărcări epileptiforme). Biopsia cerebrală (inclusiv meningele) nu este indicată frecvent cu excepţia diagnosticării vasculitelor, neoplasmelor potenţial curabile, infecţiilor neobişnuite (precum sarcoidul) sau la persoanele tinere al căror diagnostic este neclar. Angiografia se efectuează numai atunci când sunt bănuite infarctele multiple sau vasculita cerebrală drept cauză a demenţei.

Din punct de vedere al tratamentului, cele două scopuri majore ale terapiei sunt, în primul rând, de a trata orice cauză curabilă a demenţei şi, în al doilea rând, de a asigura confort şi susţinere pacientului şi celor care îl au în grijă.

Tratamentul cauzelor de bază presupune administrarea de hormoni tiroidieni în hipotiroidie, de vitamine în deficitul de vitamină B12 şi tiamină, antibiotice în infecţiile oportuniste, realizarea unui şunt ventricular în hidrocefalia cu presiune normală şi o intervenţie adecvată chirurgicală, iradiere şi/ sau chimioterapie în neoplasmele SNC. Este deseori utilă întreruperea tratamentului medicamentos şi a aportului de droguri sedative sau medicamente care tulbură funcţiile cognitive.

Dacă pacientul este mai degrabă depresiv decât dement (pseudodemenţa), depresia trebuie tratată corect. Pacienţii cu boli degenerative, precum BA sau BH, pot fi şi ei depresivi, această stare putând răspunde la tratamentul antidepresiv. Antidepresivele trebuie folosite cu atenţie la pacienţii cu demenţă, deoarece pot induce delirul. Se recomandă antidepresive cu efecte secundare cognitive slabe, cum sunt inhibitorii selectivi ai reabsorbţiei serotoninei şi antidepresivele triciclice cu acţiune anticolinergică scăzută, ca desipramina şi nortriptilina.

Anticonvulsivantele sunt utilizate pentru controlul convulsiilor. Agitaţia, halucinaţiile, delirul şi confuzia sunt dificil de tratat. Aceste probleme comportamentale reprezintă cauze majore ale instituirii îngrijirii specializate la domiciliu sau ale instituţionalizării pacienţilor. Medicamente de tipul fenotiazidelor, haloperidolului şi benzodiazepinelor pot ameliora tulburările de comportament, dar au efecte greu de controlat precum sedarea, rigiditatea şi diskinezia.

Medicamentele care pot calma agitaţia şi insomnia fără să înrăutăţească demenţa sunt haloperidolul în doze mici, trazodona, buspirona şi propanololul. Când pacienţii nu răspund la acest tratament, de obicei este o greşeală să fie crescute dozele sau să fie folosite anticolinergicele sau sedativele (precum barbiturice sau benzodiazepine).

Terapia comportamentală nemedicamentoasă ocupă un loc important în tratamentul demenţei. Scopul principal este de a face viaţa pacientului dement confortabilă, necomplicată şi sigură. Elaborarea unor liste, planificări, calendare şi inscripţionări poate fi utilă.

De asemenea, este utilă stabilirea rutinelor familiare şi a unor sarcini pe termen scurt, plimbările scurte şi exerciţiile fizice simple. Pentru mulţi pacienţi cu demenţă, memoria pentru evenimente este mult mai slabă decât cea pentru activităţi de rutină, ei putând totuşi participa la activităţi fizice rememorate, precum plimbarea, bowling-ul, dansul şi golful.

Pacienţii demenţi obiectează de obicei când pierd controlul asupra sarcinilor familiare, precum şofatul, gătitul sau administrarea banilor. Încercările de a-i ajuta sau de a le prelua pot fi urmate de plângeri, depresie sau furie. Reacţia ostilă din partea celui care îi îngrijeşte este inutilă şi uneori dăunătoare.

Explicaţiile, reasigurarea, distragerea atenţiei şi dialogul calm sunt cele mai folositoare în această situaţie. În cele din urmă, răspunderile financiare şi şofatul trebuie preluate de alţii şi pacientul se va adapta. Siguranţa este o problemă importantă care implică nu numai şofatul, dar şi activităţile zilnice din bucătărie, baie sau dormitor. Aceste zone trebuie supravegheate, monitorizate şi făcute cât mai sigure posibil.

Mutarea într-un cămin de bătrâni sau centru de asistenţă şi îngrijirea specializată la domiciliu pot creşte iniţial confuzia şi agitaţia. Calmarea repetată, reorientarea şi introducerea atentă a personalului nou vor ajuta la uşurarea procesului. Realizarea activităţilor despre care se ştie că sunt plăcute pacientului ar aduce un beneficiu considerabil.

De asemenea, trebuie acordată atenţie depresiei şi frustrării manifestate de membrii familiei şi de cei care îngrijesc bolnavul. La aceste persoane apar frecvent sentimentele de vinovăţie şi stresul emoţional.

Membrii familiei sunt deseori depăşiţi de situaţie şi neajutoraţi, manifestându-şi frustrarea asupra pacientului, între ei sau asupra celor care oferă serviciile medicale. Persoanele care îngrijesc pacienţii demenţi trebuie încurajate să folosească facilităţile de îngrijire pe perioada zilei, oferindu-şi pauze. Educarea şi asistenţa de consiliere în legătură cu demenţa sunt importante. De mare ajutor sunt şi grupurile de suport.

Gata! Vom trece la tulburările de somn...

O sâmbătă rodnică, liniştitoare şi pregătitoare pentru "Floriile" de mâine!

Dorin, Merticaru