Tulburări de somn și de ritm circadian (1)

Tulburările de somn sunt printre cele mai dese acuze ale celor care se prezintă la medic, o treime din adulţi prezentând tulburări de somn ocazionale sau persistente. Absenţa somnului sau tulburările ritmului circadian pot duce la modificări serioase ale activităţii diurne. Ele constituie semnul unor tulburări care pot fi determinate de afecţiuni medicale sau psihiatrice asociate.

Cu puţin timp în urmă (chiar dacă această practică se menţine în cele mai multe din cazuri), multe dintre aceste tulburări erau tratate cu medicaţie hipnotică, fără o evaluare ulterioară de diagnostic. Dar, în timp, în lumea medicală, a fost identificată o clasă distinctă de tulburări de somn şi de trezire, iar tulburările de somn fac deja obiectul unei discipline clinice.

Ciclul somn-veghe este sub controlul a două sisteme neurobiologice principale: unul care generează activ somnul şi procesele legate de somn şi altul care măsoară somnul în decurs de 25 ore. Tulburările de semn sau de ritm circadian pot fi generate de anomaliile intrinseci ale acestor două sisteme sau de anomaliile extrinseci acestora (mediul ambiant, medicaţie şi boală).

Ar fi bine să abordăm (pentru început) fiziologia somnului şi a stării de veghe. Majoritatea adulţilor dorm 7 - 8 ore pe noapte, cu toate că măsurarea, durata şi structura internă a somnului variază în cazul pacienţilor aparent sănătoşi şi în funcţie de vârstă. La extreme, copiii şi bătrânii au adesea un somn întrerupt. Adulţii de vârstă intermediară au tendinţa de a avea un episod de somn profund peste zi, cu toate că în unele medii somnul poate fi divizat într-un somn redus după-amiaza şi un somn scurt de noapte.

Deşi durata somnului variază foarte mult, studiile sugerează faptul că adulţii care dorm mai puţin de 4 ore sau mai  mult de 9 ore pe noapte au o rată de mortalitate crescută comparativ cu cei care dorm 7 - 8 ore.

Stadiile şi fazele somnului uman sunt definite pe baza tiparelor caracteristice ale encefalogramei (EEG), electrooculogramei (EOG - care măsoară activitatea de mişcare a globilor oculari) şi electromiograma de suprafaţă (RMG). Înregistrarea continuă a acestei multitudini de parametri fiziologici pentru a defini somnul şi starea de veghe este denumită polisomnografie.

Cu ajutorul acesteia s-au definit două stări ale somnului: 1. cu mişcări oculare rapide (REM) şi 2. cu mişcări oculare lente (NREM). Somnul NREM este la rândul său divizat în 4 stadii caracterizate prin creşterea pragului de trezire şi încetinirea activităţii EEG. Somnul REM este caracterizat printr-o amplitudine joasă, cu EEG de frecvenţă mixtă similar stadiului 1 din somnul NREM. EOG prezintă treceri bruşte ale somnului REM similare celor observate în timpul stării de veghe cu ochii deschişi. Activitatea EMG este absentă reflectând atonia musculară completă mediată de trunchiul cerebral care este caracteristică acestei stări.

Să vedem acum cum este organizat somnul uman. Somnul nocturn normal la adulţi presupune o organizare consistentă noapte de noapte. După debutul somnului, el de obicei progresează prin stadiile NREM 1 la 4 în decurs de 45 - 60 minute.

Somnul cu unde lente predomină în prima treime a nopţii şi include 15 - 25% din somnul total nocturn la adulţii tineri. Procentajul somnului cu unde lente este influenţat de mai mulţi factori, cel mai important fiind vârsta. Privarea anterioară de somn creşte atât rapiditatea debutului somnului, cât şi intensitatea şi cantitatea somnului cu unde lente.

Primul episod de somn REM apare de obicei în a doua oră după începerea somnului. Debutul mai rapid al somnului REM la un adult tânăr poate (îndeosebi la mai puţin de 30 minute) sugera o patologie cum ar fi depresie endogenă, narcolepsie, tulburări de ritm circadian sau renunţarea la droguri. REM şi NREM alternează în timpul nopţii cu un ciclu mediu de 90 - 110 minute (ciclul ultradian). În ansamblu, somnul REM reprezintă 20 - 25 % din somnul total, iar stadiile 1 şi 2 din somnul NREM, 50 - 60% (cu un procent mai mare la subiecţii în vârstă).

Vârsta are un mare impact asupra organizării stării de somn. Somnul cu unde lente este mai pronunţat în copilărie, scăzând brusc la pubertate şi de-a lungul decadelor 2 şi 3 din viaţă. După vârsta de 30 de ani există un declin progresiv, aproape linear, al cantităţii somnului cu unde lente, iar amplitudinea activităţii delta pe EEG, alcătuită din somnul cu unde lente, este redusă.

La persoane, de altfel sănătoase, în vârstă, somnul cu unde lente poate fi complet absent, în special la bărbaţi. Pentru somnul REM există un profil de vârstă diferit. La copii, somnul REM poate constitui 50% din timpul total de somn şi procentajul este invers proporţional cu vârsta dezvoltării. Cantitatea de somn REM scade brusc în timpul primului an postnatal pe măsură ce se dezvoltă un ciclu REM - NREM matur. În restul vieţii, până la vârstele înaintate, somnul REM ocupă un procent mai constant din timpul total de somn decât cel al somnului cu unde lente.

Corelaţiile comportamentale ale stadiilor şi fazelor de somn ne pot ajuta să înţelegem mai multe. Stadiile polisomnografice ale somnului se corelează cu schimbările de comportament în timpul stadiilor şi fazelor specifice. Trezirile din somnul REM sunt asociate cu evocarea visurilor vivace la mai mult de 80% din timp.

Credibilitatea evocării visului creşte odată cu fazele de REM târziu în decursul nopţii. Imaginile pot fi redate şi după întreruperea somnului NREM, deşi acestea în mod tipic sunt lipsite de detaliile şi de vivacitatea viselor din somnul REM. Incidenţa redării viselor în somnul NREM poate fi crescută prin privarea selectivă a somnului REM, sugerând că somnul REM şi visul în sine nu sunt legate inevitabil.

Debutul somnului este asociat cu scăderi marcate ale percepţiei, atât a stimulilor auditivi, cât şi a celor vizuali şi cu pierderi de conştienţă. În timpul stadiului 1 de somn, subiecţii pot răspunde la semnale auditive sau vizuale slabe, fără "trezire".

Mai mult, stocarea în memorie este inhibată la debutul stadiului 1 NREM şi subiecţii treziţi în acest stadiu neagă, de obicei, faptul că au adormit. În acelaşi timp este posibil a continua efectuarea unor sarcini motorii de rutină sau familiare, cum  ar fi condusul unui automobil, în cursul stadiului intermediar dintre starea de veghe şi somn (stadiul 1 de somn) care deseori interferă comportamentul stării de veghe la indivizii somnolenţi.

În timpul unor astfel de deranjamente, durând tipic câteva secunde, dar recunoscând ocazional şi persistenţa pe durate mai lungi, percepţia vizuală şi auditivă sunt atenuate şi timpul de reacţie este prelungit. Ulterior, individul somnolent poate prezenta amnezia acestui eveniment. Deficitele dramatice de percepţie şi cognitive asociate cu deranjamente frecvente, scurte ale stadiului 1 de somn în starea comportamentală de veghe sunt un component major al afectării performanţei psihomotorii observată la cei somnolenţi.

Iată şi câteva corelaţii fiziologice ale stadiilor şi fazelor de somn. Toate sistemele fiziologice importante sunt influenţate de somn. În unele cazuri, schimbările comportamentale concomitente, cum ar fi poziţia de clinostatism sau inactivitatea, sunt cauze proxime ale funcţiei fiziologice modificate, dar în majoritatea cazurilor este responsabil somnul în sine.

Modificările activităţii cardiovasculare în timpul somnului includ o scădere a presiunii sangvine şi a ritmului cardiac în timpul somnului NREM şi în mod deosebit în somnul cu unde lente. În timpul somnului REM, activitatea fazică (mişcări bruşte ale ochilor) este asociată cu variaţii atât ale presiunii sângelui, cât şi ale ritmului cardiac, mediate în principal de nervul vag. Pot avea loc, selectiv, aritmii cardiace în timpul somnului REM.

De asemenea, intervin modificări şi în funcţiile respiratorie. În comparaţie cu starea de veghe relaxată, frecvenţa respiratorie devine mai constantă în timpul somnului NREM (în special cel cu unde lente) şi a somnului REM tonic şi devine foarte neregulată în timpul somnului REM fazic. Ventilaţia pe minut scade în timpul somnului NREM disproporţionat faţă de scăderea ratei metabolice la debutul somnului, având ca rezultat creşterea presiunii sanguine a bioxidului de carbon.

Multipli factori contribuie la aceste modificări respiratorii induse de somn: 1. scăderea diametrului şi creşterea consecutivă a rezistenţei căilor respiratorii superioare, probabil rezultatul relaxării asociată somnului, a unui subset de muşchi tonic activi ai căilor aeriene superioare cărora le lipseşte un tip clar de activare respiratorie 2. modificarea responsivităţii aparatului respirator la stimuli chimici şi anume la presiunile sanguine ale oxigenului şi bioxidului de carbon, 3. pierderea răspunsurilor respiratorii la stimulii de trezire şi 4. scăderea ratei metabolice. În plus, reflexul de tuse este atenuat sau absent în timpul somnului. Aceste modificări ale funcţiei respiratorii pot fi relevante pentru patogeneza apneei obstructive din timpul somnului şi pentru sindromul de moarte subită infantilă.

Funcţiile endocrine se modifică şi ele în timpul somnului, cele mai importante schimbări fiind evidente în parametrii neuroendocrini. Somnul cu unde lente este asociat cu secreţia hormonului de creştere, în timp ce somnul, în general, este asociat cu o secreţie sporită de prolactină.

Somnul are un efect complex asupra secreţiei hormonului luteinizant (LH), în perioada de pubertate somnul fiind asociat cu o secreţie mărită de LH, în timp ce somnul femeii mature inhibă secreţia de LH în faza foliculinică incipientă a ciclului menstrual.

Debutul somnului (şi probabil al somnului cu unde lente) este asociat cu inhibiţia hormonului care stimulează tiroida (TSH) şi a axei hormon adenocorticotropic (ACTH) - cortizol, un efect care se suprapune ritmului circadian în cele două sisteme. Hormonul pineal, melatonina, este secretat predominant noaptea, atât la speciile active ziua cât şi la cele active noaptea, reflectând modularea directă a activităţii pineale de către pacemaker-ul circadian de la nivelul hipotalamusului anterior.

Secreţia de melatonină nu este dependentă de apariţia somnului, persistând şi la persoanele care stau treze noaptea. În plus, unele date recente sugerează că melatonina exogenă poate accentua somnolenţa şi poate potenţa somnul, în special când este administrată în timpul orelor de zi când nivelul de melatonină endogenă este scăzut. Totuşi, sunt necesare studii viitoare pentru a verifica şi cuantifica proprietăţile recunoscute ale melatoninei de promovare a somnului.

Atât pentru azi... Doar este sărbătoare...

La mulţi ani tuturor Florilor din viaţa noastră! Duminică plină de înţelegere, dragoste şi recunoştinţă! Nu uitaţi de marea sărbătoare a intrării Domnului Iisus în Ierusalim! Nu uitaţi că începe săptămâna patimilor! Să fiţi iubiţi de soartă şi de toţi cei din viaţa voastră!

Dorin, Merticaru